Lesión renal aguda, sangre en las heces después de comer bocadillos... ¡Resultó ser el verdadero culpable!

Una niña de 15-años de edad desarrolló calambres dolorosos en la parte inferior del abdomen y diarrea con sangre después de comer alimentos que compró a un vendedor ambulante. Después de tomar ibuprofeno, el dolor abdominal aún no se alivia. La diarrea se resolvió espontáneamente después de tres días, pero persistieron los calambres abdominales y los vómitos. En el octavo día de inicio, el paciente desarrolló oliguria y fue ingresado en el Departamento de Pediatría del Hospital General de Massachusetts después de que fracasara el tratamiento en una clínica local [1].

Los exámenes de laboratorio revelaron síntomas de lesión renal aguda (IRA), anemia y trombocitopenia. A continuación, los médicos intentan profundizar en estas características clínicas clave.

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¿Cuál es la causa de la LRA?

Las causas de AKI se dividen en tres categorías: prerrenales, renales y posrenales/obstructivas.

▌ Etiología prerrenal: la proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina en pacientes con LRA prerrenal suele ser superior a 20 mg/dl, en comparación con 12,5 mg/dl en pacientes. Además, los resultados de la prueba de sedimento urinario en pacientes con LRA prerrenal suelen ser normales y los resultados de la prueba de sedimento urinario en este paciente fueron anormales. Finalmente, un paciente con AKI prerrenal debe tener una mejor respuesta a la expansión de volumen, restaurando así la perfusión renal; sin embargo, la respuesta de este paciente a la expansión de volumen fue mínima.

Estos factores sugieren que la principal causa de LRA en este paciente no es prerrenal.

▌ Etiología posrenal/obstructiva: se puede descartar primero porque no se observa hidrouréter, hidronefrosis o distensión de la vejiga en la ecografía.

▌ Causas renales:

Glomerulonefritis posinfecciosa: a pesar de los síntomas de infección como diarrea, dolor abdominal y vómitos en este paciente, los patógenos que causan infecciones gastrointestinales generalmente no causan glomerulonefritis posinfecciosa. Nefropatía inmune: ausencia de cilindros eritrocíticos y eritrocitos malformados en el sedimento urinario.

Nefritis intersticial aguda: la mayoría de las veces se debe a medicamentos o causas infecciosas, pero el paciente está afebril y ha tomado AINE solo durante los primeros 3 días de la enfermedad. Necrosis tubular aguda: no hay cilindros de eritrocitos presentes en el sedimento urinario. Los trastornos vasculares, como el síndrome urémico hemolítico (HUS), que resultan del daño al sistema microvascular renal, pueden estar asociados con anemia y trombocitopenia además de AKI manifiesta. Este paciente tenía las características anteriores, por lo que la enfermedad vascular fue la principal consideración en este caso.

Teniendo en cuenta los resultados de la LRA oligúrica, el análisis de orina y la ecografía, los médicos consideraron una enfermedad vascular en la etiología renal como la consideración principal.

¿Cuál es la causa de la anemia?

Después de la administración de 2 L de solución salina normal, el hematocrito del paciente disminuyó al 30,9 por ciento. El volumen medio de glóbulos rojos fue de 73,0 fl, compatible con anemia microcítica. Además, los niveles elevados de lactato deshidrogenasa y los niveles bajos de haptoglobina sugieren la presencia de un proceso hemolítico.

¿Cuál es la causa de la trombocitopenia?

La presencia de plaquetas grandes en el frotis de sangre del paciente sugiere la posibilidad de una destrucción anormal de plaquetas debido a anomalías inducidas por fármacos, secuestro de plaquetas (especialmente esplenomegalia), inmunomediadas y consunción. El paciente no estuvo expuesto a fármacos que pudieran suponer un riesgo de trombocitopenia, y no se observó esplenomegalia. Además, el paciente no presentaba signos ni síntomas de trombocitopenia. Además, el recuento de plaquetas del paciente (53,000/mm3) era más alto que el observado comúnmente en pacientes con enfermedades inmunomediadas.

El consumo anormal (p. ej., coagulación intravascular diseminada, SUH o púrpura trombocitopénica trombótica) puede ser la causa principal. En estas enfermedades, el endotelio vascular se destruye y se forman trombos ricos en fibrina y plaquetas en la microcirculación, agotando las plaquetas en la sangre periférica.

¿Cuál es la causa de la diarrea con sangre?

Las causas de la diarrea con sangre se pueden dividir en tres grandes categorías: autoinmunes, anatómicas e infecciosas. La diarrea sanguinolenta se resolvió espontáneamente después de unos días, lo que indica que era probable que el paciente desarrollara una infección. Aunque el resultado del cultivo de heces del paciente es negativo, la sensibilidad del laboratorio para detectar patógenos entéricos varía según el momento de la recolección de la muestra y el tipo de evaluación de laboratorio realizada, por lo que un resultado negativo del cultivo no descarta una infección bacteriana.

Diagnóstico inicial

Los síntomas del paciente incluían LRA, anemia hemolítica, trombocitopenia consuntiva y diarrea sanguinolenta infecciosa. La coagulación intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica trombótica, la vasculitis sistémica y el SHU son posibles diagnósticos que los médicos pretenden reducir aún más en combinación con otros hallazgos clínicos del paciente.

La coagulación intravascular diseminada generalmente ocurre en pacientes con una enfermedad subyacente grave (como sepsis, lesiones graves o cáncer) y, a menudo, se acompaña de signos de sangrado en pacientes que no tienen estos síntomas. Porque el paciente no tiene púrpura ni síntomas neurológicos. Además, el tiempo de inicio corto del paciente redujo la probabilidad de vasculitis sistémica.

Según los médicos, el diagnóstico más consistente con la presentación clínica de este paciente fue SUH, caracterizado por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y LRA. La literatura muestra que la mayoría de los casos de SHU ocurren después de la infección, y los médicos especulan que puede ser que los alimentos consumidos por los pacientes en los puestos al borde de la carretera contengan la toxina E. coli, que posteriormente causa el SHU.

Diagnóstico inicial: SUH (puede ser atípico).

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Tras el diagnóstico inicial de SUH, el médico encontró otro punto sospechoso. Ciertas características del paciente no se ajustaban a este perfil de enfermedad HUS.

Primero, la mayoría de los niños con este trastorno son menores de 5 años. En segundo lugar, la diarrea sanguinolenta asociada con la infección por E. coli productora de toxina Shiga suele comenzar varios días después del inicio de la diarrea acuosa, pero este paciente desarrolló diarrea sanguinolenta el primer día de la enfermedad.

Por lo tanto, los médicos recomiendan no solo realizar pruebas de toxina Shiga en las heces, sino también pruebas de mutaciones en los genes del componente del complemento en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico (aHUS) SUH debido a enfermedades coexistentes [2]).

discusión patológica

El frotis de sangre periférica del paciente mostró más de 2 células escindidas. Las muestras fecales fueron negativas para los inmunoensayos enzimáticos de toxina Shiga 1 y 2. El examen histopatológico de la muestra de biopsia renal mostró evidencia de microangiopatía trombótica (Fig. 3A) y necrosis tubular cortical (Fig. 3B). El ensayo de inmunofluorescencia y la microscopía electrónica revelaron depósitos de fibrina en el mesangio y los capilares; no se encontraron depósitos de inmunocomplejos.

Aunque la presencia de microangiopatía trombótica glomerular aguda es compatible con HUS, el diagnóstico diferencial de los hallazgos histopatológicos también incluye la púrpura trombocitopénica trombótica. Para excluir la púrpura trombocitopénica trombótica, se midió la actividad de ADAMTS13 en el 64 por ciento (rango normal mayor o igual al 70 por ciento).

En pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica, la actividad de ADAMTS13 suele ser inferior al 10 por ciento. Puede existir una disminución leve en la actividad de ADAMTS13 en pacientes con SHUa. Además, los resultados del ensayo AH50 fueron inferiores al 10 por ciento (rango normal mayor o igual al 46 por ciento), lo que coincidía con los síntomas del SHUa.

Se encuentran variaciones en el gen en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico. Para determinar la base genética de la enfermedad de este paciente, se realizó una secuenciación genética en un laboratorio de referencia. Este paciente es heterocigoto para una mutación de significado desconocido en CFHR3. Esta mutación de cambio de marco resultó en una disminución de la expresión de la proteína CFHR3. Desde la perspectiva de la medicina de laboratorio, la etiología del SUH en este paciente sigue sin determinarse.

Tratamiento y pronóstico

aHUS es un diagnóstico clínico respaldado por hallazgos de laboratorio y debe considerarse después de excluir otras causas de microangiopatía trombótica. Entre los pacientes con SHUa, los pacientes con mutaciones de CFH tienen un peor pronóstico que los pacientes con mutaciones de MCP o los pacientes con mutaciones patogénicas desconocidas. Se especula que la mutación genética del paciente puede interferir con la función de CFH, o puede haber otras mutaciones desconocidas.

El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados se inició el primer día de hospitalización. Debido a que la inhibición terminal del complemento se asocia con un riesgo significativamente mayor de enfermedad meningocócica invasiva, se administró la vacunación meningocócica antes del inicio de este tratamiento. El paciente presentaba uremia importante, sobrecarga hídrica e hipertensión marcada, por lo que se inició hemodiálisis. Después de una semana, aumentó la producción de orina, mejoraron las pruebas de función renal y se detuvo la diálisis después de seis sesiones. El paciente también recibió transfusiones de sangre durante la diálisis.

Los pacientes recibieron infusiones quincenales de anticuerpos monoclonales humanizados durante 6 meses después de la presentación. Los resultados del ensayo AH50 permanecieron por debajo del 10 por ciento, pero los niveles del complejo de ataque a la membrana soluble fueron normales. Su nivel actual de creatinina sérica es de 53 μmol/L, su presión arterial es normal y los resultados de su prueba de sedimento urinario son normales.

para más información:ali.ma@wecistanche.com