Un estudio observacional de centro único de las características clínicas y el resultado a corto plazo de 20 pacientes con trasplante de riñón ingresados por neumonía por SARS-CoV2
Mar 12, 2022
Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Resumen
El resultado de la infección por SARS-CoV2 en pacientes que recibieron un aloinjerto de riñón y están siendo tratados con inmunosupresión no está claro. Describimos 20 receptores de trasplante de riñón (mediana de edad 59 años [rango intercuartílico 51-64 años, la mediana de edad de trasplante 13 años [9-20años], eGFR basal 36,5 [23-47,5]) con neumonía inducida por SARS-CoV2. Al ingreso, a todos se les retiró la inmunosupresión y comenzaron con metilprednisolona 16 mg/día, todos menos uno comenzaron con terapia antiviral e hidroxicloroquina con dosis ajustadas para la función renal. Al inicio, todos los pacientes presentaban fiebre, pero solo uno se quejaba de dificultad para respirar. La mitad de los pacientes mostró evidencia radiográfica de tórax de infiltrados bilaterales, mientras que la otra mitad mostró cambios unilaterales o ausencia de infiltrados. Durante una mediana de seguimiento de siete días, el 87 por ciento experimentó una progresión radiológica y, entre ellos, el 73 por ciento requirió una intensificación de la oxigenoterapia. Seis pacientes desarrollaron lesión renal aguda y uno requirió hemodiálisis. Seis de 12 pacientes fueron tratados con tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor IL-6. En general, cinco receptores de trasplante de riñón murieron después de un período medio de 15 días [15-19] desde el inicio de los síntomas. Estos hallazgos preliminares describen un rápido deterioro clínico asociado con el deterioro de la radiografía de tórax y el aumento del requerimiento de oxígeno en los receptores de trasplante renal con neumonía por SARS-Cov2. Por lo tanto, en esta cohorte limitada de pacientes con trasplante renal a largo plazo, la neumonía inducida por SARS-CoV-2 se caracteriza por un alto riesgo de progresión y una mortalidad significativa.
Extracto antibacteriano de Cistanche
La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2) plantea desafíos a todos los sistemas de salud del mundo. El abordaje terapéutico ideal sigue siendo objeto de debate y los datos sobre subgrupos de pacientes de alto riesgo aún son escasos1. Hemos desarrollado un protocolo de tratamiento interno para el manejo de pacientes con neumonía por SARS-CoV2 que han sido sometidos a trasplante renal2. Desde los primeros días de marzo de 2020, reorganizamos nuestra sala para admitir pacientes con neumonía por SARS-CoV2 que se habían sometido a un trasplante de riñón; sentimos que esta reorganización era necesaria porque nuestro centro actúa como referencia para una población de 1200 pacientes que han tenido un trasplante de riñón. Debido a la aparición de la enfermedad por coronavirus, epidemia de 2019, la cirugía de trasplante agudo se suspendió en nuestro centro a partir del 20 de febrero de 2020. El primer ingreso de un paciente con neumonía por SARS-CoV2 que había sido trasplantado se produjo el 27 de febrero de 2020, el segundo6 días después, y posteriormente, hasta el 24 de marzo de 2020 (fecha en la que se realizó este análisis y se censuró el seguimiento de los pacientes), se admitió una tasa media de 1,2 pacientes al día que habían sido sometidos a trasplante renal. Describimos aquí la evolución clínica y evolución renal de los primeros 20 pacientes sometidos a trasplante renal ingresados y seguidos en nuestra unidad con neumonía secundaria a infección por SARS-CoV2.
Resultados
En este informe, describimos el progreso de todos los pacientes con neumonía por SARS-CoV2 que se habían sometido a un trasplante de riñón admitidos hasta el 24 de marzo de 2020. Estos pacientes tuvieron una mediana de estancia hospitalaria de 7 días (rango intercuartílico [RIC],{{5} }), y las principales características clínicas basales se muestran en las tablas 1 y 2. En resumen, todos los pacientes presentaron fiebre; sin embargo, solo 1 de los 20 se quejó de disnea; El 50 por ciento de los pacientes trasplantados presentaba cambios radiográficos de infiltrados bilaterales al ingreso, mientras que el 50 por ciento restante presentaba cambios unilaterales o ausencia de infiltrados; 7 no requirieron oxígeno suplementario al ingreso.
A todos los pacientes se les retiró la inmunosupresión habitual del trasplante y se les inició metilprednisolona 16 mg o dosis equivalente de prednisona, y 19 de los 20 recibieron terapia antiviral e hidroxicloroquina según nuestro protocolo. Como se sabe que la terapia antiviral interfiere con el metabolismo del inhibidor de la calcineurina, en 4 pacientes se controlaron los niveles de tacrolimus después de instituir estos cambios terapéuticos. La mediana de los valores mínimos antes de la terapia antiviral fue de 7,05 ng/ml (IOR, 5,5-86); 1 paciente tuvo que volver a controlar el nivel después de 3 días sin cambios en comparación con el valor inicial; 1 paciente se volvió a controlar el nivel 4 y 5 días después de la admisión (-17 por ciento y -18 por ciento en comparación con el valor inicial); 1 se volvió a controlar 6 días después de la admisión (-12 por ciento en comparación con el valor inicial), y me volvieron a controlar 8 días después de la admisión (-21 por ciento en comparación con el valor inicial). Las medianas de tiempo desde el inicio de los síntomas y el ingreso a estos cambios terapéuticos fueron, respectivamente, 5 días (RIC,3-8.25) para la terapia antiviral y 0 días (RIC,0-0) para la hidroxicloroquina. Durante el seguimiento, a 1 paciente se le retiró la hidroxicloroquina por toxicidad (náuseas, vómitos); entre los pacientes tratados no se observó prolongación del intervalo QTc cardíaco en comparación con la línea de base o arritmias cardíacas. Se administraron antibióticos a 11 de los 20 pacientes (55 por ciento): cefalosporinas en el 64 por ciento, betalactámicos en el 36 por ciento, fluoroquinolonas en el 25 por ciento; carbapenémicos en 10 por ciento; y glicopéptidos en el 5 por ciento. Durante la hospitalización, se repitieron las radiografías de tórax en 15 pacientes y los hallazgos radiológicos empeoraron en 13 de esos 15 (87 por ciento). En los 13 individuos con empeoramiento de los hallazgos radiológicos, 11 (85 por ciento) requirieron una escalada de oxígeno terapia complementaria, incluido 1 paciente que cambió de respiración normal a requerimiento bajo de oxígeno, 3 de respiración regular a requerimiento alto de oxígeno, 3 de requerimiento bajo a alto de oxígeno, 2 de requerimiento alto de oxígeno a ventilación no invasiva, y 2 de requerimiento alto de oxígeno requisito de ventilación mecánica. Los cambios de los principales análisis de sangre en comparación con el valor inicial se muestran en la Figura complementaria S1.
EFECTOS DE LA CITANCHE: ANTIINFLAMATORIO
Se administró terapia antiinflamatoria adicional con dexametasona o tocilizumab, respectivamente, a 11 (55 por ciento) y 6 de los 20 pacientes (30 por ciento) (consulte Métodos complementarios para obtener detalles del protocolo); en estos pacientes, respectivamente, 4 (36 por ciento) y 2 (33 por ciento) fallecieron posteriormente.
Las características de los pacientes tratados con tocilizumab se muestran en la tabla 3; entre estos 6 pacientes, 3 (50 por ciento) experimentaron una reducción de los requisitos de oxígeno y 2 (33 por ciento) mostraron una mejoría de los hallazgos radiológicos. Dos pacientes que fueron tratados con tocilizumab finalmente fallecieron y 1 fue dado de alta del hospital 9 días después de la administración de tocilizumab.
En cuanto a la función renal, el nivel medio de creatinina al ingreso fue más del 17 % (IQR, 12 % -26 %; rango, 0 % -143 %) en comparación con el valor inicial, y el más alto El nivel de creatinina observado durante el seguimiento fue más del 33 % (IQR, 13 % -59 %; rango, 0 % -157 %) en comparación con el valor inicial; 6 de 20 pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda. lesión y 1 de esos 6 requirió hemodiálisis. Durante el seguimiento de los 20 pacientes, 4 (20 por ciento) requirieron cuidados intensivos y 3 de estos individuos fallecieron posteriormente. En general, 5 pacientes fallecieron después de una mediana de 11 días desde el ingreso (IQR, 11-14 días) y 15 días (IOR, 15-19 días) desde el inicio de los síntomas; de estos 5 pacientes, 4 fallecieron por complicaciones de la insuficiencia respiratoria secundaria a la infección por SARS-CoV2 y 1 falleció por probable sepsis bacteriana (fiebre, aumento de proteína C reactiva y procalcitonina) a pesar de la recuperación satisfactoria de la insuficiencia respiratoria inducida por neumonía por SARS-CoV2, necesidad de cuidados en la unidad de cuidados intensivos y tratamiento con dexametasona y tocilizumab.
Tres pacientes fueron dados de alta, a los 7 días en 1 caso ya los 16 en los 2 casos restantes; al alta, los niveles de creatinina comparados con los basales fueron 3,6 frente a 2,1, 2,3 frente a 2,5 y 2,1 frente a 1,5 mg/dl. En cuanto a la terapia inmunosupresora, 2 pacientes fueron dados de alta recibiendo metilprednisolona 16 mg/d y 1 con metilprednisolona 12 mg/d.
MEJORA LA INMUNIDAD CISTANCHE SUPLEMENTO
Discusión
La infección por SARS-CoV2 está desafiando los sistemas de atención médica en todo el mundo. Se ha propuesto que la mortalidad de la enfermedad ronda el 2,3 por ciento con la edad y comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares. la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, la hipertensión y el cáncer se asocian con peor pronóstico. La inmunosupresión y la enfermedad renal crónica pueden representar factores de riesgo adicionales, aunque por el momento no se dispone de datos específicos. Aquí presentamos las características clínicas y la evolución de los primeros 20 pacientes afectados de neumonía por SARS-CoV2 en nuestro centro que habían recibido un trasplante renal. . A pesar de un inicio relativamente benigno de la enfermedad, una gran proporción de los pacientes mostró un empeoramiento de las radiografías de tórax y requirió una escalada del oxígeno suplementario. Es de destacar que el 25 por ciento de los pacientes murió a pesar de un enfoque agresivo para la retirada de la inmunosupresión y el comienzo temprano de la terapia antiviral. Se debate el papel de lopinavir/ritonavir en el manejo del SARS-CoV2, con algunos datos que respaldan un mayor beneficio con el comienzo temprano en comparación con un comienzo tardío;' nuestra cohorte comenzó con la terapia antiviral una mediana de 5,5 días después del inicio de los síntomas. Lopinavir/ritonavir puede interactuar con los inhibidores de calcineurina afectando su nivel: los 4 pacientes de nuestra cohorte con monitorización seriada de inhibidores de calcineurina lo confirmaron; cabe destacar que ninguno de estos pacientes falleció y 3 han sido dados de alta.
Los informes sugieren un papel para el tratamiento con hidroxicloroquina en la reducción de la carga viral. En nuestra cohorte, 19 pacientes recibieron este fármaco, aunque la toxicidad obligó a retirar el tratamiento en 1 caso.
La hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir pueden interactuar provocando una prolongación del intervalo QTc cardíaco; sin embargo, ninguno de los pacientes de esta serie experimentó esta complicación. Los datos preliminares y la comprensión de la patogenia de la neumonía secundaria a la infección por SARS-CoV2 sugieren un papel central de las citocinas inflamatorias en la inducción del rápido deterioro clínico en asociación con el empeoramiento de las radiografías de tórax y el aumento del requerimiento de oxígeno, observado en un promedio de 7 a 10 días desde el inicio. aparición de síntomas. grado En este contexto, los glucocorticoides con o sin tocilizumab se han sugerido como una estrategia terapéutica.' Nuestro subgrupo de pacientes tratados con este enfoque experimentó un mal resultado, aunque se observaron señales alentadoras en términos de posibles efectos beneficiosos en los pacientes tratados con tocilizumab: un 50 % redujo el requerimiento de terapia con xeno y un 33 % experimentó una mejoría de los cambios radiológicos. A pesar de eso, 2 pacientes fallecieron. Nuestros resultados son demasiado preliminares y el tamaño de la muestra demasiado pequeño para sacar conclusiones firmes. La alta tasa de mortalidad de esta población sugiere que se necesita un manejo agresivo para los pacientes con infección por SARS-CoV2 que recibieron un trasplante de riñón, en particular, se debe considerar la hospitalización temprana en caso de neumonía. Además, es necesario identificar protocolos de tratamiento más efectivos.
Nuestro estudio tiene limitaciones: el tamaño de la muestra es pequeño y la mediana de tiempo de seguimiento es corta. Por lo tanto, nuestros hallazgos son preliminares y deberán confirmarse en cohortes más grandes con tiempos de seguimiento más prolongados. También se pueden reconocer algunas fortalezas; en particular, el enfoque monocéntrico y la homogeneidad del tratamiento clínico empleado.
En conclusión, los pacientes con neumonía por SARS-CoV2 que se han sometido a un trasplante renal pueden presentar una evolución desfavorable de la enfermedad y una mala evolución; se requiere hospitalización y se recomienda repetir la radiografía de tórax. Es necesario mejorar el manejo clínico para tener un impacto en el pronóstico de estos pacientes.
Métodos
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 horas pero con requerimientos crecientes de oxígeno o progresión de la radiografía de tórax y sin signos de infección bacteriana se consideró para dexametasona (20 mg/día durante 5 días, luego 10 mg/día durante 5 días) y hasta 2 infusiones de tocilizumab con un intervalo de 12 a 24 horas (8 mg/kg de peso corporal, dosis máxima por infusión 800 mg). Los detalles sobre las indicaciones de dexametasona y tocilizumab se han proporcionado en los Métodos complementarios.
Los requerimientos de oxígeno se han categorizado como flujo: sin velocidades de bueyes; bajo requerimiento de oxígeno, desde cánula nasal hasta máscara Venturi con FiO, de {{0}}.5, alto requerimiento de oxígeno, incluyendo máscara Venturi con FiO, de 0.6 máscara reservorio con oxígeno a 15 V min, y alto -ventilación nasal de flujo; ventilación no invasiva; y ventilación mecánica. La lesión renal aguda se definió según publicaciones previas.
Teniendo en cuenta los efectos bien documentados de lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina sobre el aumento del intervalo QTc cardíaco, se realizaron electrocardiogramas cada 2 o 3 días. En caso de prolongación en comparación con la línea de base, se realizó una reducción de la dosis.
Debido al pequeño tamaño de la muestra, solo se han realizado estadísticas descriptivas, los resultados se expresan como conteo (porcentaje) para variables categóricas y mediana y RIC para variables continuas.
De acuerdo con las regulaciones italianas, se obtuvo la aprobación ética para el estudio.
REFERENCIAS
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Un ensayo de lopinavir-ritonavir en adultos hospitalizados con Covid grave-19 [publicación electrónica antes de la impresión]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Manejo de pacientes en diálisis y con trasplante renal durante la pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) en Brescia, Italia. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. El equipo de epidemiología de respuesta de emergencia de Novel Coronavirus Pneumoniae. Las características epidemiológicas de un brote de la nueva enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19)—China. Disponible en: consultado el 22 de marzo de 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Características clínicas de pacientes infectados con el nuevo coronavirus 2019 en Wuhan, China. Lanceta. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hidroxicloroquina y azitromicina como tratamiento de COVID-19: resultados de un ensayo clínico abierto no aleatorizado [e-pub antes de la impresión]. Int J Antimicrob Agents.
6. Frey N, Porter D. Síndrome de liberación de citoquinas con terapia de células T con receptor de antígeno quimérico. Biol Trasplante De Médula Sanguínea. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Factores de riesgo asociados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la muerte en pacientes con neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 en Wuhan, China [publicación electrónica antes de la impresión]. JAMA Intern Med.
8. Guías de práctica clínica de Khwaja A. KDIGO para la lesión renal aguda. Nephron Clin Práctica. 2012; 120: c179–c184.
