Lesión renal aguda causada por COVID-19

COVID-19, causada por el SARS-CoV-2, se ha convertido en una amenaza global en cuestión de meses. En particular, Italia ha sido una de las zonas más afectadas a nivel mundial. Datos sobre el cuadro clínico y el curso clínico deCOVID-19todavía faltan, especialmente en las poblaciones no asiáticas.COVID-19generalmente causa un síndrome similar a la influenza, que incluye tos, fiebre, dolor de garganta, dolor muscular y, en algunos casos, un cuadro clínico más grave, que incluye neumonía intersticial con síndrome de dificultad respiratoria aguda, que puede ser fatal.Riñón agudose ha informado falla en una proporción sustancial de pacientes con COVID-19, pero se sabe poco sobre los mecanismos que conducen alesión renal. Además del agotamiento de líquidos, que se espera que sea común, el daño directo causado por el virus podría ser potencialmente responsable de la lesión renal. De hecho, como se ha planteado recientemente, el SARS-CoV-2 puede llegar al riñón, así como a otros órganos, a través de la sepsis viral. A su vez, este proceso puede verse favorecido por una respuesta inmune defectuosa frente al virus, como en el caso de pacientes tratados con fármacos inmunomoduladores, incluidas las terapias biológicas. El impacto deCOVID-19en pacientes que sufren de enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente aquellos tratados con agentes biológicos, está pobremente caracterizado y los datos aún están emergiendo.

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Aquí describimos el curso clínico único de unCOVID-19paciente con enfermedad de Crohn (EC) en terapia biológica que ingresó en nuestra unidad de medicina interna porLesión renal aguda.

Varón de 25-años con EC desde los 18 años, cuando se le realizó una colonoscopia que mostró múltiples úlceras en íleon terminal, ciego y colon transverso, con una válvula ileocecal subestenótica (clasificación de Montreal A2L3B1). Después de un curso corto de budesonida, se inició adalimumab en 2014 y se continuó como terapia de mantenimiento a una dosis de 40 mg cada dos semanas, logrando y manteniendo la remisión desde entonces. La última ileocolonoscopia de control (octubre de 2019) no mostró signos de actividad endoscópica e histológica (Simple Endoscopic Score-CD 1). A excepción de CD, su historial médico no tenía nada especial. El paciente acudió a nuestra consulta externa de gastroenterología en marzo de 2020 para una cita de rutina. El paciente vivía en un pueblo cercano donde los primerosCOVID-19.

El brote italiano comenzó a principios de febrero. No tenía fiebre, tos ni disnea y no se quejaba de ningún síntoma gastrointestinal. El examen físico de abdomen, tórax y corazón fue normal y no hubo signos de edema periférico. Su presión arterial era de 180/90 mm Hg y la saturación de oxígeno era del 99 por ciento, mientras respiraba aire ambiente. Los análisis de sangre de rutina revelaron anemia normocítica leve y un marcado aumento de la creatinina sérica (384,5 µmol/L, tasa de filtración glomerular estimada de 0,3 ml/s/m2, según elEnfermedad Renal CrónicaEcuación de colaboración de epidemiología). Antes del ingreso a planta, según la reciente reorganización de nuestro hospital por laCOVID-19brote, se sometió a un frotis nasofaríngeo para detectar SARS-CoV-2, que resultó positivo en el ensayo de PCR con transcriptasa inversa. En particular, los ácidos nucleicos totales se extrajeron de las muestras (200 µL) utilizando el instrumento QIAsymphony con el kit QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Midi siguiendo las instrucciones del fabricante (QIAGEN, Hilden, Alemania). Se utilizó PCR específica en tiempo real dirigida a ARN polimerasa dependiente de ARN y genes E para detectar la presencia de SARS-CoV-2.6. Al ingreso, el paciente desarrolló tos seca y fiebre leve (máximo pico de 37,9 grados) , sin insuficiencia respiratoria, y la radiografía de tórax mostró leve engrosamiento intersticial pulmonar. Posteriormente, se suspendió el adalimumab (la última dosis se administró 5 días antes del ingreso hospitalario) y, con base en los exámenes de laboratorio que mostraron hipoalbuminemia, albuminuria e hipercolesterolemia (tabla 1), se diagnosticó un síndrome nefrótico. Se realizó una biopsia renal que reveló necrosis tubular aguda, con pérdida del borde en cepillo y degeneración vacuolar (figura 1A), acompañada de fibrosis intersticial parcheada moderada y glomeruloesclerosis global difusa (comprometiendo seis de los nueve glomérulos), sin evidencia de vasculitis ( figura 1B). Otras lesiones glomerulares en los glomérulos no escleróticos fueron arrugamiento del penacho y esclerosis segmentaria con formación de sinequias. Además, se observaron partículas de virus con picos distintivos dentro del citoplasma de las células epiteliales tubulares y endoteliales, lo que concuerda con la lesión renal inducida por el SARS-CoV-2-(figura 2A, B). El paciente fue dado de alta a su domicilio a los 15 días, con mejoría de la función renal (tabla 1). La presión arterial estuvo bien controlada con amlodipino y ramipril.

ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa;eGFR, tasa de filtración glomerular estimada; FiO2, una fracción de oxígeno inspirado; GGT, gamma-glutamil transpeptidasa; HCO3‾, bicarbonato; INR, razón internacional normalizada; LDH, lactato deshidrogenasa; LDL, lipoproteína de baja densidad; NA, no evaluado; pCO2, presión parcial de dióxido de carbono; pO2, presión parcial de oxígeno.

Hemos informado aquí de una presentación inusual deCOVID-19en un paciente tratado con adalimumab, un agente antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF). En este paciente, se produjo la lesión tubular aguda, y esta probablemente fue causada por la infección por SARS-CoV-2. Esta característica solo se había descrito como un hallazgo post mortem hasta el momento. Incluso si no pudiéramos encontrar características distintivas de glomerulonefritis peculiar, no podemos excluir un papel potencial de la terapia anti-TNF en la patogenia de la glomeruloesclerosis, que subyace al daño renal crónico. De hecho, los pacientes sometidos a terapia con agentes anti-TNF rara vez pueden desarrollar enfermedad renal con una variedad de hallazgos histopatológicos, que incluyen glomerulonefritis proliferativa similar al lupus, semilunar o membranosa. Además, la CD per se se ha asociado con una serie de afecciones renales.

Figura 1 Imágenes histológicas de la biopsia renal realizada 4 días después del ingreso del paciente. (A) Los túbulos no atróficos mostraron grados variables de necrosis aguda, con pérdida del borde en cepillo y degeneración vacuolar (tinción H&E, 20x). La inmunofluorescencia (no mostrada en la figura) dio como resultado hallazgos no específicos. (B) Glomeruloesclerosis difusa y global, atrofia tubular moderada y fibrosis intersticial moderada (que afecta alrededor del 50% del intersticio), sin evidencia clara de vasculitis (tinción tricrómica de Masson, 20x). El patrón de fibrosis era parcheado y rayado. La etapa avanzada de la enfermedad renal no permitió el reconocimiento de las características típicas de la glomerulonefritis específica.

Cabe destacar que recientemente se ha publicado el caso clínico de un hombre de 30-años de edad con EC tratado con adalimumab. Incluso en ese caso, solo se informó neumonía intersticial leve, que se recuperó rápidamente. Los autores discuten si el uso de adalimumab podría haber promovido un resultado favorable, con especial atención a la afectación pulmonar. Un creciente cuerpo de evidencia indica queCOVID-19es en realidad una infección sistémica con afectación multiorgánica, al menos en un subgrupo de pacientes. Teóricamente, los agentes anti-TNF podrían conducir a un comportamiento más favorableCOVID-19Por supuesto, ya que pueden contrarrestar la tormenta de citoquinas que se observa típicamente durante esta infección. Sin embargo, si la reducida inmunovigilancia provocada por agentes biológicos puede favorecer la diseminación deSARS-CoV-2a otros órganos aún debe determinarse. Para concluir, desde el punto de vista clínico, este reporte de caso subraya la importancia de considerarLesión renal agudacomo única presentación deCOVID-19. SARS-CoV-2puede causar un directolesión renal, posiblemente a través de sepsis viral. Incluso si los datos preliminares parecen respaldar el uso de agentes biológicos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal,10 la seguridad de los agentes anti-TNF y otros productos biológicos en pacientes conCOVID-19debe investigarse más a fondo.

Figura 2 (A, B) Se observaron partículas de virus con picos distintivos dentro del citoplasma de algunas células epiteliales tubulares y endoteliales (flechas negras; examen de microscopía electrónica). La morfología del virus es consistente con el SARS-CoV-2.

REFERENCIAS

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9 Tursi A, Papa A. Impacto de los anticuerpos anti-TNF en el riesgo de Covid-19 y su gravedad en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales. J Crohn Colitis 2020.

doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa076. [Epub antes de la impresión: 18 de abril de 2020].

10 Bezzio C, Saibeni S, Variola A, et al. Resultados de COVID-19 en 79 pacientes con EII en Italia: un estudio IG-IBD. Intestino 2020;69:1213–7.

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