Enfermedad renal crónica avanzada con hipopotasemia potencialmente mortal debido a un síndrome de Gitelman no diagnosticado

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Abstracto.Reportamos el caso de una mujer de 58-años que presenta síntomas de oliguria, fatiga, anorexia, estreñimiento, signos hipovolémicos y exámenes de laboratorio que muestran hipopotasemia severa (1,7 mEq/L), hiponatremia (120 mEq/L). , creatinina sérica elevada (SCr, 6,46 mg/dL) y urea (352 mg/dL). La paciente había sido previamente diagnosticada de enfermedad renal crónica (ERC), con CrS hasta 2,58 mg/dL 1 año antes, y en todas sus analíticas previas se demostró hipopotasemia, que fue tratada con medidas conservadoras y eplerenona a pesar de tener niveles sanguíneos bajos en la normalidad. presión arterial y función cardíaca normal. Se aplicaron medidas coordinadas para restaurar el déficit de potasio, revertir la hiponatremia hipovolémica y apoyar la función renal (incluidas 4 sesiones de diálisis). Además, un enfoque diagnóstico cuidadoso reveló pérdidas urinarias inapropiadamente altas de sodio y potasio, hipocalciuria e hiperaldosteronismo hiperreninémico que llevaron al diagnóstico de síndrome de Gitelman y nefropatía tubulointersticial crónica asociada a hipopotasemia. Es importante destacar que el cumplimiento de un conjunto simple de instrucciones sobre una dieta rica en potasio y abundante en sodio permitió al paciente no sólo permanecer euvolémico, libre de síntomas y con electrolitos normales, sino también recuperar una parte importante de la función renal y estabilizarse en una etapa más temprana de la ERC. . El síndrome de Gitelman es un trastorno poco común que puede diagnosticarse y tratarse fácilmente siguiendo medidas sencillas; su diagnóstico precoz es necesario para evitar complicaciones potencialmente mortales.

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Palabras clave

Síndrome de Gitelman – hipopotasemia – nefropatía hipopotasémica

Introducción

El síndrome de Gitelman (GS), también conocido como hipopotasemia-hipomagnesemia familiar, es una tubulopatía perdedora de sal hereditaria poco común. Es causada por varias mutaciones, la más común de las cuales afecta al gen SLC12A3 que codifica el cotransportador de NaCl sensible a tiazidas (NCC) en el túbulo contorneado distal (DCT), y se hereda con un patrón autosómico recesivo [1]. Este cotransportador apical interfiere exclusivamente con la reabsorción de NaCl en la parte inicial del DCT [2]. Normalmente, el síndrome incluye una combinación de trastornos electrolíticos resultantes de una alteración del transporte apical a través del NCC, es decir, hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria, que imitan la acción de los diuréticos tiazídicos sobre el NCC [3]. La presentación clínica del GS varía ampliamente, mientras que las consecuencias a largo plazo de la enfermedad no tratada están mal definidas.

En este documento, describimos a un paciente con enfermedad renal crónica (ERC) de etiología desconocida que presenta disfunción renal dependiente de diálisis junto con hipopotasemia potencialmente mortal e hiponatremia grave, que, después de un cuidadoso proceso de diagnóstico, se atribuyó a GS, lo que permitió la corrección de alteraciones electrolíticas. y recuperación sostenida de la función renal.

Reporte de un caso

Una mujer blanca de 58- años se presentó en el departamento de urgencias de nuestro hospital terciario quejándose de oliguria, fatiga y anorexia que comenzaron hace unos días, y estreñimiento que ella misma trataba sintomáticamente con lactulosa con regularidad. Los resultados de pruebas de laboratorio anteriores revelaron ERC (creatinina sérica (SCr) de 1,74 mg/dL 2,5 años antes, 2,58 mg/dL 13 meses antes, 1,93 mg/dL 11 meses antes, 1,98 mg/dL 5 meses antes y 5,12 mg/dL. 1 semana antes) con potasio y sodio séricos de 3,39 mEq/L y 132 mEq/L 2,5 años antes, 2,37 mEq/L y 132,5 mEq/L 13 meses antes, 2,31 mEq/L y 129,7 mEq/L 11 meses antes, 3,47 mEq/L y 127,1 mEq/L 5 meses antes, 1,79 mEq/L y 119 mEq/L 5 días antes, respectivamente. El resto de sus antecedentes médicos incluían dislipidemia, hipotiroidismo y rasgo de talasemia. Estaba recibiendo eplerenona 25 mg una vez al día (al día), tabletas efervescentes de bicarbonato de potasio 675 mg dos veces al día (dos veces al día), 25-hidroxicolecalciferol 400 UI al día, carbonato de calcio 500 mg al día, epoetina alfa 5,{{49} } UI por vía subcutánea cada 3 semanas, ácido fólico 5 mg al día, simvastatina 20 mg al día, levotiroxina 25 ug al día y lactulosa en dosis grandes, especialmente durante la última semana. Una búsqueda exhaustiva de las recetas anteriores del paciente a través de registros electrónicos excluyó el uso de cualquier otro agente prescrito.

En el examen clínico, la temperatura de la paciente era de 36,1 o C, su presión arterial (PA) era de 109/60 mmHg, su frecuencia cardíaca (FC) era de 60 latidos/min y su saturación de oxígeno (Sp02) era del 98% en aire ambiente. . La auscultación cardíaca y pulmonar y el examen clínico del abdomen no revelaron ningún hallazgo anormal, pero sí signos clínicos de volumen intravascular reducido (turgencia cutánea reducida, extremidades frías y membranas mucosas secas). El resto de la exploración física fue normal.

Los análisis de gases en sangre arterial mostraron pH=7.225, HCO3 –=9.9 mEq/L, pCO2=24.9 mmHg, brecha aniónica (AG)=23.1 mEq /L, cloruro (Cl– )=86 mEq/L. Los resultados de laboratorio, representados en la Tabla 1, mostraron niveles elevados de SCr (6,46 mg/dL) y urea (352 mg/dL), hematocrito del 22,6%, niveles bajos de potasio sérico (1,7 mEq/L) y sodio (120 mEq/L) y alto contenido de magnesio (4,8 mg/dL). El análisis de orina fue positivo para proteínas y hemoglobina, mientras que el sedimento mostró 50-55 leucocitos y entre 51 y 80 glóbulos rojos por campo de alta potencia. El electrocardiograma (ECG) reveló ondas U prominentes y un intervalo QT prolongado (480 ms), mientras que la ecografía renal no mostró evidencia de obstrucción y el tamaño del riñón dentro de lo normal con pérdida de diferenciación corticomedular.

Según la gravedad y urgencia de los hallazgos clínicos y de laboratorio, el paciente recibió fluidoterapia intravenosa (IV) con 250 ml de solución salina normal (N/S) enriquecida con 27 mEq de cloruro de potasio (KCl) en un plazo de 2 horas en la unidad de estancia corta. de nuestro hospital. Posteriormente, el paciente ingresó al departamento de nefrología para su posterior investigación y tratamiento. Durante los días siguientes, el paciente fue tratado con administración de líquidos por vía intravenosa con cuidadosa suplementación de KCl (de 81 a 108 mEq/día) y cuidadosa administración de bicarbonato. La diuresis del paciente fue de 700 ml en las primeras 8 horas y de 1.200 ml al día siguiente. El día 2, al no mejorar los niveles de CrS (5,6 mg/dL) y urea (316 mg/dL), se inició hemodiálisis (4 sesiones en total) con potasio elevado en el dializado. El paciente también recibió una transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y se inició tratamiento con epoetina. También se inició pauta antibiótica con ciprofloxacino 200 mg dos veces al día en base al urocultivo positivo.

Una recolección de orina de 24-hora realizada el día 2 mostró una excreción de creatinina de 485 mg/24 h, urea de 7 g/24 h, proteína de 2,32 g/24 h, sodio de 79 mEq/24 h y potasio de 8 mEq/24 h. 24 h, lo que corresponde a una excreción fraccionada de potasio (FeK) del 42% y una relación potasio/creatinina urinaria (UK: UC) de 16,49 mEq/g. El paciente recibió la última sesión de hemodiálisis el día 6; posteriormente la CrS se mantuvo entre 3 y 3,5 mg/dL y la urea entre 80 y 100 mg/dL. El potasio sérico alcanzó niveles normales (3,6 mEq/L) el día 10; Ese día, la excreción urinaria de potasio fue de 34 mEq/24 h, lo que corresponde a una FeK del 27 %, e indica una pérdida continua de potasio en la orina. Después de eso, la suplementación intravenosa con KCl se reemplazó con suplementación oral de gluconato de potasio dependiendo de los niveles séricos.

El día 3, con la presión arterial del paciente en 103/55 mmHg, la actividad de renina plasmática (ARP) fue de 18,72 ng/mL/h (rango de referencia en posición supina: 0.2 – 1,4 ng/ml/h) y aldosterona a 36 ng/dl (rango de referencia: 1,0 – 16 ng/dl), lo que indica hiperaldosteronismo secundario intenso. El día 5, un ecocardiograma reveló tamaños de las cámaras dentro del rango normal y función sistólica normal (fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 60 – 65%), insuficiencia leve de las válvulas tricúspide y mitral, calcificación leve de la válvula aórtica y una cantidad mínima de líquido pericárdico ubicado alrededor de la pared posterior del corazón. Cabe señalar que el paciente fue remitido previamente a un cardiólogo y un nefrólogo y se le habían realizado, 3 y 4 años antes, 2 mediciones de PRA y aldosterona, una vez con niveles normales y otra con niveles ligeramente elevados; También se le había realizado una tomografía computarizada que mostró glándulas suprarrenales normales.

Después de 13 días de hospitalización, el paciente fue dado de alta del hospital con instrucciones de consumir una dieta rica en potasio (dos plátanos al día) y abundante en sodio, así como el siguiente régimen: ácido fólico 5 mg al día, carbonato de calcio 500 mg 3 veces al día. día (tres veces al día), bicarbonato de potasio 1350 mg dos veces al día, levotiroxina 22 ug al día, simvastatina 20 mg al día, alfacalcidol 1 ug al día y epoetina alfa 5,000 UI por vía subcutánea 3 veces por semana. Cuatro días después, el paciente fue evaluado en la consulta de nefrología con SCr=1.99 mg/dL y K+=5.5 mEq/L, por lo que se suspendió el tratamiento con bicarbonato de potasio. El paciente visitó la clínica después de aproximadamente 1, 2 y 5 meses; sus resultados de laboratorio se presentan en la Tabla 1. Como se muestra en la misma Tabla, siguiendo las instrucciones sobre la ingesta alta de potasio y abundante sodio (80 – 90 mEq/día y 136 – 182 mEq/día), la paciente pudo mantener la euvolemia. y potasio sérico normal, estar libre de síntomas (mareos, estreñimiento, etc.) y recuperar un grado significativo de función renal (SCr=1.5 mg/dL).

Discusión

El GS es una tubulopatía hereditaria común, con una prevalencia de heterocigotos estimada en ~1% entre los blancos [4]. Las mutaciones con pérdida de función de NCC en la DCT temprana provocan una reducción de la reabsorción de Na+, acompañada de pérdida isotónica de agua. El estímulo hipovolémico resultante activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (hiperaldosteronismo secundario). El aumento del suministro de Na+, así como los niveles de aldosterona en la nefrona distal, conducen a la reabsorción de Na+ a cambio de K+ (caliuria) y H+ (aciduria) [5]. También suele aparecer aumento de magnesiuria e hipocalciuria. La sospecha de GS se basa en los siguientes criterios [3]: 1) hipopotasemia crónica con pérdida renal inadecuada de potasio (aumento de FeK y UK: UC); 2) alcalosis metabólica; 3) hipomagnesemia con pérdida renal inadecuada de magnesio (aumento de FeMg); 4) hipocalciuria (FeCa reducido); 5) excreción fraccionada de cloruro (FeCl) > 0.5%; 6) PRA alta; 7) PA baja o normal-baja; 8) ecografía renal normal [3].

Aunque algunos pacientes con GS pueden permanecer asintomáticos, la mayoría de ellos pueden presentar una variedad de síntomas y signos clínicos, que incluyen ansia de sal, fatiga, síntomas neuromusculares (mareos, parestesia, espasmos carpopedales, debilidad muscular, dolores articulares), síntomas renales (poliuria, polidipsia, nicturia), molestias gastrointestinales (estreñimiento, dolor abdominal), síntomas cardiovasculares (palpitaciones, arritmias ventriculares) y alteraciones del desarrollo (baja estatura, crecimiento y/o retraso puberal) [3, 6]. Es de destacar que Fujimura et al. [7] mostraron que más del 50% de los pacientes con GS son diagnosticados mediante análisis de sangre aleatorios, a pesar de experimentar varios síntomas durante un tiempo variable.

Este caso resalta lecciones importantes sobre GS. En primer lugar, en nuestro paciente el diagnóstico se retrasó mucho tiempo, a pesar de la existencia de síntomas muy sugerentes y de hipopotasemia e hiponatremia persistentes durante muchos años. El paciente había sido atendido previamente por médicos de diferentes especialidades, entre ellos médicos generales, un cardiólogo e incluso un nefrólogo, quienes ignoraron lo anterior y trataron la hipopotasemia sintomáticamente con suplementación de potasio e inicio de eplerenona, probablemente por una interpretación errónea de un PRA y prueba de aldosterona normales y morfología suprarrenal normal. Sin embargo, es posible que no se hubiera detectado un aumento en PRA y aldosterona si la hipovolemia se hubiera restablecido temporalmente en ese momento, permitiendo que PRA y aldosterona volvieran a niveles casi normales. En segundo lugar, esta hipopotasemia crónica condujo a una función renal progresivamente reducida, alcanzando una SCr de 2,58 (equivalente a una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 20 ml/min/1,73 m2, es decir, estadio 4 de ERC) ya 1 año antes de su hospitalización. informándose al paciente sobre la posibilidad de necesitar iniciar terapia sustitutiva renal a largo plazo. Una lesión renal aguda (IRA) superpuesta, posiblemente debido a una depleción de volumen, redujo aún más la función renal y requirió el inicio de hemodiálisis. Sin embargo, el diagnóstico apropiado de nefritis intersticial crónica asociada a hipopotasemia y el cuidado adecuado del GS subyacente con un sencillo conjunto de medidas intra y extra hospitalarias permitieron al paciente recuperar un alto grado de función renal, alcanzando SCr de 1,5 mg. /dL y TFGe de 38 ml/min/1,73 m2.

Al ingreso a nuestra clínica, el paciente presentó hipovolemia, oliguria, hipopotasemia severa, hiponatremia, hipocloremia y acidosis metabólica parcialmente compensada con aumento de AG, lo que apunta a la coexistencia de alcalosis metabólica hipoclorémica, posiblemente debido a la hipovolemia. Con base en lo anterior, se realizó el diagnóstico de trabajo de IRA superpuesta a ERC, en lugar de ERC progresiva hasta la etapa terminal. Los esfuerzos de emergencia se dirigieron a la restauración progresiva de la hipopotasemia, la hiponatremia hipovolémica y la IRA prerrenal. Además, se hizo un esfuerzo paralelo para llegar a un diagnóstico concluyente de la enfermedad subyacente.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), calcio en orina de 63 mg/24h (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

El desarrollo de ERC en nuestro paciente con SG puede ser de origen multifactorial (Figura 2). La hipopotasemia crónica per se causa nefritis tubulointersticial con vacuolización tubular, formaciones quísticas y fibrosis intersticial en la biopsia renal [13]. Los mecanismos sugeridos incluyen alteración de la angiogénesis renal y pérdida capilar peritubular concomitante relacionada con una expresión deficiente del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) [14], un desequilibrio en los agentes vasoactivos (aumento de endotelina local -1 y angiotensina II, reducción de calicreína renal y NO) causando vasoconstricción renal y reducción del flujo sanguíneo y la oxigenación en la médula renal [15, 16], y aumento de la amoniogénesis local que conduce a la activación de la vía alternativa del complemento [17]. Además, la hipovolemia crónica hace que los pacientes sean propensos a experimentar múltiples episodios de IRA prerrenal, especialmente cuando coexisten factores adyacentes (p. ej., deshidratación y episodios diarreicos) [18]. Finalmente, los niveles elevados de aldosterona incitados por la depleción crónica de volumen podrían ejercer una acción nefrotóxica directa, relacionada con los efectos proinflamatorios y profibróticos esperados mediados por la activación de los receptores mineralocorticoides, como se demostró previamente en modelos de IRA, hipertensión y enfermedad renal diabética y casos de toxicidad por inhibidores de la calcineurina [19]. Esta hipótesis fue respaldada por un estudio observacional de la función renal en pacientes con GS y síndrome de Bartter, que concluyó que el grado de hipopotasemia per se no puede correlacionarse directamente con el grado de deterioro de la TFG, y posiblemente la propia aldosterona desempeñe un papel importante en este deterioro. [20]. Sin embargo, en un pequeño estudio de 6 pacientes con GS, se observó la ausencia de los efectos proinflamatorios y profibróticos de la aldosterona, causados ​​por un aumento del estrés oxidativo y la activación de la vía Rho quinasa [21]. Por lo tanto, se necesita más investigación específicamente en individuos de este tipo.

Un dato interesante sobre nuestra paciente es que su función renal estuvo constantemente baja durante algunos años y mejoró considerablemente a los pocos meses de la hospitalización. Sin embargo, en algunos pacientes con enfermedad tubulointersticial, dado que el daño irreversible de la lesión tubulointersticial fibrótica crónica no es extenso, la retirada del factor patogénico puede no sólo estabilizar sino también mejorar ligeramente la función renal [22, 23]. En tales casos, la presencia de una porción de glomérulos sin daño extenso puede permitir una mayor filtración en las nefronas intactas que permanecen intactas, lo que, según la teoría tradicional, podría compensar, al menos en parte, la función perdida con las nefronas destruidas [24 , 25]. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de un paciente con nefropatía tubulointersticial crónica asociada a hipopotasemia que duplicó de manera impresionante su función renal a los pocos meses de la retirada del factor patogénico.

En conclusión, este caso destaca el hecho de que el fracaso de un diagnóstico adecuado de GS que conduce a la coexistencia crónica de hipovolemia e hipopotasemia puede provocar una pérdida significativa de la función renal que requiera diálisis. En tales casos, el potasio sérico impresionantemente bajo que acompaña a la hipovolemia siempre debe recordar a los médicos la posibilidad de un trastorno tubular y desencadenar el estudio diagnóstico relevante que puede revelar fácilmente el diagnóstico adecuado. Esto puede conducir a la adopción de medidas sencillas para corregir las alteraciones pertinentes y, lo que es más importante, después de la fase aguda, a una orientación adecuada del paciente sobre medidas dietéticas sencillas que puedan preservar el equilibrio normal de electrolitos y líquidos, resolver los síntomas crónicos y dar lugar a un mantenimiento, o incluso mejora, de la función renal.

Fondos

Este artículo no fue respaldado por ninguna fuente y representa un esfuerzo original de los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Referencias

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