Asociación entre el síndrome de fatiga crónica y las tendencias suicidas entre los sobrevivientes del síndrome respiratorio de Oriente Medio durante un período de seguimiento de 2-años

So-Hyun Ahn a, Jeong Lan Kim a, Jang Rae Kim b, So Hee Lee b,*,1, Hyeon Woo Yim c, Hyunsuk Jeong c, Jeong-Ho Chae d,1,**, Hye Yoon Park e, Jung Jae Lee f, Haewoo Lee g

a Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Chungnam, Daejeon, República de Corea

b Centro Médico Nacional, Seúl, República de Corea

c Departamento de Medicina Preventiva, Universidad Católica de Corea, Facultad de Medicina, Seúl, Corea del Sur

d Hospital St. Mary de Seúl, Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Corea, Seúl, Corea del Sur

e Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, República de Corea

f Facultad de Medicina de la Universidad de Dankook, Cheonan, Chungnam, República de Corea

g Centro Médico de Seúl, Seúl, República de Corea

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RESUMEN

El suicidio es un importante problema de salud pública durante la actual pandemia de enfermedades infecciosas emergentes (EID). En las EIE, varios síntomas persisten incluso después de la recuperación, yfatiga cronicaes uno de los que se reportan comúnmente. El objetivo de este estudio fue examinar los efectos defatiga cronicasíndrome de suicidio durante la fase de recuperación entre los sobrevivientes del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Los sobrevivientes de MERS fueron reclutados de cinco centros y seguidos prospectivamente durante 2 años. En total, se registraron 63 participantes a los 12 meses (T1), de los cuales 53 y 50 completaron las evaluaciones a los 18 meses (T2) y 24 meses (T3), respectivamente. Las tendencias suicidas y la fatiga crónica se evaluaron utilizando el módulo de tendencias suicidas de la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) y la Fatigue Severity Scale (FSS), respectivamente. Analizamos la relación entre la fatiga crónica y las tendencias suicidas durante el período de seguimiento utilizando la ecuación de estimación generalizada (GEE). Las tasas de tendencias suicidas fueron del 22,2 % (n=14), del 15,1 % (n=8) y del 10,0 % (n=5) en T1–T3, respectivamente. De los 63 participantes, 29 teníanfatiga cronicasíndrome en T1. El grupo que informó síndrome de fatiga crónica en T1 tenía más probabilidades de experimentar tendencias suicidas durante los 2-años de seguimiento que el grupo que informó lo contrario (RR: 7,5, IC del 95 %: 2,4–23,1). Esta asociación estuvo presente incluso después de ajustar los posibles factores de confusión (RR: 7,6, IC del 95 %: 2,2–26.0). Se debe reconocer el síndrome de fatiga crónica y el riesgo de suicidio entre los sobrevivientes de enfermedades infecciosas emergentes (EID), y se deben desarrollar intervenciones efectivas.

Palabras clave: fatiga crónica, tendencias suicidas, enfermedad infecciosa emergente, síndrome respiratorio de Oriente Medio, sobrevivientes

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1. Introducción

Las enfermedades infecciosas emergentes (EID) son un importante desafío para la salud mundial. Actualmente estamos experimentando una pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por un nuevo coronavirus llamado síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La pandemia de COVID-19 está aumentando el riesgo de problemas de salud mental debido a la imprevisibilidad y la incertidumbre que ha creado. Según un metaanálisis reciente, la prevalencia de estrés, ansiedad y depresión en la población general durante la pandemia de COVID-19 es alta y se han notificado síntomas persistentes después de la infección. Parece que es probable que muchos pacientes sufran consecuencias a largo plazo, tanto físicas como mentales (del Rio et al., 2020). Un brote importante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), causado por otro coronavirus, ocurrió en Corea del Sur en 2015. En 217 días, la epidemia de MERS resultó en 186 casos confirmados y 36 muertes, y 16 693 personas pasaron por cuarentena (Cho et al. ., 2016). Una revisión retrospectiva de cuadros de 24 casos confirmados de MERS del brote de MERS de 2015 en Corea encontró que experimentaron síntomas psiquiátricos como insomnio, estado de ánimo depresivo, tensión, desorientación, problemas de memoria, alucinaciones auditivas y arrebatos agresivos (Kim et al., 2018) . Un estudio de cohorte prospectivo sugirió que los sobrevivientes de MERS continuaron experimentando problemas psiquiátricos significativos un año después de recuperarse de MERS (Shin et al., 2019). Debemos prestar atención a los impactos a largo plazo en la salud mental, ya que, según se informa, las EID se asocian con cargas de enfermedades mentales graves tanto en la fase aguda como posterior a la enfermedad (Rogers et al., 2020). El suicidio es un problema importante de salud mental. Informes anteriores han identificado una asociación entre las enfermedades infecciosas virales y el suicidio (Honigsbaum, 2010; Wasserman, 1992).

La epidemia de SARS de 2003 se asoció con una mayor tasa de suicidios entre mujeres mayores en Hong Kong (Chan et al., 2006). Además, los sobrevivientes de la infección por Ébola (Keita et al., 2017) y aquellos con seropositividad para influenza B (Okusaga et al., 2011) mostraron tasas más altas de intentos de suicidio. Estos hallazgos sugieren que las tasas de suicidio aumentarán debido a la pandemia de COVID-19 (Gunnell et al., 2020). Según los informes, la fatiga crónica se asocia con un mayor riesgo de ideación suicida y mortalidad temprana (Jason et al., 2006), y el deterioro funcional se encuentra entre los moduladores de esta asociación (Johnson et al., 2020). Los informes de fatiga crónica han sido comunes en asociación con la recuperación de EID y pueden persistir durante largos períodos en los sobrevivientes (Tansey et al., 2007; Wing y Leung, 2012). Un estudio de seguimiento de sobrevivientes coreanos de MERS sugirió que la depresión puede mediar en la fatiga crónica y los síntomas de estrés postraumático (Lee et al., 2019). La fatiga también es una secuela a largo plazo del síndrome post-Ébola (PES). Entre los sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola (EVD) en los Estados Unidos, el 75 por ciento reportó cansancio inusual (Epstein et al., 2015). Además, en un estudio transversal de sobrevivientes de EVE, el cansancio inusual fue uno de los síntomas más comunes que persistieron durante más de 10 meses (Wilson et al., 2018). Un estudio de sobrevivientes de COVID-19 también informó que la fatiga es el síntoma más común de recuperación y enfatizó el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes (Kamal et al., 2020). Sin embargo, se sabe poco sobre la relación entre la fatiga crónica y las tendencias suicidas en el contexto de las EID, particularmente entre los sobrevivientes de MERS. Además, dado que es probable que las consecuencias para la salud mental persistan más allá de la pandemia real (Gunnell et al., 2020), se requieren datos de observación de seguimiento a largo plazo. Así, investigamos variables psicológicas en supervivientes de MERS a los 12 y 24 meses, y las relaciones entre ellas. El objetivo de este estudio fue examinar la

2. Materiales y método

2.1. Participantes

Este estudio involucró un seguimiento prospectivo de 2-años de sobrevivientes de MERS en cinco centros en la República de Corea. Todos los participantes habían sido diagnosticados con MERS durante el brote de 2015, fueron tratados y se recuperaron. Los sobrevivientes de MERS fueron reclutados del Centro Médico Nacional, el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, el Hospital de la Universidad Nacional de Chungnam, el Centro Médico de Seúl y la Universidad de Dankook, y fueron seguidos por correo electrónico y en persona. En total, 63 participantes fueron registrados y evaluados a los 12 meses (T1). De estos participantes, 53 y 50 completaron las evaluaciones a los 18 meses (T2) y 24 meses (T3), respectivamente. Todos los participantes aceptaron participar en el estudio y completaron los cuestionarios de forma independiente. El proceso de recogida de datos se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional del Hospital de la Universidad Nacional de Chungnam (2015-08-029-007), la Universidad de Dankook (2016-02-014), el Centro Médico Nacional (H-1510- 059-007), el Centro Médico de Seúl ({{ 16}}), y el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl (1511-117-723).

2.2. Medidas

Se recogieron datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil y ocupación) y uso de psicotrópicos. Las variables clínicas relacionadas con el período de infección por MERS incluyeron el estado de neumonía, el estado del suministro de oxígeno, las comorbilidades físicas significativas, la cuarentena, el estado, la duración de la hospitalización y el intervalo entre los síntomas y el diagnóstico confirmado. Las variables post-MERS evaluadas fueron suicidabilidad, fatiga crónica, depresión, ansiedad, consumo de alcohol, estrategias de afrontamiento, dificultades en la vida diaria por mala salud física, apoyo económico, apoyo social y estigma asociado al MERS. Se utilizó el módulo de suicidalidad de la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Lecrubier et al., 1997; Yoo et al., 2006) para evaluar la suicidalidad. Este módulo incluye seis conjuntos de elementos ponderados: deseo de muerte (peso de 1), deseo de autolesionarse (peso de 2), intentos de suicidio en la vida (peso de 4), pensamientos suicidas (peso de 6), plan de suicidio (peso de 6). de 10), e intentos de suicidio en el último mes (peso de 10). Las puntuaciones ponderadas se sumaron para obtener la puntuación total; Se considera que las puntuaciones mayores o iguales a 6 indican un grado de riesgo moderado a alto. La Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp et al., 1989) consta de nueve elementos que evalúan la gravedad de la fatiga experimentada durante la última semana, calificada en una escala de Likert que va del 1 al 7. Incluye afirmaciones como "Mi motivación es más bajo cuando estoy fatigado" y "La fatiga es uno de mis tres síntomas más incapacitantes". Se obtiene la puntuación media de todos los ítems, siendo las puntuaciones más altas las que indican un mayor deterioro por fatiga. La versión coreana de la FSS (Chung y Song, 2001), que tiene una puntuación de corte compuesta de 3,22, mostró una sensibilidad del 84,1 % y una especificidad del 85,7 %. Las correlaciones entre las puntuaciones de la FSS y la sintomatología depresiva fueron débiles (Krupp et al., 1989).

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Para evaluar los síntomas depresivos centrales, el Cuestionario de Salud del Paciente{{{{10}}}} (PHQ-2) (Kroenke et al., 2003; Manea et al. , 2016) en lugar del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) porque algunos ítems depresivos en el PHQ-9 podrían superponerse con síntomas relacionados con la fatiga. El PHQ-2 consta de dos elementos que representan los síntomas centrales del trastorno depresivo mayor enumerados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), cada uno de los cuales se califica de 0 a 3. El PHQ-2 ha sido traducido y validado en coreano (Shin et al., 2013) y ha demostrado una buena validez y confiabilidad. La puntuación de corte óptima para la depresión es 3. La escala del trastorno de ansiedad generalizada-7 (TAG-7) (Spitzer et al., 2006) es una herramienta de detección que se utiliza para medir la gravedad de la ansiedad sobre la 2 semanas anteriores. La escala consta de siete ítems calificados mediante una escala tipo Likert de cuatro puntos (0 puntos para "Nada" y 3 puntos para "Casi todos los días"). Una puntuación total mayor o igual a 10 se considera clínicamente significativa. La prueba de identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT) (Saunders et al., 1993) es una herramienta de detección sencilla para evaluar el consumo peligroso y nocivo de alcohol e identificar casos de dependencia durante el año anterior. En este estudio se utilizó una versión más corta (Seong et al., 2009), la Prueba de identificación del trastorno por uso de alcohol – Consumo (AUDIT-C), que consta de tres ítems que evalúan la frecuencia y la cantidad de bebida y el consumo excesivo de alcohol. El Inventario Breve de Afrontamiento (Brief COPE) (Carver, 1997) mide las tres principales estrategias de afrontamiento: centrada en la emoción, centrada en el problema y disfuncional. Este cuestionario consta de 28 ítems puntuados en una escala de Likert de cuatro puntos que va de 0 ("No se usa en absoluto") a 3 ("Se usa con frecuencia").

El estigma asociado con la infección por MERS se evaluó utilizando una versión modificada de la Escala de Estigma del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) de Berger (Berger et al., 2001), y la versión corta de la Escala de Estigma del VIH (Wiklander et al. ., 2013). Estos cuestionarios incluyen ocho ítems calificados en una escala de Likert de cuatro puntos y evalúan las cuatro categorías de estigma: estigma personalizado, preocupaciones por la divulgación, autoimagen negativa y preocupación por las actitudes públicas (Tabla 1). Se utilizó la Encuesta de Apoyo Social del Estudio de Resultados Médicos (MOS-SSS) (Sherbourne y Stewart, 1991) para evaluar hasta qué punto los participantes reciben apoyo de otros cuando se enfrentan a situaciones estresantes. Esta escala consta de 19 ítems y la instrucción inicial: "Si lo necesita, ¿con qué frecuencia puede contar con alguien para ayudar?" Hay cinco opciones de respuesta (escala Likert de cinco puntos; 0, "Nunca"; 4, "Siempre"). Las puntuaciones totales más altas indican un mayor apoyo percibido.

2.3. análisis estadístico

Las características sociodemográficas y clínicas relacionadas con MERS de los participantes se presentan como media ± DE o números y porcentajes. Los participantes se dividieron en dos grupos en función de la presencia defatiga cronicasíndrome al inicio del estudio. Las diferencias de grupo se calcularon mediante pruebas t para variables continuas o pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas. Para evaluar la asociación entrefatiga cronicasíndrome y tendencias suicidas entre los sobrevivientes de MERS durante el período de seguimiento de {{0} años, aplicamos una ecuación de estimación generalizada (GEE) a un modelo de regresión binomial, con una función de enlace logit y datos de una matriz de correlación no estructurada. Se usaron análisis GEE univariados para determinar las asociaciones del síndrome de fatiga crónica con tendencias suicidas entre los sobrevivientes de MERS durante el período de seguimiento de 2-años en el Modelo I. En el análisis GEE multivariable, ajustamos por edad y sexo en el Modelo II y todos los posibles factores de confusión en el Modelo III. Las variables de confusión para el análisis del modelo III se seleccionaron de variables con valores de p inferiores a 0,1 en el modelo I; Además, se seleccionó el sexo, ya que regularmente muestra efectos clínicamente significativos en los estudios de tendencias suicidas. Los análisis se realizaron utilizando el software SAS (versión 9.4; SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.). Todos los valores fueron bilaterales.

3. Resultados

De los 63 participantes, 29 y 34 se clasificaron con y sin síndrome de fatiga crónica al inicio del estudio, respectivamente. No se observaron diferencias de grupo en las características sociodemográficas o clínicas iniciales durante el período de infección por MERS (Tabla 2 y Tabla 3). Las evaluaciones de seguimiento de tendencias suicidas de 12-, 18- y 24-meses fueron completadas por 63 (100 por ciento), 53 (81,1 por ciento), y 50 (79,4 por ciento) participantes, respectivamente. Las tasas de prevalencia de tendencias suicidas fueron 14 (22,2 por ciento), 8 (15,1 por ciento) y 5 (10,0 por ciento) a los 12, 18 y 24 meses, respectivamente (Fig. 1). En comparación con el grupo que no reportó síndrome de fatiga crónica al inicio del estudio, aquellos que reportaron síndrome de fatiga crónica mostraron un aumento de 7.5- veces (RR: 7.5, IC del 95 por ciento: 2.4–23.1) en tendencias suicidas durante el {{40 Seguimiento de }}años, según el Modelo I. En el modelo multivariante, el síndrome de fatiga crónica basal se asoció de forma independiente con la presencia de suicidalidad a lo largo del seguimiento de 2-años, tras ajustar por edad y sexo ( Modelo II, RR: 8,3, IC del 95 %: 2,8–24,4), y para posibles factores de confusión (Modelo III, RR: 7,6, IC del 95 %: 2,2–26,0) (Tabla 4).

4. Discusión

Hasta donde sabemos, nuestro estudio es la primera investigación prospectiva de tendencias suicidas entre los sobrevivientes de MERS. Descubrimos que la tasa de prevalencia de tendencias suicidas en los sobrevivientes de MERS fue del 10 al 22,2 por ciento durante el período de seguimiento de 2-años. El síndrome de fatiga crónica inicial se asoció de forma independiente con la presencia de tendencias suicidas a lo largo de los 2-años de seguimiento. Nuestros hallazgos son consistentes con los de estudios previos que muestran que las tendencias suicidas pueden persistir después de la recuperación de EID (Keita et al., 2017; Secor et al., 2020), aunque la tasa de prevalencia de tendencias suicidas puede haber diferido entre este estudio y los anteriores porque de las diferencias en los períodos de recuperación y los instrumentos de evaluación de la suicidalidad. Un estudio de cohorte retrospectivo de sobrevivientes de EVE encontró que 3 años después del brote, los sobrevivientes de EVE informaron niveles consistentemente altos de trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad e intentos de suicidio en comparación con los no sobrevivientes, con 39 de 116 (34 por ciento ) encuestados que informaron intentos de suicidio (Niederkrotenthaler et al., 2020). En un estudio de cohortes que involucró a 256 de los 1270 sobrevivientes de EVE de la epidemia de 2013-2016, 33 fueron remitidos a psiquiatras durante la fase de recuperación, uno de los cuales estaba experimentando ideación suicida y tres de los cuales habían intentado suicidarse (Keita et al., 2017) . Una encuesta transversal realizada durante el período de recuperación de los sobrevivientes en los tres países afectados por la EVE mostró que entre el 10 y el 20 por ciento de los encuestados informaron autolesiones o ideas suicidas (Secor et al., 2020). En una encuesta de 4-años posterior al brote de SARS en Hong Kong, el 42,5 % de los sobrevivientes (77/181) informó al menos un trastorno psiquiátrico diagnosticable y el 40,3 % informó fatiga crónica (Lam et al., 2009). El suicidio es uno de los problemas de salud pública más importantes.

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Sugerimos que este estudio es particularmente significativo en este momento, dado que se destaca la necesidad de la prevención del suicidio y la posibilidad de que la tasa de suicidio aumente (Gunnell et al., 2020) debido a la epidemia de EID en curso causada por COVID{ {1}}. Descubrimos que la fatiga crónica entre los supervivientes 12 meses después del MERS predijo tendencias suicidas durante el seguimiento de 2-años. Una encuesta de salud de adultos realizada en un área urbana de Islandia informó que la fatiga estaba relacionada con la ideación suicida (Vilhjalmsson et al., 1998), mientras que un estudio anterior en EE. UU. informó un aumento en la mortalidad por suicidio entre personas con síntomas de fatiga (Smith et al., 2006). Sin embargo, la depresión confunde la asociación de tendencias suicidas con fatiga crónica. La depresión es ampliamente conocida por ser uno de los factores de riesgo más comunes de suicidio en pacientes que experimentan enfermedades físicas (Webb et al., 2012). Un estudio de riesgo de suicidio en pacientes con insuficiencia renal crónica mostró niveles más altos de fatiga, ansiedad y riesgo de suicidio en pacientes deprimidos e informó una correlación significativa entre fatiga y depresión (Chen et al., 2010). Un estudio de personas con esclerosis múltiple también demostró una asociación entre la fatiga y la ideación suicida, pero después de controlar la depresión, las correlaciones desaparecieron (Mikula et al., 2020). La fatiga se define como una sensación subjetiva de debilidad, pérdida de energía y cansancio; estos síntomas se comparten con la depresión. Por lo tanto, utilizamos la escala PHQ-2, que evalúa los síntomas centrales de la depresión. Nuestros resultados demostraron que la fatiga crónica en los sobrevivientes de MERS se asoció con tendencias suicidas, independientemente de los síntomas centrales de la depresión. Además, la estrategia de afrontamiento centrada en el problema fue un factor de confusión en este estudio.

Investigaciones anteriores han demostrado que la adopción de estrategias de afrontamiento centradas en el problema reduce el riesgo de suicidio (Knafo et al., 2015). Las estrategias de afrontamiento centradas en el problema adoptadas durante los brotes de EID en la población general incluyen la búsqueda de medidas alternativas (p. ej., qigong y medicina complementaria) y la participación en comportamientos que apuntan a protegerse a uno mismo o a los demás (Chew et al., 2020). Esta estrategia de afrontamiento nos permite dar pasos activos hacia el autoempoderamiento y reduce los sentimientos de incertidumbre al brindarnos una sensación de control sobre nuestra salud (Siu et al., 2007). Sin embargo, encontramos que la fatiga crónica en los sobrevivientes de MERS se asoció con tendencias suicidas, independientemente de cualquier estrategia de afrontamiento. La asociación entre la fatiga crónica y el riesgo de suicidio puede estar relacionada con el deterioro del funcionamiento y la interrupción de la vida diaria (Kapur y Webb, 2016). Sugerimos que los sobrevivientes de EIE que reportan fatiga crónica deben ser evaluados en términos de riesgo de suicidio, para que se pueda aplicar la estrategia de tratamiento adecuada. Las limitaciones del presente estudio fueron las siguientes. Primero, el sesgo de muestreo puede haber estado presente, ya que solo alrededor del 43 por ciento de los sobrevivientes de MERS participaron en el estudio. Además, dada la tasa de deserción del 5 al 15 por ciento, es posible que alguien que pensaba que tenía un problema de salud mental continuara participando en el estudio. Sin embargo, nuestros datos son significativos porque monitoreamos a los sobrevivientes de EID en términos de la tasa de suicidio durante 2 años. En segundo lugar, no pudimos evaluar otras variables, como otros problemas de ansiedad o estrés mental, como variables dependientes porque podrían estar relacionadas con la tendencia suicida en el período posterior a la infección. Se necesitarían estudios futuros que evalúen muchos otros problemas psicológicos para revelar los factores de riesgo de tendencias suicidas a largo plazo en los sobrevivientes de EID. En tercer lugar, también se debe tener en cuenta que evaluamos la fatiga crónica y las tendencias suicidas utilizando únicamente medidas de autoinforme; a pesar de estas limitaciones, este es el primer estudio que informa sobre las tendencias suicidas de los sobrevivientes de MERS y su asociación con la fatiga crónica. En conclusión, nuestro estudio de seguimiento de los sobrevivientes de MERS mostró que alrededor del 10 al 20 por ciento experimentaron tendencias suicidas después de recuperarse de la infección por MERS. La fatiga crónica a los 12 meses después de MERS puede influir en las tendencias suicidas a largo plazo entre los sobrevivientes de MERS. Por lo tanto, los sobrevivientes de EIE deben ser evaluados por fatiga crónica; Se necesitan tratamientos efectivos para aliviar este s.

El modelo I: RR crudos.

Modelo II: Ajustado por edad y sexo.

Modelo III: Ajustado por sexo, síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, estrategia de afrontamiento centrada en el problema y psicotrópico.

Fatiga cronicaEl síndrome se evaluó mediante FSS (Escala de severidad de la fatiga) con una puntuación de corte de 3,22.

Los síntomas de ansiedad fueron evaluados por GAD{{0}} (Trastorno de Ansiedad Generalizada-7). El apoyo social se evaluó mediante MOS-SSS (Medical Outcomes Study-Social Support Survey) y el grupo más alto se definió como el superior a la mediana de la puntuación (72). La estrategia de afrontamiento se evaluó mediante un breve inventario de afrontamiento y se analizó dividiéndola en tres dominios principales (centrada en la emoción, centrada en el problema y disfuncional). Los valores en negrita denotan significancia estadística en el nivel p < 0.1="" en="" el="" análisis="" univariado="" para="" seleccionar="" la="" variable="" de="" confusión.="" el="" sexo="" se="" consideró="" una="" variable="" clínicamente="" significativa="" y="" se="" incluyó="" en="" la="" variable="" de="" confusión="" a="" corregir.="" el="" asterisco="" (*)="" denota="" significación="" estadística="" al="" nivel="" de="" p=""><>

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