Asociación entre el uso de etiquetas nutricionales y el riesgo de enfermedad renal crónica: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Corea (KNHANES) 2008-2019

RESUMEN

1. Objetivo

En Serbia, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) comenzó a principios de marzo de 2020.

Este estudio tiene como objetivo resumir la experiencia clínica en el tratamiento de la lesión renal aguda asociada a COVID-19-mediante métodos de terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) con un enfoque en la cantidad de la dosis administrada de heparina no fraccionada.

2. Métodos

El estudio cubre 12 pacientes tratados con CRRT en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Centro Clínico de Vojvodina del 6 de marzo al 20 de mayo de 2020. Profilaxis antitrombótica, riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), terapia aplicada, parámetros bioquímicos antes y después de CRRT, anticoagulación, y otros parámetros CRRT fueron analizados.

3. Resultados

La edad media de los pacientes fue de 61,54 ± 10,37 años y siete (58,3 por ciento) eran hombres. Todos los pacientes recibieron tromboprofilaxis estándar. Nueve (75 por ciento) pacientes tenían una puntuación de predicción de riesgo de TEV de Padua mayor o igual a 4, pero ninguno desarrolló un evento trombótico. Siete pacientes en estado crítico con disfunción multiorgánica desarrollaron lesión renal aguda dependiente de CRRT. La dosis media de TRRC fue de 36,6 ml/kg/h, la dosis media en bolo de heparina no fraccionada fue de 3250 ± 1138,18 UI y la dosis continua fue de 1112,5 ± 334,48 UI/kg/h. La interrupción de CRRT debido al circuito de coagulación fue necesaria solo para el paciente. Los valores de leucocitos, AST, ALT, GGT, aPTT y PT fueron significativamente más altos después de TRRC en comparación con la urea, creatinina, potasio, cloro y magnesio, cuyos valores fueron significativamente más bajos.

4. Conclusión

En nuestros pacientes con COVID-19 que tenían parámetros inflamatorios y dímero D altos y un riesgo estimado de desarrollar trombosis venosa profunda, la implementación de hemodiafiltración venovenosa continua predilucional con membrana antitrombótica y ¹/₃ a ¹/₂ más alta no fraccionada dosis de heparina superior a la recomendada, la vida útil del filtro duró más tiempo sin complicaciones.

5. Palabras clave

COVID-19; terapia de reemplazo renal continua; Lesión renal aguda; eventos trombóticos.

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INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda (IRA) se presenta con frecuencia en pacientes críticos, especialmente en pacientes con infecciones graves, y se relaciona con tasas significativas de morbilidad y mortalidad [1].

Un metanálisis que incluyó 20 revistas y 6945 pacientes mostró una prevalencia de LRA del 8,9 % en pacientes con COVID-19, aunque se encontró heterogeneidad estadística entre los estudios [2]. Según estudios anteriores, el 25 % de los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 requieren terapia de reemplazo renal (TRR) [3].

Varios estudios han demostrado que el curso de COVID-19 puede conducir a diversas complicaciones trombóticas causadas por inflamación, hipoxia, coagulación intravascular diseminada, así como ciertos fármacos del estudio [4]. Estos fármacos pueden ser la causa de interacciones graves con la terapia antitrombótica o anticoagulantes [5].

Las anomalías hemostáticas más comunes en COVID-19 son trombocitopenia leve y un nivel elevado de dímero D, que se relaciona con una mayor posibilidad de necesidad de ventilación mecánica (VM), ingreso en la UCI o desenlace letal [6] . Se cree que la gravedad de la enfermedad está relacionada con un tiempo de protrombina (PT) prolongado y una razón internacional normalizada (INR), un tiempo de trombina (TT) y un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) reducido [4]. Esta última consideración se refiere a la relación de los cambios hemostáticos con la disfunción hepática en pacientes con COVID-19 [7]. Es probable que un nivel elevado de dímero D cause complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19 [8].

Estudios recientes informaron la presencia de tromboembolismo venoso (TEV), que es una embolia pulmonar que se encuentra en 16.7 a 35 por ciento de los pacientes con una frecuencia acumulada de hasta 49 por ciento en 14 días [9, 10].

Aunque el tratamiento con TRS puede estar relacionado con una mayor tasa de sangrado, una gran prevalencia de TEV apoya el uso de tromboprofilaxis en ausencia de sangrado activo o trombocitopenia grave [11].

En los casos de LRA, la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) es una modalidad de tratamiento preferida debido a su menor impacto en la estabilidad hemodinámica y el control de volumen adecuado. Sin embargo, la exposición de la sangre al circuito artificial conduce a la coagulación de la sangre y puede causar trombosis con una mayor pérdida de sangre, lo que resulta en una carga adicional para el personal médico y un aumento de los gastos [12]. Para disminuir el riesgo de trombosis del circuito se utiliza la anticoagulación regional con citrato o heparina (heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular) o la anticoagulación sistémica (HNF, heparina de bajo peso molecular o prostaciclina) [13]. En caso de coagulación frecuente del circuito, las pautas nacionales publicadas en Inglaterra sugieren lo siguiente: optimización del abordaje vascular, considerando estrategias anticoagulantes alternativas/combinadas que incluyen citrato y heparina combinados (sistémicos o a través del circuito), heparina y epoprostenol o argatroban si se excluyen otros trastornos protrombóticos [14].

Este estudio tiene como objetivo resumir la experiencia clínica en el tratamiento de la LRA asociada a COVID-19-mediante la modalidad de CRRT con un enfoque en la cantidad de la dosis administrada de HNF.

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MÉTODOS

El estudio incluyó a 276 pacientes con neumonía por COVID-19 que fueron tratados en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Centro Clínico de Vojvodina del 6 de marzo al 20 de mayo de 2020. De ellos, 12 pacientes adultos fueron tratados con CRRT debido a COVID -19-IRA asociada. Siete de ellos (58,3 por ciento) desarrollaron FRA en falla multiorgánica y fueron atendidos en la UTI, mientras que cinco (41,7 por ciento) fueron atendidos en la unidad de cuidados semi-intensivos.

El estudio ha sido aprobado por el comité de ética competente del Centro Clínico de Vojvodina.

Analizamos: datos demográficos; comorbilidades; parámetros clínicos y de laboratorio 24 horas antes y después de TRRC; puntuación de fisiología aguda simplificada (SAPS II) y puntuación de alerta temprana modificada (MEWS); la presencia de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e infecciones secundarias; la necesidad de soporte de múltiples órganos, VM invasiva, ventilación no invasiva, cánula nasal de alto flujo; puntuación de predicción de Padua para el riesgo de TEV, una dosis de tromboprofilaxis; inicio de TRRC desde el ingreso, anuria antes de TRRC, modalidades de TRRC, tipo de membrana adsorbente, dosis de TRRC (ml/ kg/h), ultrafiltración alcanzada durante TRRC (ml), dosis en bolo (UI) y dosis continua (UI/kg /h) de HNF durante CRRT; el número de procedimientos de CRRT; tratamiento recibido por los pacientes, duración de la hospitalización y mortalidad.

El puntaje SAPS II consta de 12 variables fisiológicas y tres variables relacionadas con la enfermedad recopiladas en las primeras 24 horas de ingreso en la UCI. La puntuación de SAPS II puede variar entre 0 y 163 puntos (0–116 puntos para variables fisiológicas, 0–17 puntos para edad y 0–30 puntos para variables anteriores). diagnóstico). La puntuación MEWS se basa en cuatro variables fisiológicas estándar y la evaluación de la conciencia AVPU (advertencia, respuesta de voz, respuesta al dolor, ausencia de respuesta). El objetivo principal del MEWS es evitar retrasos en la intervención o traslado de pacientes críticos. Una puntuación mayor o igual a 5 se asocia estadísticamente con una mayor probabilidad de un desenlace letal o ingreso en la UCI.

Los criterios para iniciar CRRT de acuerdo con Kidney Disease Improving Global Outcomes fueron los estadios 2 o 3 de LRA.

CRRT se realizó en dos dispositivos, cada uno con su filtro: Multifilter (filtro de alto flujo Kit8 CVVHDF 1000, Bad Homburg, Alemania) y Prismaflex (filtro de alto flujo ST150 Gambro, Deerfield, IL, EE. UU.). Se administraron hemofiltros EMiC2 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania, 1,8 m2 de superficie) y Osiris (membrana basada en Gambro, AN-69, superficie tratada con polietilenimina e injertada con heparina) en pacientes sépticos.

análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizaron métodos estadísticos descriptivos e inferenciales. Las características numéricas se presentan mediante la media aritmética, la mediana con rango intercuartílico (RIC 25–75 por ciento) y la desviación estándar, mientras que las características atributivas se expresan mediante frecuencia y porcentaje. Dado el tamaño de la muestra, es decir, el pequeño número de frecuencias para comparar las diferencias entre los grupos, se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas, alternativa a la prueba t de Student para dos muestras dependientes. Hubo una significación estadística si p < 0.05, y una significación estadística alta si p < 0,001. Para el procesamiento de datos estadísticos se utilizó el paquete de software IBM SPSS Statistical Package for Social Sciences 21.

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DISCUSIÓN

Además de los trastornos hemostáticos, la inmovilidad y la inflamación sistémica, la VM y los catéteres venosos centrales contribuyen al riesgo de TEV en la UCI. Las deficiencias dietéticas y la disfunción hepática también pueden interferir con la síntesis de factores de coagulación. Debido a la disfunción orgánica, los pacientes en estado crítico desarrollan cambios en la farmacocinética, que pueden requerir un ajuste de la dosis del anticoagulante [15]. Nuestros pacientes tenían diferentes niveles de dímero D dependiendo de la gravedad de sus condiciones clínicas, así como de infecciones secundarias. Se verificaron trastornos menores del mecanismo de hemostasia sin desarrollar coagulación intravascular diseminada, lo que corresponde a los resultados de un estudio holandés [16]. Usando el Padova Prediction Score for Risk of VTE, se determinó el riesgo mayor o igual a 4 en el 75 por ciento, es decir, nueve pacientes (siete pacientes en estado crítico y dos tratados en cuidados semi-intensivos). A diferencia de otros estudios publicados, ningún paciente desarrolló un evento trombótico [16, 17, 18]. Es decir, los autores del estudio holandés informaron que el 31 % de 184 pacientes con COVID-19 tuvieron eventos trombóticos arteriales y venosos, aunque todos los pacientes recibieron tromboprofilaxis estándar [16]. Los autores de otro estudio también utilizaron la puntuación de Padova y demostraron que el 40 % de los pacientes tenían riesgo de TEV, aunque el estudio no proporcionó datos sobre el uso de profilaxis de TEV o un incidente con TEV [18]. En dos UCI francesas, se demostró que la tasa general de TEV en los pacientes era muy alta, del 69 %, pero solo el 31 % de ellos fueron tratados con anticoagulación profiláctica [17].

Nuestros pacientes tenían riesgo de desarrollar FRA por la presencia de las comorbilidades más frecuentes como hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, diabetes y cardiopatías, uso de diuréticos e inhibidores de la ECA, lo que se corresponde con los resultados publicados por otros autores [19] . El inicio de algunos métodos CRRT se evaluó individualmente según los parámetros clínicos y de laboratorio, según las pautas actuales. En comparación con los indicadores CRRT tradicionales en pacientes con inicio de LRA, el criterio principal fue la hipervolemia para soporte respiratorio. A todos los pacientes se les colocó un catéter de doble luz en la vena yugular interna derecha, según las recomendaciones [20].

Según la disponibilidad de las modalidades, el suministro de material de diálisis, las membranas de adsorción y el citosorbente, la recomendación para los pacientes en estado crítico es CVVH o CVVHDF con una dosis de administración mínima de 20-25 ml/kg/h [21]. En el periodo de estudio, en pacientes confirmados de COVID-19-que requieren procedimientos de diálisis, pudimos organizar únicamente la implementación de TRRC con anticoagulación con heparina, con predominio de CVVHDF predilucional y membranas altamente adsorbentes (oXiris, EMiC2) en nueve (75 por ciento) pacientes con parámetros proinflamatorios elevados. En estos pacientes, la dosis de TRRC fue de 35-40 ml/kg/h para eliminar los mediadores inflamatorios, mientras que otros pacientes en los que el objetivo principal era el mantenimiento del volumen tenían TRRC de 25-30 ml/kg/h. Durante los procedimientos se ajustaron las dosis de antibióticos y se necesita aumentar la energía en 20-30 (kcal/kg.d), proteína 1,5 Menos o igual a 1,7 (g kg.d), y aminoácidos 1,5 Menos de o igual a 1,7 (g kg.d) según el régimen de tratamiento individual [22].

Hasta el momento, se han publicado con frecuencia artículos sobre la coagulación prematura en filtro. En una cohorte francesa multicéntrica de 150 pacientes, 29 de ellos fueron tratados por TRS y 28 de ellos (97 por ciento) experimentaron un circuito de trombosis, con una vida útil más corta del circuito [9]. La anticoagulación del circuito no ha sido analizada específicamente, sin embargo, todos los pacientes recibieron al menos tromboprofilaxis, y el 30 por ciento de ellos tenían dosis terapéuticas de heparina. En un estudio adicional en un centro con 69 pacientes críticos con COVID-19, nueve de 11 pacientes habían aumentado las infusiones de HNF terapéuticas debido a la trombosis de los circuitos recurrentes [23]. Un tercer estudio unicéntrico informó coagulación por filtro en ocho de 12 pacientes gravemente enfermos con COVID-19 en hemofiltración, a pesar de la anticoagulación con dosis profilácticas. De los cuatro pacientes sin coagulación del filtro, tres recibían infusión de HNF terapéutica debido a una trombosis existente en el momento del inicio de la hemofiltración [24].

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Se desconoce la estrategia anticoagulante óptima para prevenir la coagulación del circuito y garantizar la eficacia de la CRRT en COVID-19. Dado que el 75 por ciento de nuestros pacientes tenían una puntuación de Padua mayor o igual a 4, para prolongar la vida útil del filtro, se aplicó CVVHDF prediluido con membrana antitrombótica oXiris en el 58,3 por ciento de los pacientes críticos con parámetros inflamatorios altos y dímero D. Wen et al. [25] no han determinado la correlación entre los valores de dímero D y sesiones de diálisis de baja eficiencia sostenidas acortadas en alrededor del 30 por ciento de los pacientes, en contraste con el estudio realizado por Valle et al. [26], quienes demostraron que los niveles más altos de dímero D indican una mayor tasa de coagulación del filtro en CRRT en el 46,6 por ciento de los pacientes. Sin embargo, los resultados no son comparables debido a los valores más bajos de dímero D, las diferentes modalidades de tratamiento y la falta de detalles sobre la coagulación en el primer estudio. Además, ningún estudio supervisó Anti-Xa y determinó la antitrombina III y el factor VIII. En el primer estudio se determinó la correlación de valores más altos de PCR con una duración de diálisis de baja eficiencia sostenida más corta, lo que indica la correlación entre la hiperinflamación en pacientes con COVID-19 y la coagulación de los circuitos extracorpóreos. Los niveles elevados de PCR en la fase aguda están relacionados con la hiperviscosidad, y esta última se diagnosticó en pacientes gravemente enfermos con COVID-19 [27, 28]. Nuestro estudio no analizó la correlación entre el dímero D y la PCR con la coagulación por filtro debido a la proporción de las muestras y al hecho de que solo un paciente tenía un circuito de coagulación.

La dosis inicial recomendada de HNF es de 10 a 15 UI/kg por hora y el aPTT es de 60 a 90 segundos [21]. En nuestro estudio, en seis pacientes (50 por ciento) los valores de los parámetros de hemostasia y de plaquetas permitieron el aumento inicial de 1/3 a 1/2 de la dosis de bolo recomendada de HNF, y aumentamos la dosis de HNF hasta alcanzar los valores objetivo de aPPT que oscila entre 180 y 220 segundos. A pesar de la administración de bolos más altos de UHF, durante la TRRC los seis pacientes requirieron un aumento de dosis, así como los dos pacientes (con enfermedad maligna) tratados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos en los que se utilizó una membrana adsortiva EMiC2. En el caso de usar ECMO más CRRT, el flujo sanguíneo se mantuvo en > 400 ml/min [29]. Al paciente que se sometió a ECMO más CVVHDF se le prescribió HNF de acuerdo con las pautas de pacientes sin COVID-19 [30].

No se encontró sangrado, resistencia a la heparina ni trombocitopenia inducida por heparina en ninguno de los pacientes. Sin embargo, la CRRT se interrumpió en un paciente debido a la coagulación del circuito, por lo tanto, la dosis se incrementó hasta el límite superior de la tromboprofilaxis para evitar la recurrencia de coágulos en el circuito.

Hasta que obtengamos recomendaciones más precisas sobre la cantidad de bolus y dosis continuas de HNF para pacientes con COVID-19, se deben tener en cuenta las comorbilidades, las dosis de tromboprofilaxis, el tipo de modalidades de TRS y membranas altamente adsorbentes, la duración prevista del procedimiento y el nivel de ultrafiltración.

Durante el período más temprano de la pandemia, dos pacientes fueron tratados con medicamentos antivirales (Lopinavir/Ritonavir), y ambos tomaron azitromicina y corticosteroides en las dosis recomendadas [5]. Se introdujo hidroxicloroquina en tres pacientes. Se sabe que este fármaco puede tener un efecto antitrombótico, especialmente sobre los anticuerpos antifosfolípidos, que no pudimos analizar durante la epidemia. Dos pacientes usaban terapia antiplaquetaria y anticoagulante para el síndrome coronario agudo y la fibrilación auricular antes de COVID-19.

La duración media de la hospitalización de nuestros pacientes que requirieron TRRC fue de 14,92 ± 10,90 días, similar a algunos datos publicados [31]. La mortalidad fue del 75 por ciento, mientras que en los estudios realizados, oscila entre el 63,3 y el 90 por ciento [32, 33, 34].

Hay algunas limitaciones asociadas con nuestro estudio. Este es un estudio de un solo centro, que cubre un pequeño número de pacientes durante un período corto. Todos nuestros pacientes fueron tratados con CRRT, no hubo un grupo de control debido a la disponibilidad limitada de datos y no tenemos información sobre la incidencia de LRA en pacientes tratados con tratamiento conservador.

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CONCLUSIÓN

La implementación de predilución CVVHDF con membrana de antitrombina y las dosis de HNF superiores en 1/3 a 1/2 a las recomendadas, ha prolongado la vida del filtro sin complicaciones en nuestros pacientes COVID-19 con parámetros inflamatorios elevados y D- dímero y un riesgo estimado de desarrollar trombosis venosa profunda. La necesidad de una estrategia unificada en el diagnóstico y la optimización del tratamiento de la LRA con una mejor comprensión de la COVID-19 contribuiría a determinar el enfoque óptimo de la CRRT en estos pacientes.

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Violeta Knežević1,2, Tijana Azaševac1,2, Gordana Stražmešter-Majstorović1,2, Mira Marković1, Maja Ružić2,3, Vesna Turkulov2,3, Nataša Gocić4, Dragana Milijašević2,5 Dejan Ćelić1,2

1 Centro Clínico de Vojvodina, Clínica de Nefrología e Inmunología Clínica, Novi Sad, Serbia;

2 Universidad de Novi Sad, Facultad de Medicina, Novi Sad, Serbia;

3 Centro Clínico de Vojvodina, Clínica de Enfermedades Infecciosas, Novi Sad, Serbia;

4 Centro Clínico de Vojvodina, Centro de Emergencia, Novi Sad, Serbia;

5 Instituto de Salud Pública de Vojvodina, Novi Sad, Serbia