Mejor manejo del síndrome del intestino irritableⅡ

La importancia de una buena comunicación

Antes de embarcarse en la prescripción de cualquier tratamiento, es vital reconocer el papel que juega una buena comunicación en la gestión. Una encuesta en línea de personas con SII reveló que muchas tenían una visión negativa de su relación con los profesionales de la salud, con preocupaciones por no ser escuchadas y falta de empatía.12 De hecho, los pacientes reportan una sensación de frustración yaislamiento, informando que la consulta con expertos médicos rara vez aclaró su comprensión del SII o mejoró su manejo.13 Esto podría reflejar en parte expectativas poco realistas de los pacientes, muchos de los cuales reportan estar dispuestos a probar cualquier tratamiento en su desesperación por una cura, solo para ser queda decepcionado cuando los síntomas no se alivian por completo.14

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Sin embargo, también refleja un desajuste entre las expectativas ideales de los pacientes sobre una consulta y la realidad de sus experiencias. En una encuesta de más de 1000 pacientes, más del 90% quería que su médico les brindara información completa sobre el SII y les proporcionara fuentes de información adicional, les escucharan bien y respondieran preguntas, y les proporcionaran información sobre medicamentos. Desafortunadamente, al recordar sus experiencias anteriores de atención médica, sólo el 40% sintió que su médico les brindó información, el 64% sintió que los habían escuchado y el 47% se sintió apoyado.

Del mismo modo, muchos pacientes tienen ideas erróneas importantes sobre la naturaleza del SII y su pronóstico. En un estudio de cuestionario de más de 250 pacientes con SII, menos de un tercio sabía que el dolor abdominal era un síntoma clave, el 40% pensó que la colonoscopia podía diagnosticar el SII, el 30% creía que el SII aumentaba el riesgo de desarrollarenfermedad inflamatoria intestinal y uno de cada siete creía que el SII podría provocar cáncer.15 También hay problemas con las percepciones de los médicos sobre el SII; En un estudio, la mayoría de los médicos de cabecera creían que se trataba principalmente de un trastorno psicológico16, o en otra encuesta, una respuesta al estrés.17

Además, un estudio cualitativo reveló que muchos médicos tienen dos puntos de vista contrastantes sobre el SII: el primero es una definición "médica" expresada públicamente y el segundo es un punto de vista privado, que incorpora sus propias experiencias en el manejo de pacientes y la absorción de prejuicios.18 Por lo tanto, es Está claro que existe una discrepancia entre las opiniones de médicos y pacientes con respecto al SII, lo que puede limitar la utilidad de la interacción médico-paciente. Una revisión sistemática reciente identificó cinco prácticas que ayudan a fomentar una consulta más positiva, significativa y comprometida.19 En primer lugar, los médicos deben prepararse con intención y tomarse un momento para concentrarse antes de saludar a un paciente.

En segundo lugar, deben escuchar atenta y completamente. En tercer lugar, deberían explorar lo que le importa al paciente y ponerse de acuerdo sobre lo que más importa, estableciendo prioridades en colaboración. Cuarto, deben buscar conectarse con la historia del paciente, considerando experiencias de vida que influyen en su salud, así como reconocer acciones positivas y éxitos.

Por último, los médicos deben explorar las emociones del paciente y tomar nota de cualquier señal emocional. La adopción de este enfoque holístico tiene el potencial de mejorar los resultados de los pacientes con SII,20 asegurando que se susciten sus ideas e inquietudes. También es vital proporcionar una explicación clara sobre la naturaleza del SII como trastorno funcional y lo que esto significa, incluido por qué las investigaciones han sido normales y si esto es lo esperado. Las expectativas de los pacientes también deben gestionarse adecuadamente centrándose el debate en el pronóstico del SII, explicando que alrededor de dos tercios de los pacientes experimentan síntomas crónicos,21 y el tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas, en lugar de aliviarlos por completo.

Finalmente, los médicos deben describir las opciones de tratamiento, incluido el papel del tratamiento de segunda línea si las estrategias de manejo iniciales no tienen éxito. Todo esto llevará más tiempo que el estándar asignado a una cita nueva o de seguimiento en la clínica. En nuestra clínica especializada, damos 30 minutos para una consulta de nuevo paciente y 15 minutos para un seguimiento. Habitualmente permitimos a los pacientes un mínimo de dos visitas de seguimiento, antes de devolverlos al cuidado de su médico de cabecera, para permitir el inicio de tratamientos no disponibles en atención primaria, con una evaluación de su eficacia.

Consejos generales sobre dieta y estilo de vida.

Una discusión sobre consejos dietéticos y de estilo de vida simples debería ser parte de la atención de todos los pacientes con SII. El concepto de autoayuda es importante para capacitar a los pacientes para que tomen el control del manejo de su afección.

Dieta

Los pacientes con SII frecuentemente informan que los síntomas están asociados con el consumo de ciertos alimentos 22 23 En consecuencia, muchos pacientes los excluirán de su dieta para mejorar los síntomas.24 Sin embargo, si reportan una respuesta positiva, es más probable que esto refleje el hecho que, al menos hasta cierto punto, se espera que los síntomas estén relacionados con la comida, según los criterios de diagnóstico, en lugar de reflejar una verdadera alergia alimentaria, mediada por una respuesta inmune. Los pacientes pueden intentar identificar las intolerancias alimentarias percibidas mediante análisis de sangre, aunque actualmente no hay evidencia suficiente para respaldar este enfoque. En un ECA, 150 pacientes fueron asignados al azar a una dieta de 12-semanas que excluía los alimentos con los que mostraban reactividad cruzada en las pruebas de anticuerpos IgG, o a una dieta simulada, en la que excluyeban el mismo número de alimentos a los que habían consumido. dieron positivo, pero no los alimentos específicos a los que reaccionaron.25

Una mayor proporción de pacientes que siguieron la verdadera dieta de exclusión informaron una mejoría de los síntomas, pero esto no fue estadísticamente significativo. En otro estudio, se realizaron pruebas de activación de leucocitos en muestras de sangre periférica para identificar una posible intolerancia alimentaria, y los pacientes fueron asignados al azar a una dieta de eliminación verdadera versus una dieta de eliminación simulada.26 Los participantes que siguieron una dieta de eliminación verdadera tuvieron una mejoría significativamente mayor en las puntuaciones de los síntomas, en comparación con aquellos que siguieron una dieta de eliminación verdadera. asignados a una dieta simulada. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que informaron un alivio adecuado de los síntomas del SII, ni en las medidas de calidad de vida. Más recientemente, un estudio sugirió que las personas con SII pueden tener alergias alimentarias atípicas, que no están mediadas por las vías clásicas de IgE, aunque esto requiere corroboración.27 Sin embargo, e independientemente de las pruebas, el manejo dietético empírico representa una importante estrategia de tratamiento de primera línea.

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) respaldó una hoja informativa sobre alimentos elaborada por la Asociación Dietética Británica, que brinda a los pacientes consejos dietéticos claros y concisos.28 Esta brinda recomendaciones generales, enfatizando la importancia de comer comidas regulares, limitando el alcohol y la cafeína. ingesta, manteniendo una hidratación adecuada y reduciendo el consumo de alimentos procesados. También hay consejos relacionados con síntomas específicos. Por ejemplo, a los pacientes con flatulencia e hinchazón se les recomienda limitar la ingesta de alimentos que producen gases, como frijoles y legumbres, y se les informa sobre los efectos potencialmente beneficiosos del consumo de semillas de lino. Sin embargo, esto último se basa principalmente en observaciones anecdóticas. Un ECA de 4-semanas en 40 pacientes no demostró ningún beneficio con las semillas de lino enteras o molidas sobre la dieta normal en términos de mejoría en la gravedad de los síntomas del SII o en los síntomas individuales, incluida la hinchazón.29 Se advierte a los pacientes con diarrea que eviten el azúcar -dulces, mentas, chicles y refrescos sin alcohol que contengan sorbitol, manitol o xilitol. También se dan consejos sobre la fibra dietética, que esSe analiza con mayor detalle a continuación, recomendándose una mayor ingesta para aquellos con estreñimiento, pero una reducción en pacientes con diarrea.

Fibra

El papel de la fibra dietética en el tratamiento del SII se examinó por primera vez hace más de 40 años. El salvado es un ejemplo de fibra insoluble, que sufre pocos cambios físicos a su paso por el intestino, aumentando el volumen de las heces y su contenido de agua, con el potencial de acelerar los tiempos de tránsito gastrointestinal.30

Sin embargo, la fibra también puede ser soluble en agua, como la ispagula, formando un gel que interactúa con las bacterias intestinales, lo que resulta en la producción de metabolitos, incluidos ácidos grasos de cadena corta y ácidos biliares secundarios.31 Estos metabolitos pueden, a su vez, estimular tránsito gastrointestinal, posiblemente a través de efectos sobre los nervios entéricos y el músculo liso, o desempeñar un papel en las vías antiinflamatorias inmunomediadas.32 Una revisión sistemática y un metanálisis publicados en 2014 examinaron el efecto de la suplementación con fibra dietética sobre los síntomas del SII.33

En general, hubo un beneficio significativo de la fibra sobre los síntomas globales (riesgo relativo (RR) de que los síntomas persistan{{0}}.86; IC del 95 % 0.8{{12 }} a 0.94) en 14 ECA, que contenían 906 pacientes. Sin embargo, el análisis de subgrupos demostró que el beneficio se limitó a los ECA de ispaghula (RR=0.83; IC del 95%: 0,73 a 0,94), sin pruebas para el salvado (RR=0.90; IC del 95%: 0,79 a 1,03). La fibra puede exacerbar el dolor, la hinchazón y la flatulencia y, aunque el metanálisis encontró que no había datos suficientes para permitir un análisis de los eventos adversos según el tipo de fibra, estos efectos secundarios generalmente se consideran un problema mayor para la fibra insoluble.34

En un metaanálisis en red de terapias "tradicionales" para tratar el SII, que también incluía antiespasmódicos, aceite de menta y neuromoduladores centrales, la ispaghula ocupó el cuarto lugar en cuanto a su efecto sobre los síntomas globales y el quinto en cuanto a dolor abdominal.35 En consecuencia, se han descartado otros tratamientos de primera línea. Las estrategias podrían ser más eficaces, aunque, como tratamiento "natural", la ispaghula puede resultar atractiva para algunos pacientes que se muestran reacios a probar medicamentos. Debido a su capacidad para mejorar la viscosidad y frecuencia de las heces, quizás sea más lógico utilizarlo para tratar el SII con estreñimiento (SII-E), aunque la evidencia al respecto no es concluyente y sigue siendo necesario realizar ensayos más amplios y realizados de manera más rigurosa. En general, la fibra soluble es fácil de usar, económica y segura; sin embargo, se debe recordar a los pacientes que aumenten su ingesta lentamente para evitar exacerbar los síntomas. No se debe recomendar el salvado.

Probióticos

Algunos investigadores han demostrado que el microbioma fecal de pacientes con SII difiere significativamente del de voluntarios sanos,36 y esto podría, en parte, ser responsable de causar síntomas, ya sea directamente o a través de efectos sobre el tránsito gastrointestinal.37 38 ha despertado el interés por saber si los probióticos, que son microorganismos vivos o atenuados que pueden tener efectos beneficiosos en los seres humanos, pueden usarse para alterar el microbioma y, por lo tanto, mejorar los síntomas. Los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis de 53 ECA de probióticos, que involucraron a 5545 pacientes, mostraron que los probióticos combinados, evaluados en 21 ECA, tuvieron un efecto significativo (RR=0.79; IC del 95% {{9 }}.68 a 0.91).39 Un total de 33 ECA informaron el efecto de los probióticos sobre los síntomas globales del SII o el dolor abdominal. Una vez más, la combinación de probióticos mostró un beneficio significativo sobre el placebo en este análisis; sin embargo, para los probióticos de un solo organismo que contienen Lactobacillus o Bifidobacterium solos, no se observó ningún beneficio.

En cuanto al efecto sobre la hinchazón, los probióticos combinados mostraron una tendencia no significativa hacia una reducción en las puntuaciones de hinchazón, pero no hubo evidencia de beneficio con Lactobacillus, Bifidobacterium o Saccharomyces. En conjunto, estos resultados sugieren que algunos probióticos pueden ser beneficiosos en el SII; sin embargo, aún no está claro qué combinación, cepa o especie debe preferirse en cada paciente individual. Se desconoce la eficacia a largo plazo de los probióticos y es necesario aclarar el mecanismo por el cual pueden actuar y su efecto sobre el microbioma. La calidad de la evidencia también es baja ya que la mayoría de los ensayos son pequeños y muchos tienen un riesgo de sesgo incierto. En general, es razonable recomendar a los pacientes que deseen probar los probióticos que tomen un producto combinado durante un máximo de 12 semanas, pero que suspendan el tratamiento si no experimentan una mejoría sintomática.

Ejercicio

Está ampliamente aceptado que el ejercicio físico juega un papel importante en el mantenimiento de una buena salud física y mental,40–42 y que incluso pequeños aumentos en la actividad física obtienen beneficios.42 En cuanto a los síntomas gastrointestinales, el ejercicio puede acelerar el tránsito gastrointestinal,43 mejorar los gases intestinales. aclaramiento en pacientes con hinchazón44 y podría aumentar la diversidad microbiana intestinal, con el potencial de impactar positivamente los síntomas a través del eje intestino-cerebro.45 Por lo tanto, es razonable suponer que el ejercicio beneficiará a los pacientes con SII. Un ECA, que comparó 12 semanas de una intervención de ejercicio con la atención habitual, invitó a participar a 305 pacientes con SII, de los cuales sólo 56 (18%) estuvieron de acuerdo.46

El grupo de ejercicio informó mejoras significativas en el estreñimiento, en comparación con los pacientes asignados a la atención habitual, pero no hubo mejoras significativas en otros síntomas del SII ni en la calidad de vida. En un segundo ensayo, 102 pacientes con SII fueron asignados al azar a un programa de ejercicio físico o atención habitual durante 12 semanas, 75 de los cuales completaron el ensayo.47 Hubo una diferencia significativa en la mejoría en las puntuaciones de gravedad de los síntomas del SII con el ejercicio (p{{4 }}.003). Estos efectos positivospersistió en 39 pacientes seguidos durante una mediana de 5,2 años.48 Una revisión sistemática de 2018 resumió los hallazgos de 14 ECA sobre terapia con ejercicios en el SII, que involucraron a un total de 683 pacientes,49 e incluyó los dos ECA antes mencionados 46 47 Otras intervenciones estudiadas fueron diversas, incluido el ejercicio aeróbico, el yoga, el Taiji y el montañismo. Los autores concluyeron que el ejercicio parecía ser un tratamiento eficaz, pero destacaron que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Además, la heterogeneidad del diseño del estudio impidió el metanálisis formal. Sin embargo, se debe alentar a los pacientes con SII a aumentar la actividad física, cuando sea posible, ya que existe la posibilidad de mejorar los síntomas.

Tiempo libre y relajación

Las directrices NICE para el tratamiento del SII recomiendan alentar a los pacientes a aprovechar al máximo su tiempo libre y crear oportunidades para la relajación.50 El impacto de este consejo sobre los síntomas y la calidad de vida es incierto; sin embargo, se ha demostrado que el estrés cotidiano y los síntomas del SII están relacionados,51 y los pacientes con SII reportan mayor estrés que los controles.52 Aunque la relación entre el estrés y los síntomas gastrointestinales puede ser recíproca, más que causal, sigue existiendo una lógica clara para promover relajación entre pacientes con SII, lo que puede beneficiar a algunas personas. El papel de la terapia psicológica formal se analiza con más detalle a continuación.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanchey otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante:cistancheSe ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.

Christopher J. Black, 1,2 Alexander Charles Ford 1,2