Capítulo de nefritis asociada a ANCA en las guías de enfermedades glomerulares DIGO

En 2021, KDIGO publicó las primeras directrices sobre enfermedades glomerulares, que abarcan 12 enfermedades glomerulares, como la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), la vasculitis y la enfermedad de cambios mínimos. Sin embargo, han pasado casi 2 años desde que se emitió la guía, tiempo durante el cual ha habido muchos desarrollos nuevos en el campo de la enfermedad glomerular, pero estos avances no se han incluido en la guía.

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En junio de 2023, después de evaluar la evidencia existente y combinar la práctica clínica, los expertos de KDOQI realizaron comentarios y sugerencias relevantes para cada enfermedad involucrada en las guías de enfermedad glomerular KDIGO. Estas revisiones no solo cubren la orientación en la guía KDIGO, sino que también agregan contenido nuevo. Además, la revisión también organiza los problemas de la práctica clínica actual y propone las soluciones correspondientes.

Este artículo analiza opiniones relevantes sobre la nefritis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para los lectores.

1. Introducción

La nefritis asociada a ANCA es un fenotipo clínico que incluye poliangeítis granulomatosa (GPA), poliangeítis microscópica (MPA) y poliangeítis granulomatosa eosinofílica (EGPA). A menudo se presentan como glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) con características histológicas de lesiones necróticas y semilunares autoinmunes. Las opciones de tratamiento para la nefritis asociada a ANCA están influenciadas por la vasculitis renal y extrarrenal. Vale la pena señalar que los pacientes con EGPA no están incluidos en las pautas KDIGO, por lo que las recomendaciones de las pautas KDIGO y este artículo solo son aplicables a pacientes con GPA y MPA. Estas recomendaciones se pueden agrupar en cinco áreas: diagnóstico, predicción de riesgo, tratamiento inicial, tratamiento de mantenimiento y circunstancias especiales.

2. Diagnóstico

Las pautas de KDIGO recomiendan:

①Si las manifestaciones clínicas del paciente son consistentes con inflamación de vasos pequeños, y los indicadores de inflamación de vasos pequeños ANCA como mieloperoxidasa (MPO) o proteasa 3 (PR3) son positivos, no se debe esperar la biopsia renal/informe de biopsia renal, y el el paciente debe comenzar inmediatamente la terapia inmunosupresora, especialmente en pacientes con enfermedad que se deteriora rápidamente.

Consejos de expertos:

Esta es una nueva recomendación de las guías KDIGO de 2021, que enfatiza la urgencia de tratar la nefritis asociada a ANCA. Debido a que la nefritis asociada a ANCA a menudo se manifiesta como RPGN, progresará a enfermedad renal terminal en días o semanas, lo que requerirá diálisis. Si la terapia inmunosupresora puede iniciarse a tiempo, la inflamación puede controlarse rápidamente, la función renal puede conservarse e incluso la función renal del paciente puede restaurarse. Los datos han demostrado que en pacientes con nefritis asociada a ANCA que reciben diálisis de mantenimiento, más del 50 por ciento de los pacientes pueden recuperar su función renal. Actualmente, los exámenes PR3 y MPO son menos accesibles y menos estandarizados. Si los exámenes anteriores se retrasan, se recomienda una biopsia renal lo antes posible para confirmar el diagnóstico.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

②Si el paciente tiene vasculitis asociada a ANCA, debe ser tratado en un centro médico con conocimiento y experiencia profesional.

Consejos de expertos:

La pericia y la experiencia son críticas en el manejo de la vasculitis asociada a ANCA. Sin embargo, debido a la rareza de la enfermedad, es posible que muchos hospitales no cuenten con equipos de diagnóstico y tratamiento perfectos. En términos de diagnóstico, las instituciones médicas deben tener las capacidades de CT, MRI, biopsia renal y biopsia pulmonar. En cuanto al tratamiento, las instituciones médicas deben contar con diálisis, recambio plasmático (requerido para algunos pacientes), glucocorticoides, ciclofosfamida y rituximab anti. De lo contrario, se pueden producir retrasos en el diagnóstico y tratamiento de la vasculitis. Además, solo hay unos pocos centros de tratamiento en los Estados Unidos que se especializan en el tratamiento de la vasculitis, por lo que los expertos recomiendan que se desarrolle una vía de tratamiento para la vasculitis para facilitar la derivación de los pacientes.

3. Predicción de riesgos

Las pautas de KDIGO recomiendan:

① Los niveles elevados persistentemente positivos de ANCA y Fuyang solo pueden predecir el riesgo de recurrencia de la enfermedad y no deben usarse para guiar las decisiones de tratamiento.

Consejos de expertos:

De acuerdo con este punto. La relación entre los biomarcadores ANCA y el pronóstico clínico es muy complicada, y los biomarcadores ANCA no son los únicos predictores confiables de recurrencia de la enfermedad. La toma de decisiones de tratamiento debe referirse al estado clínico del paciente y otros diagnósticos relevantes para determinar la actividad de la enfermedad. Un estudio de un solo centro encontró que los niveles elevados de ANCA estaban asociados con la recaída de la enfermedad renal; un estudio japonés encontró que MPO Fuyang se asoció con recaídas, pero ANCA positivo persistente no se asoció con recaídas. En general, el monitoreo de ANCA solo tiene una importancia guía limitada para la vasculitis ANCA/nefritis asociada, y el monitoreo integral de otros biomarcadores y síntomas clínicos puede predecir la recurrencia de la enfermedad.

4. Tratamiento inicial

Las pautas de KDIGO recomiendan:

①Los glucocorticoides combinados con ciclofosfamida/rituximab se utilizan como tratamiento inicial para la vasculitis ANCA de nueva aparición/nefritis asociada.

Consejos de expertos:

Esta es una de las revisiones más notables. Actualmente, la combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida tiene la mayor evidencia. Este régimen está asociado con altas tasas de respuesta, pero la exposición a largo plazo aumenta el riesgo de eventos adversos, que incluyen infertilidad, infección y malignidad. Además, no hubo diferencias significativas en la eficacia entre la ciclofosfamida oral e intravenosa. Además, el rituximab es más adecuado para pacientes recurrentes o PR3 ANCA positivos, y se prefiere la ciclofosfamida para pacientes con insuficiencia renal grave. Sin embargo, el Comité de Directrices ANCA del Colegio Americano de Reumatología cree que el rituximab es más eficaz que la ciclofosfamida en el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA.

Recientemente, el inhibidor del receptor C5a, Avacopan, fue aprobado como complemento para inducir la remisión en la vasculitis. Se recomienda agregar Avacopan al régimen de corticoides combinado con ciclofosfamida/rituximab. Porque el estudio ADVOCATE publicado recientemente muestra que Avacopan puede reducir la dosis de glucocorticoides y reducir el riesgo de eventos adversos relacionados sin reducir la eficacia.

Además, el especialista complementa detalladamente otras opciones de tratamiento.

For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dL, además de la plasmaféresis, también se deben tratar corticoides combinados con ciclofosfamida. La terapia de mantenimiento de primera línea para esta población es rituximab, y la segunda línea es azatioprina.

Para los pacientes con una rápida disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y creatinina > 4.0 mg/dL, los glucocorticoides combinados con ciclofosfamida deben ser la primera opción de tratamiento, y también se puede considerar el rituximab combinado con ciclofosfamida.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

② Para los pacientes que interrumpen la diálisis y no tienen manifestaciones clínicas extrarrenales, la terapia inmunosupresora debe suspenderse después de 3 meses.

Consejos de expertos:

Estuvo de acuerdo con lo anterior y agregó recomendaciones para continuar con los pacientes en diálisis. Para los pacientes que necesitan continuar con la diálisis y no tienen manifestaciones clínicas extrarrenales, la terapia inmunosupresora debe suspenderse después de 6 meses.

5. Tratamiento de mantenimiento

Las pautas de KDIGO recomiendan:

① Una vez lograda la remisión, se realiza terapia de mantenimiento con rituximab o azatioprina combinados con dosis bajas de glucocorticoides.

Consejos de expertos:

Las inmunoglobulinas séricas deben controlarse cada 6 meses si los pacientes reciben terapia de mantenimiento con rituximab; si recibe terapia de mantenimiento con azatioprina, la actividad de la tiopurina metiltransferasa debe controlarse periódicamente para identificar el riesgo de mielosupresión de los pacientes. Además, controle el cáncer de piel, hemograma completo y pruebas de función hepática.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

② Después de la inducción con ciclofosfamida, se debe usar azatioprina combinada con glucocorticoides en dosis bajas o rituximab (agente único o combinado con glucocorticoides en dosis bajas) como terapia de mantenimiento.

Consejos de expertos:

Se sugiere que múltiples estudios han demostrado que la eficacia profiláctica de rituximab es mejor que la de azatioprina en pacientes PR3 ANCA positivos en recaída.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

③La duración óptima de rituximab aún no está clara, pero hasta ahora, los estudios han evaluado la eficacia de rituximab continuado durante 18 meses después de la remisión.

Consejos de expertos:

Actualmente, otras guías recomiendan que la duración de la terapia de mantenimiento con rituximab sea > 2 años (24 meses), y los estudios han demostrado que la duración del tratamiento > 46 meses puede reducir el riesgo de recurrencia en los pacientes. El tratamiento prolongado con rituximab puede ser beneficioso en pacientes con alto riesgo de recaída.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

④ Si el paciente recae y pone en peligro la vida o los órganos vitales, es mejor usar rituximab para el tratamiento.

Consejos de expertos:

Rituximab es superior a la ciclofosfamida para el tratamiento de la enfermedad recidivante. Sin embargo, si el intervalo entre recaídas es corto (menos de 6 meses después de la remisión con rituximab), se puede usar ciclofosfamida o micofenolato mofetilo (MMF).

6. Circunstancias especiales

Las pautas de KDIGO recomiendan:

① Para vasculitis/nefritis refractaria asociada a ANCA, se pueden agregar glucocorticoides; si se ha utilizado la inducción con ciclofosfamida, se puede añadir rituximab y viceversa. Además, también se puede considerar el intercambio de plasma.

Consejos de expertos:

Para los pacientes refractarios, se debe reevaluar el diagnóstico inicial, el cumplimiento y si el paciente tiene otras vasculitis, así como la influencia de las drogas y la malignidad. Además, la inmunoglobulina intravenosa, que neutraliza los ANCA, se puede utilizar como terapia adyuvante para la vasculitis/nefritis refractaria asociada a ANCA.

Las pautas de KDIGO recomiendan:

②El paciente puede recibir un trasplante de riñón solo después de 6 meses o más de remisión completa. Un ANCA positivo no es motivo para posponer el trasplante renal.

Consejos de expertos:

Los expertos creen que los pacientes con síntomas extrarrenales también son muy importantes. Se recomienda posponer el trasplante renal hasta 12 meses después de la remisión extrarrenal del paciente. Además, aunque la evidencia existente sugiere que la positividad de ANCA no es una razón para retrasar el trasplante renal, algunos metaanálisis han demostrado que los pacientes ANCA positivos en el momento del trasplante tienen una tasa de recurrencia más alta que aquellos que son ANCA negativos. Por lo tanto, los médicos deben centrarse en la recurrencia de estas personas y tratarlas a tiempo.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

Cistanche es una medicina herbal china tradicional utilizada durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos de Cistanche deserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de la cistanche son los glucósidos feniletanoides, el equinacósido y el acteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una condición en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede resultar en una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que lleva a varios síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que la cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, la cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que la cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Los ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducen el estrés oxidativo, protegiendo así a los riñones del daño. Los glucósidos de feniletanoide que se encuentran en la cistanche han sido particularmente efectivos para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación de lípidos.

Además, se ha descubierto que la cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que la cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunitario puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daños en los tejidos. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmunitaria al modular la producción y la actividad de las células inmunitarias, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmunológica ayuda a reducir la inflamación y a prevenir un mayor daño a los riñones.

Además, se ha descubierto que la cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los conductos renales con células. Las células epiteliales tubulares renales juegan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse y dañar la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud renal en general.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que la cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección a menudo afecta a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, la cistanche ayuda a mejorar la función renal en general y previene futuras complicaciones.

En conclusión, la cistanche es una medicina herbaria china tradicional utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regeneradores, que ayudan a mejorar la función renal y protegen los riñones de daños mayores. , la cistanche tiene efectos beneficiosos en otros órganos y sistemas, lo que la convierte en un enfoque holístico para tratar la enfermedad renal.

Referencias:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Comentario de KDOQI EE. UU. sobre la Guía de práctica clínica KDIGO 2021 para el manejo de enfermedades glomerulares. Am J enfermedad renal. 9 de junio de 2023: S0272-6386(23)00591-7 .