Anemia en la enfermedad renal diabética: ¿un área de mejora?
Mar 04, 2022
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Santo Tomás*, PE Stevens
Pract Diab Int enero/febrero 2006 vol. 23 No. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd
RESUMEN
Enfermedad del riñonasociado con la diabetes es la causa más común deinsuficiencia renal. El desarrollo deenfermedad del riñonen la diabetes se puede asociar con un aumento dramático en el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y con un efecto significativo en la calidad de vida. El enfoque de las directrices recientes ha estado en la detección deenfermedad del riñony el tratamiento de los principales impulsores, a saber, el control de la glucemia y la presión arterial. Sólo recientemente ha salido a la luz el impacto de la anemia en la población diabética. Ahora sabemos que la anemia es más frecuente en diabéticosenfermedad del riñony ocurre en una etapa más temprana, a menudo cuando la función renal solo está moderadamente afectada. Gran parte de esta anemia no se diagnostica, pero existe un tratamiento eficaz que mejora la calidad de vida, reduce los síntomas y puede tener importantes efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Existe la necesidad de un mayor reconocimiento de la importancia de la anemia, directrices sobre la detección y el manejo, e investigación sobre el tratamiento óptimo y los beneficios que se pueden obtener.
Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.
Práctica Diabetes Int 2006; 23(1): 22–26
PALABRAS CLAVEdiabetes; anemia; eritropoyetina;enfermedad del riñon; nefropatía
Introducción
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de progresiónenfermedad del riñon. De hecho, la enfermedad renal asociada con la diabetes es ahora la causa más común de insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante. El aumento reciente de personas con diabetes que ahora se someten a diálisis es más marcado en las personas con diabetes tipo 2 y de mayor edad.
el enfoque enenfermedad del riñonen dia[1]betes en el pasado se ha ocupado en gran medida de la detección temprana deenfermedad del riñony con tratamientos que reduzcan el riesgo de desarrollo y progresión de la lesión vascular diabética como el control de la glucemia, la reducción de la presión arterial y la terapia hipolipemiante.
Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que la anemia es casi inevitable a medida que avanza la enfermedad renal, este aspecto del cuidado de los riñones en la diabetes se ha descuidado hasta hace poco. En una encuesta del Reino Unido de 644 pacientes con diabetes e insuficiencia renal significativa (tasa de filtración glomerular [TFG] estimada media casi igual a 30 ml/min) que no se sabía que tenían servicios renales, 114 (17,7 por ciento) de los pacientes no tenían le revisaron el nivel de hemoglobina (Hb). La prevalencia de anemia según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los 530 restantes fue de alrededor del 60 por ciento y una cuarta parte de hombres y mujeres tenían niveles de Hb de<11g>1
Dos desarrollos principales están aumentando nuestra conciencia sobre esta importante área en pacientes con diabetes. Desde finales de la década de 1990, cada vez más trabajos han demostrado que los pacientes con diabetes yenfermedad del riñontienen un mayor riesgo de anemia. En segundo lugar, mucho antes infradiagnosticadoenfermedad del riñonahora está siendo reconocido con una mayor detección de diabéticosenfermedad del riñony un movimiento hacia el uso de la TFG estimada como medida de la insuficiencia renal. La TFG proporciona la mejor medida de la gravedad del daño renal y la enfermedad renal ahora se clasifica según el nivel de TFG (Tabla 1).
FG estimado
En el pasado, la TFG se calculó [1] mediante un método relativamente inconveniente de recolectar muestras de sangre y orina durante varias horas. Como resultado, ha sido un procedimiento poco práctico y rara vez realizado en personas con diabetes fuera de los centros de investigación especializados.
Por lo tanto, la mayoría de los médicos se han basado únicamente en la medición de la creatinina sérica para dar una idea de la función renal. Esto tiene varios inconvenientes. La creatinina sérica se produce principalmente por el metabolismo de la creatina en el músculo y, por lo tanto, la producción de creatinina sérica depende de la cantidad de músculo corporal. La producción de creatinina sérica es, en consecuencia, generalmente mucho más alta en personas jóvenes, en hombres y en negros en comparación con los blancos.
Estas limitaciones significan que, según los datos de Guy's y St Thomas, hasta el 40 % de las personas con una tasa de filtración glomerular significativamente disminuida tienen una creatinina sérica dentro del "rango normal de laboratorio" y hasta el 20 % tendrán una etapa 3enfermedad del riñoncon creatinina sérica "normal". Esto será particularmente cierto en las personas mayores, las mujeres y los blancos.
Estos problemas han impulsado un cambio hacia el uso de ecuaciones para estimar la TFG. Existen muchas ecuaciones de este tipo, pero la ecuación más común que se usa actualmente es la "ecuación MDRD abreviada", que incorpora los principales efectos que alteran la producción de creatinina sérica, a saber, la edad, el género y el origen étnico.2Muchos laboratorios ahora informan rutinariamente una TFG estimada donde se solicita una creatinina sérica si se proporcionan estas variables.
Anemia en enfermedad renal en diabetes.
La OMS define la anemia como un nivel de Hb de<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">
Utilizando esta definición, Thomas et al. informó que en una encuesta transversal de 820 pacientes con diabetes en Australia, alrededor de una cuarta parte de los pacientes tenían anemia no reconocida.3Al comparar sus datos con otros estudios, encontraron que la prevalencia de anemia en personas con diabetes era de dos a tres veces mayor que en pacientes con diabetes similar.Daño en el riñónen la población general. Como era de esperar, la anemia empeora a medida que avanza el daño renal y, en particular, los niveles de Hb fueron significativamente más bajos en todos los pacientes con TFG estimada de<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">4
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Patogenia de la anemia en la enfermedad renal en la diabetes
eritropoyetina
La deficiencia de eritropoyetina (EPO) es la principal causa de anemia renal. La EPO es una hormona producida principalmente por el riñón y es responsable de la regulación de la producción de glóbulos rojos (Figura 1).
Llama la atención que la anemia en la nefropatía diabética se desarrolle a niveles más altos de TFG en comparación con la nefropatía no diabética, y no es infrecuente que se desarrolle mientras el nivel de creatinina sérica permanece en el rango "normal". Sin embargo, al igual que con la anemia en pacientes no diabéticos, el nivel de Hb cae a medida que cae la TFG y se asocia con una falta relativa de respuesta a la EPO (Figura 2).
Los mecanismos precisos que conducen a la anemia temprana por deficiencia de EPO en pacientes con diabetes aún no se han dilucidado por completo (Tabla 2). Particularmente en la diabetes tipo 1, la anemia es más común en mujeres en etapa temprana de diabetes.enfermedad del riñonpero esto no se debe a la reducción de las reservas de hierro.5La presentación de anemia por depleción de EPO en asociación con neuropatía autonómica,6,7y función simpática particularmente alterada, apoya el concepto de neuropatía autonómica como contribuyente. Aunque la inhibición de la ECA puede reducir los niveles de EPO,8los estudios clínicos no sugieren que esto sea un contribuyente importante a la anemia en pacientes con diabetes.9Pérdidas urinarias de EPO y fibrosis inter[1]sticial en diabéticosenfermedad del riñontambién son posibles contribuyentes.
El papel del hierro
La disponibilidad de hierro es crucial para la producción de glóbulos rojos. Los métodos más utilizados para detectar la deficiencia de hierro son la ferritina sérica y la saturación de transferrina (TSAT). La ferritina sérica mide las reservas de hierro, pero es posible que este hierro no esté disponible libremente para la producción de glóbulos rojos. La comprensión tradicional de la deficiencia de hierro es la de una "deficiencia absoluta de hierro" generalmente relacionada con la pérdida de sangre o una ingesta/absorción dietética deficiente cuando se agotan las reservas de hierro, de modo que los niveles de ferritina disminuyen.<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">enfermedad del riñon, aunque no tengan la deficiencia de hierro 'absoluta tradicional'.
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en la enfermedad renal diabética
Detección y diagnóstico
El paciente con anemia puede estar asintomático o tener síntomas como cansancio, letargo y mareos que pueden atribuirse a otras causas de diabetes. No existen pautas sobre la frecuencia de las pruebas de anemia, pero es nuestra práctica verificar un conteo sanguíneo completo anualmente a principios deenfermedad del riñony en cada visita en aquellos con una TFG estimada<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">10,11 Se deben buscar y excluir activamente otras causas de anemia y se debe corregir cualquier deficiencia de hierro, tanto absoluta como funcional, en pacientes anémicos antes de comenzar la terapia con EPO.
Por lo tanto, la evaluación de la anemia debe incluir al menos la medición del hemograma completo y la medición del hierro. Muchos medirían rutinariamente los niveles de vitamina B12 y folato. La anemia renal es generalmente normocrómica y no [1]mocítica. La presencia de microcitosis o macrocitosis debe impulsar la búsqueda de otras causas de anemia.
En pacientes con anemia no renal, los niveles séricos de EPO se elevan en respuesta a la caída de los niveles de Hb (Figura 2). Si no hay otra causa queenfermedad renal cronicase ha encontrado después de la evaluación de la anemia, es probable que la anemia se deba a la deficiencia de EPO y rara vez es necesaria la medición[1] de los niveles séricos de EPO.
Manejo del hierro
El tratamiento de la anemia con EPO recombinante requiere reservas adecuadas de hierro y un suministro adecuado de hierro 'disponible'. La deficiencia de hierro funcional es común en pacientes que reciben tratamiento con EPO y, por lo tanto, es importante que la deficiencia de hierro se trate antes de comenzar con EPO y que se mantengan las reservas de hierro. Las medidas comúnmente utilizadas de la deficiencia de hierro funcional incluyen la saturación de transferrina y el porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos.12(Tabla 3.)
Las preparaciones orales de hierro generalmente son ineficaces y pueden contribuir a los efectos secundarios gastrointestinales no deseados, que son comunes en la diabetes, y nuestra práctica es evitarlos en gran medida. Por lo tanto, el hierro parenteral es el tratamiento de elección para la deficiencia funcional de hierro. La introducción de gluconato de sodio férrico y sacarato de hierro ha reducido significativamente los riesgos de reacciones alérgicas potencialmente mortales, pero existen algunas preocupaciones de que puedan predisponer a la infección, por lo que en nuestra práctica los evitamos durante infecciones activas, por ejemplo, pie infectado. úlceras.
Si el estado del hierro es satisfactorio y se han excluido otras causas de anemia, pero la anemia persiste, se debe considerar la terapia con EPO.
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Objetivos para el tratamiento
El nivel de intervención inicial y la concentración de Hb objetivo siguen siendo inciertos en la diabetes. La mayoría de las guías[1], basadas en gran medida en poblaciones no diabéticas, actualmente respaldan la corrección de la anemia a un nivel de Hb entre 10 y 11 g/dl. Se han sugerido niveles objetivo de entre 11 y 12 g/dl en pequeños estudios sobre hipotensión postural.13–15
aspectos prácticos del tratamiento
El manejo de la anemia involucra el monitoreo y mantenimiento de los niveles de Hb y hierro, la presión arterial y la coordinación de la entrega de suministros entre atención primaria y secundaria. Tradicionalmente ha estado bajo el paraguas de enfermeras/coordinadoras especialistas en anemia que normalmente trabajan en unidades renales, ya que se ha limitado en gran medida a aquellos en diálisis o con insuficiencia renal avanzada.
Dependiendo de los números involucrados en cualquier centro, esta puede ser la mejor manera de avanzar o se pueden requerir otros arreglos. En algunas áreas, este servicio se está instalando en la atención primaria de manera similar a la insulina comenzando a trasladarse cada vez más a la comunidad.
El tratamiento con EPO es una inyección autoadministrada a través de un dispositivo de pluma. Según nuestra experiencia, a menudo se necesitan dosis comparativamente pequeñas, por lo general, no más de una vez por semana en las primeras etapas cuandodisfunción renales leve/moderado. Las personas que usan insulina generalmente encuentran el paso técnicamente muy sencillo, aunque es otra inyección.
El hierro intravenoso se administra en forma de infusión, por lo general, semanalmente para aumentar los niveles iniciales y, luego, tal vez cada dos meses; esto suele ocurrir en un entorno hospitalario y, en ocasiones, es problemático en aquellas personas con múltiples complicaciones y acceso venoso deficiente.
¿Cuáles son los beneficios del tratamiento?
La anemia no tratada tiene consecuencias adversas que van desde efectos sobre la calidad de vida, la función cognitiva y la libido hasta un aumento de la mortalidad y la morbilidad, con su carga económica asociada.
enfermedad renal cronicase asocia con una mayor mortalidad y morbilidad por todas las formas de enfermedad cardiovascular y los pacientes con diabetes tienen un riesgo particularmente mayor16, de modo que la mortalidad cardiovascular en la población de diálisis es entre 40 y 47 veces mayor en aquellos con diabetes e insuficiencia renal avanzada que en la población general .17Una de las primeras manifestaciones de enfermedad cardiaca enenfermedad renal cronicay la diabetes es hipertrofia ventricular izquierda (HVI).18,19 HVI es una característica en la etapa de microalbuminuria20y aumenta en proporción a la progresión deenfermedad del riñonen pacientes con diabetes tipo 2.
Levin et al.21estudió a 246 pacientes conenfermedad del riñon, 63 de los cuales también tenían diabetes. Descubrieron que una caída en la Hb de 0.5 g/dl se asoció con una razón de probabilidades de 1,32 para un aumento en el crecimiento del ventrículo izquierdo, mientras que un aumento en la presión arterial sistólica de 5 mmHg tuvo una razón de probabilidades de 1,11.
En pacientes en diálisis de grandes estudios observacionales por todas las causas, la anemia se asocia con mayores tasas de mortalidad y hospitalización.22,23
Se esperan mejoras en la función cardíaca y la mortalidad del tratamiento de la anemia en la diabetes, pero en la actualidad faltan ensayos controlados aleatorios para confirmar esto y la mayoría de los datos actualmente son observacionales. En estudios pequeños, los otros beneficios clínicos de corregir la anemia con la terapia con EPO incluyen una mejor capacidad de ejercicio, una mejor función cognitiva, una mejor calidad de vida y un aumento de la libido. Gran parte de la evidencia se deriva de estudios sobre pacientes en diálisis. La corrección de la anemia con EPO aumenta la capacidad de trabajo tanto en pacientes en diálisis como en prediálisis. También se han demostrado claramente mejoras en la calidad de vida de los pacientes.24–27
Hay varios estudios pequeños en diabetes que sugieren que la terapia con EPO recombinante es efectiva, segura y bien tolerada en la corrección de la anemia asociada con la diabetes.28,29 La respuesta de la Hb al tratamiento con EPO ha sido rápida y mantenida, y tan buena como la de los pacientes no diabéticos conenfermedad renal cronica. Todos los estudios informan una mejora del bienestar de los pacientes. En aquellos pacientes con neuropatía autonómica e hipotensión postural sintomática, se observaron mejoras significativas en la presión arterial de pie y una reducción de la hipotensión postural sintomática después del tratamiento con EPO, aunque también hubo un aumento en la hipertensión supina. Como anécdota, en ocasiones también hemos notado una reducción en los ingresos por gastroparesia cuando la anemia asociada se trató junto con otras medidas.
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Efectos adversos
Los efectos adversos informados de la terapia con EPO han incluido hipertensión, hiperpotasemia, síntomas similares a los de la gripe, dolor e irritación alrededor del sitio de la inyección y aplasia pura de glóbulos rojos (un evento adverso poco común, casi todos asociados con una formulación que ahora se ha retirado).
El uso de medicamentos antihipertensivos es hasta un 21 por ciento mayor en pacientes tratados con terapia con EPO, pero estos efectos adversos rara vez causan problemas clínicos significativos.
Queda por ver si un tratamiento temprano y efectivo de la anemia se traduce o no en mejores resultados en pacientes con diabetes. La experiencia limitada del tratamiento de la anemia en este grupo de pacientes plantea la necesidad de más datos clínicos sobre la corrección de la anemia en la enfermedad renal diabética temprana, especialmente con respecto a los resultados cardiovasculares.
Conclusiones
La anemia ocurre temprano en el curso de las complicaciones renales de la diabetes, a menudo mucho antes de la derivación a los servicios de nefrología. El reconocimiento de este problema clínico puede evitar la investigación innecesaria de otras causas de anemia y ofrecer efectos beneficiosos sobre la calidad de vida y el bienestar del paciente. El tratamiento de la anemia en la diabetes es eficaz, seguro y bien tolerado. Aunque aún no forma parte de las pautas nacionales, la anemia debe considerarse más en el cuidado de la diabetes.
Puntos clave
• Anemia enenfermedad del riñonen la diabetes a menudo no se reconoce y con frecuencia no se controla, aunque puede contribuir al exceso de morbilidad y mortalidad que se observa en la enfermedad
• La anemia puede ser más severa y ocurrir en una etapa más temprana en aquellos con enfermedad renal diabética en comparación con otrosenfermedades renales. Esto puede estar relacionado con la coexistencia de neuropatía autonómica.
• La falla en la producción de eritropoyetina es la principal causa de anemia asociada con la diabetesenfermedad del riñon
• La deficiencia de hierro 'funcional' es común en la anemia deenfermedad del riñony garantizar un nivel "adecuado" de hierro es esencial en el tratamiento de la anemia deenfermedad del riñony debe realizarse antes de utilizar la eritropoyetina.
• El tratamiento de la anemia puede, además de mejorar la calidad de vida, tener beneficios significativos en aquellos con neuropatía autonómica e hipotensión postural sintomática
• Los niveles objetivo de hemoglobina en aquellos en tratamiento con eritropoyetina deben estar entre 10 y 11 g/dl
Declaracion de conflicto de interes
Ambos autores han actuado como asesores de Roche, que fabrica uno de los agentes estimulantes de la eritropoyesis.
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