Mortalidad entre los candidatos de la lista de espera de órganos sólidos durante COVID-19 en los Estados Unidos

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Examinamos los efectos de COVID-19 en la mortalidad de la lista de espera de órganos sólidos en los Estados Unidos y comparamos los efectos entre los datos demográficos de los pacientes (p. ej., raza, edad y sexo) y las áreas de servicio de donación. Tres modelos separados de supervivencia exponencial por partes estimaron para cada órgano sólido las diferencias generales, específicas demográficas y específicas del área de servicio de donación en el riesgo de mortalidad en la lista de espera antes y después de la declaración de emergencia nacional el 13 de marzo de 2020.Riñónla mortalidad en la lista de espera fue mayor después que antes de la emergencia nacional (índice de riesgo ajustado [aHR], 1,37; IC del 95 %, 1,23–1,52). El riesgo de mortalidad en lista de espera no fue significativamente diferente antes y después de COVID-19 parahígado(aHR, {{0}}.94), páncreas (aHR, 1.01), pulmón (aHR, 1.00) y corazón (aHR, 0.94).Riñónlos candidatos tenían una variabilidad notable en las diferencias entre las áreas de servicio de donación (aHR, Ciudad de Nueva York, 2,52; Nueva Jersey, 1,84; y Michigan, 1,56). El único grupo demográfico con una mayor mortalidad en la lista de espera fueron los negros frente a los blancos (HRa, 1,41; IC del 95 %, 1,07–1,86) parariñóncandidatos. Las primeras 10 semanas después de la declaración de emergencia nacional tuvieron un efecto heterogéneo en la tasa de mortalidad de la lista de espera, que varió según la geografía y el origen étnico. Esta heterogeneidad complicará las comparaciones del desempeño del programa de trasplantes durante la COVID-19.

PALABRAS CLAVEservicios de salud e investigación de resultados, trasplante de corazón/cardiología,riñóntrasplante/nefrología,riñóntrasplante: donante vivo,hígadotrasplante/ hepatología, trasplante de pulmón: donante vivo, supervivencia del paciente, gestión de la lista de espera

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1|INTRODUCCIÓN

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) continúa afectando los sistemas de atención médica en todo el mundo, incluidos los sistemas de trasplante de órganos sólidos. Estudios recientes han descrito disminuciones sustanciales en las tasas de trasplante durante la pandemia.1 Si bien la incidencia y la mortalidad debido a COVID-19 entre los candidatos y receptores de trasplantes de órganos sólidos aún no se ha descrito en los Estados Unidos, la tasa de incidencia acumulada de COVID-19 entre los candidatos de la lista de espera de órganos sólidos en el Reino Unido fue del 3,8 % hasta el 20 de mayo de 2020, con una tasa de mortalidad por todas las causas del 10,2 % entre los que desarrollaron COVID-19.2 Esto fue sustancialmente más altas que las tasas de letalidad de la población general, que se han estimado en 1 a 6 por ciento,3-5 enfatizando la importancia de comprender el efecto de COVID-19 en la población de candidatos a órganos sólidos en los Estados Unidos.

El Registro científico de receptores de trasplantes (SRTR) informa sobre los resultados de la lista de espera en nuestros Informes específicos del programa (PSR). Debido a que la COVID-19 puede conducir a peores resultados para los pacientes incluidos en programas de trasplante en regiones con brotes más graves, los índices de tasas de mortalidad en lista de espera informados para dichos programas pueden ser peores en los PSR debido a la COVID-19 en lugar de diferencias en cuidados clínicos. Es decir, la COVID-19 puede confundir los índices de tasa de mortalidad en lista de espera y las evaluaciones correspondientes (p. ej., el 5-sistema de clasificación por niveles para la mortalidad en lista de espera que utilizan tanto las aseguradoras como los pacientes). La variabilidad geográfica de las diferencias antes y después de la COVID-19 puede medir el riesgo potencial de confusión en la tasa de mortalidad de la lista de espera. Si las tasas relativas de mortalidad en la lista de espera en partes de los Estados Unidos son considerablemente más altas después de la COVID-19 que antes, el riesgo de confusión debido a la COVID-19 es alto, especialmente si las áreas experimentaron brotes relativamente graves.

Este estudio investigó las primeras tendencias en las tasas de mortalidad en lista de espera antes y después de la aparición de COVID-19 entre los candidatos a trasplante de órganos en los Estados Unidos. Pretendía dar respuesta a tres cuestiones de interés para el sistema de trasplantes:

1. ¿El riesgo de mortalidad en la lista de espera fue diferente antes y después de la declaración de emergencia nacional por COVID-19?

2. De ser así, ¿la diferencia en el riesgo de mortalidad en la lista de espera varió geográficamente en los Estados Unidos? Las áreas de servicio de donación (DSA) fueron las áreas geográficas porque eran lo suficientemente granulares como para separar las principales áreas metropolitanas. Por ejemplo, la variabilidad a nivel estatal oscurecería las posibles diferencias en California, mientras que la variabilidad a nivel de DSA captaría las diferencias, por ejemplo, en San Francisco, Los Ángeles y San Diego.

3. ¿La diferencia en el riesgo de mortalidad en la lista de espera varió entre los subgrupos de población?

Este estudio se realizó como parte de un amplio análisis SRTR del impacto de COVID-19 en el trasplante de órganos sólidos en los Estados Unidos. La evaluación SRTR COVID-19 proporciona actualizaciones mensuales de la mortalidad en la lista de espera, centrándose en las diferencias geográficas y demográficas, a medida que la pandemia aumenta y disminuye en los Estados Unidos.

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2|MÉTODOS

2.1|Población y datos

Este estudio utilizó datos SRTR, que incluyen datos sobre todos los donantes, candidatos en lista de espera y receptores de trasplantes en los Estados Unidos, presentados por los miembros de la Red de Trasplante y Obtención de Órganos (OPTN). La Administración de Recursos y Servicios de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., supervisa las actividades de los contratistas de OPTN y SRTR.

Este análisis utilizó conjuntos de datos candidatos del archivo de análisis estándar (SAF) del SRTR de agosto de 2020, que representan a todos los pacientes en los Estados Unidos que están o han estado registrados en la lista de espera para un trasplante de órganos sólidos desde el 1 de octubre de 1987. Los SAF del SRTR se han descrito con gran detalle anteriormente.6,7 Debido a que el registro de al menos el 95 por ciento de las muertes de pacientes en la lista de espera puede tomar 2 o más meses debido a un retraso en el informe, los candidatos se incluyeron si prevalecían en la lista de espera de trasplante de órganos. entre el 13 de marzo de 2019 y el 31 de mayo de 2020. Por lo tanto, este estudio presenta los primeros hallazgos de las primeras 10 semanas después de la declaración de la emergencia nacional COVID-19. Se excluyeron los candidatos sin fecha de cotización informada o edad en la cotización o que tenían menos de 18 años en la cotización. Se censuró el seguimiento de los candidatos en el momento del trasplante, la recuperación sin trasplante o el traslado a otro centro. Los análisis se realizaron por separado para los candidatos de riñón, páncreas, hígado, pulmón y corazón. El tiempo de espera y los resultados se incluyeron para los pacientes independientemente de si figuraban como activos o inactivos.

2.2|Medidas

2.2.1|Resultados

El resultado primario fue la mortalidad en la lista de espera, específicamente el riesgo de causa específica de la mortalidad en la lista de espera, que no depende matemáticamente de la tasa de trasplante.8 Por lo tanto, cualquier diferencia en el riesgo de causa específica de la mortalidad en la lista de espera antes y después de la COVID-19 no son inherentemente atribuibles a tasas de trasplante más bajas después de COVID-19.

2.2.2|Predictores y covariables

El principal predictor de interés fue la pandemia de COVID-19, definida por el tiempo antes o después de la declaración de emergencia nacional en los Estados Unidos el 13 de marzo de 2020. Estos análisis rastrean las tendencias temporales de la mortalidad antes y después de COVID{ {3}}, porque el estado de incidencia a nivel individual y la causa de muerte no están disponibles en el SRTR SAF.

Las covariables modeladas para todos los tipos de órganos sólidos fueron la edad en años, el sexo, el origen étnico, la raza, la residencia urbana o rural, las millas entre el candidato y el programa, el tipo de sangre, el índice de masa corporal (IMC), el diagnóstico principal, el tipo de seguro, los trasplantes anteriores y la espera. tiempo. Además, estas covariables se modelaron para estos tipos de trasplantes:

• Riñón: anticuerpos reactivos del panel calculado (cPRA), duración de la diálisis y si el paciente también estaba en la lista para un trasplante de páncreas

• Páncreas: listado para trasplante de páncreas solo, páncreas después de riñón o riñón y páncreas simultáneo

• Hígado: puntajes de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) y estado del carcinoma hepatocelular (CHC)

• Corazón y pulmón: altura en el listado

• Pulmón: puntuación de asignación de pulmón (LAS)

• Candidatos cardíacos: estado del dispositivo de asistencia ventricular (VAD) en el listado

2.2.3|Covariables variables en el tiempo

Las características de los candidatos con valores variables en el tiempo se actualizaron al comienzo de cada mes antes y después del 13 de marzo de 2020. Por ejemplo, el LAS cambia constantemente a medida que los pacientes se enferman más o menos. Por lo tanto, el valor LAS de un paciente al comienzo de cada mes fue el valor utilizado para los análisis de todo ese mes. El último valor disponible se utilizó para el seguimiento después de la eliminación de la lista de espera.

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2.3|análisis estadístico

2.3.1|Marco de modelado

Dado el interés en el efecto variable en el tiempo de COVID-19 en los resultados de la lista de espera, se usaron modelos exponenciales por partes (PEM) para estimar la tasa de mortalidad en la lista de espera después de la declaración de COVID-19 el 13 de marzo de 2020. contra antes. Los PEM son modelos de riesgos proporcionales con un riesgo de referencia constante en intervalos definidos a priori. Los modelos incluyeron dos intervalos para el riesgo de referencia: antes y después de COVID-19. La escala de tiempo para estos modelos era el tiempo del calendario. Para garantizar la precisión suficiente, cada análisis requirió un número mínimo de eventos posteriores al 13 de marzo de 2020, que se detallan a continuación en cada subsección.

2.3.2|Efecto general de COVID-19

El efecto general de COVID-19 fue la diferencia entre los intervalos antes y después del 13 de marzo de 2020. Para este análisis, los modelos supusieron que cada covariable tenía el mismo efecto antes y después de COVID-19. Estos modelos se estimaron solo cuando la cohorte tenía más de 10 muertes antes y después de la COVID-19. Un análisis de sensibilidad post hoc ajustó adicionalmente los modelos para el estado inactivo del paciente como una covariable variable en el tiempo.

Para evaluar si las tendencias iniciales en las tasas de mortalidad en lista de espera se atenuaron en los meses posteriores, un análisis preliminar post hoc que utilizó el SAF de diciembre de 2020 modeló las tendencias temporales en el riesgo de mortalidad en lista de espera por mes antes y después de COVID-19 utilizando un PEM con efectos aleatorios para cada mes y ajustado por covariables.

2.3.3|Variabilidad geográfica en el efecto del COVID-19

Los modelos mixtos lineales generalizados (GLMM) estimaron la variabilidad del nivel de DSA en las tasas de mortalidad en lista de espera antes y después de COVID-19. Específicamente, el modelo incluyó dos efectos aleatorios a nivel de DSA: uno para antes del 13 de marzo de 2020 y otro para después. Las estimaciones empíricas de Bayes de los DSA individuales calcularon la diferencia de cada DSA con respecto al promedio nacional antes y después de la COVID-19. Por lo tanto, el modelo de riñón incluía, por ejemplo, 58 efectos pre-COVID específicos de DSA y 58 efectos post-COVID específicos de DSA. Los GLMM permitieron una correlación entre los efectos aleatorios. La diferencia entre los efectos previos y posteriores a la COVID identificó la diferencia relativa en las tasas de mortalidad en la lista de espera después de la COVID, en comparación con antes de ella-19. Los GLMM incluyeron una compensación igual a los predictores lineales de los PEM para el efecto general de COVID-19, que representó los factores de riesgo candidatos. Estos modelos se estimaron solo cuando el número de muertes en el período posterior a COVID-19 fue más del doble del número de DSA.

2.3.4|Efectos específicos de subgrupos para COVID-19

Modelos separados estimaron los efectos específicos de subgrupos de COVID-19. Específicamente, el modelo incluyó una interacción entre cada factor de riesgo candidato y el efecto general de COVID-19, lo que permitió que el efecto de COVID-19 difiriera, por ejemplo, entre los grupos de edad de los candidatos. Los modelos solo se estimaron para cada una de las covariables enumeradas anteriormente cuando las muertes en el período posterior a COVID-19 fueron al menos 10 más 2 veces la cantidad de variables en el modelo.

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3|RESULTADOS

3.1|Efectos ajustados de COVID

El riesgo de mortalidad entre los candidatos a trasplante de riñón fue un 37 % mayor en las primeras 1{{10}} semanas posteriores a la emergencia nacional de COVID-19 que antes (índice de riesgo ajustado [aHR], 1,37; 95 IC porcentual, 1,23–1,52). El riesgo de mortalidad en lista de espera para el hígado (aHR, {{20}}.94; IC del 95 %, 0.78–1.15), páncreas (aHR, 1.01 ; IC del 95 %, 0,49–2,07), pulmón (aHR, 1.00; IC del 95 %, 0,59–1,70) y corazón (aHR, 0,94; IC del 95 %, 0,57–1,54) los candidatos eran similares antes y después de COVID-19 (Figura 1). Además, el ajuste para el estado inactivo de los candidatos que varía en el tiempo no cambió significativamente las proporciones de riesgo (archivo complementario 1).

El análisis preliminar de las tendencias temporales utilizando el SAF de diciembre de 2020 mostró que los índices de riesgo para la mortalidad en la lista de espera entre los candidatos renales disminuyeron desde el pico inmediatamente después de la COVID-19, pero se mantuvieron altos. Los cocientes de riesgos instantáneos para otros órganos no variaron notablemente de un mes a otro y no aumentaron después de la COVID-19 (Figura 2).

3.2|Variabilidad geográfica

El riesgo de mortalidad en la lista de espera entre los candidatos renales en el DSA de la ciudad de Nueva York fue 2,52 veces mayor después de la declaración de emergencia nacional de COVID-19 que antes, incluso después de tener en cuenta el mayor riesgo de mortalidad en la lista de espera en los Estados Unidos (Figura 3) . De manera similar, la mortalidad en la lista de espera fue mayor entre los candidatos renales después que antes de la COVID-19 en Nueva Jersey (aHR, 1,84) y Michigan (aHR, 1,56). Las diferencias entre los DSA en la mortalidad en lista de espera para los candidatos a trasplante de hígado fueron notablemente menores. La diferencia más grande después, en comparación con antes, COVID-19 ocurrió en los DSA que atienden principalmente a Milwaukee, Wisconsin (aHR, 1.11) y Hartford, Connecticut (aHR, 1.10). No se estimaron los modelos para candidatos de pulmón, corazón y páncreas debido a una cantidad insuficiente de muertes después del 13 de marzo de 2020 (Archivo complementario 2).

3.3|Variabilidad demográfica

Solo los trasplantes de riñón e hígado tuvieron un número suficiente de muertes en la lista de espera después de la COVID-19 para estimar las diferencias en la mortalidad en la lista de espera entre los subgrupos de candidatos. Los candidatos afroamericanos en lista de espera para riñón fueron el único subgrupo con signos tempranos de tasas de mortalidad en lista de espera más altas después que antes de COVID-19 (aHR, 1.41; IC del 95 por ciento, 1.07–1.86, en comparación con los candidatos blancos, Tabla 1). Los candidatos para el hígado tenían tasas de mortalidad en la lista de espera dramáticamente más altas con puntajes MELD más altos antes de COVID; esta tendencia se mantuvo pero se atenuó notablemente tras la aparición del COVID-19 (Tabla 1). Sin embargo, los intervalos de confianza para muchos subgrupos, especialmente entre los candidatos a trasplante de hígado, fueron notablemente amplios, lo que indica estimaciones relativamente imprecisas.

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4|DISCUSIÓN

Las tasas de mortalidad en la lista de espera fueron notablemente más altas al comienzo de la emergencia nacional de COVID-19 entre los candidatos de la lista de espera de riñón, pero no entre los candidatos a trasplante de órganos sólidos. Las diferencias en las tasas de mortalidad de la lista de espera renal variaron geográficamente, con tasas dramáticamente más altas en la DSA de la ciudad de Nueva York. La tasa de mortalidad relativa en lista de espera para los afroamericanos en comparación con los candidatos al riñón blancos fue más alta después de la COVID-19 que antes. Las diferencias en las tasas de mortalidad en lista de espera entre las categorías de MELD se atenuaron en los meses posteriores al inicio de la pandemia, aunque la pandemia de COVID-19 coincidió con el comienzo de la política de asignación del círculo de agudeza hepática, una posible explicación alternativa para los cambios en las tasas de mortalidad en lista de espera en puntajes MELD más altos.

Históricamente, las tasas de mortalidad en lista de espera han sido más bajas para los candidatos renales que para los candidatos para otros órganos sólidos.9 Sin embargo, el mayor número de candidatos se incluye en la lista para un trasplante de riñón, y los candidatos renales tienen los tiempos de espera más prolongados.9 Por lo tanto, un mayor riesgo de lista de espera la mortalidad entre los candidatos renales puede representar un número sustancial de muertes adicionales, especialmente si la mayor mortalidad en la lista de espera se mantiene durante un período prolongado.

Entre las muchas causas posibles del aumento de las tasas de mortalidad entre los candidatos a la lista de espera de riñón, algunas merecen una discusión adicional. Una hipótesis es que la tasa de mortalidad aumentó debido a los trasplantes retrasados. Estimamos las diferencias en el riesgo específico de la causa de la mortalidad en la lista de espera antes y después de la COVID-19. El riesgo específico de la causa no depende matemática o intrínsecamente de los cambios en la tasa de trasplantes, aunque la confusión residual aún podría causar una relación entre la mortalidad en la lista de espera y las tasas de trasplantes. Una segunda hipótesis es que la tasa de mortalidad aumentó debido a las muertes por COVID-19 directamente o como resultado de la atención médica tardía por miedo a la infección. Una limitación de la base de datos SRTR del sistema de trasplantes de los Estados Unidos mejorará si los datos a nivel individual sobre la incidencia y la mortalidad de COVID están disponibles para los candidatos de la lista de espera de trasplantes. Sin embargo, el análisis realizado por el Sistema de datos renales de EE. UU. (USRDS) encontró que las hospitalizaciones debido a COVID-19 mostraron picos en abril y julio, en consonancia con los picos en la mortalidad en lista de espera encontrados en este estudio, y respaldando la hipótesis de aumentos en la mortalidad debido a COVID-19.10 En el análisis USRDS, la diálisis peritoneal en el hogar protegió contra COVID-19 en comparación con la hemodiálisis en el centro. El USRDS también encontró que las hospitalizaciones no relacionadas con COVID se redujeron en comparación con los mismos meses en 2017-2019, lo que respalda la hipótesis de aumentos en la mortalidad debido a la atención médica tardía.10 Además, la evidencia de una mayor mortalidad general entre los candidatos renales en los Estados Unidos Kingdom2 y el aumento sustancial en la mortalidad en la lista de espera en la ciudad de Nueva York, Nueva Jersey y Michigan, los primeros puntos críticos de COVID-19 en los Estados Unidos, sugieren que COVID-19 aumentó la tasa de mortalidad en la lista de espera de los candidatos renales, aunque , la contribución relativa de los mecanismos específicos (es decir, infección por COVID-19 o atención tardía) aún se desconoce.

Comprender las razones de una mayor mortalidad en la lista de espera entre los candidatos renales que los candidatos para otros órganos sólidos requerirá un estudio continuo. El análisis del registro del Reino Unido encontró que el riesgo de desarrollar COVID-19 era mayor para los candidatos a riñón que para los receptores de riñón.2 El distanciamiento social puede haber sido más desafiante para los candidatos a trasplante de riñón que se someten a diálisis en el centro. Los estudios futuros sobre los comportamientos de salud de los candidatos o las interacciones del sistema de atención de la salud de los candidatos (p. ej., diálisis para candidatos de riñón versus hospitalización previa al trasplante para otros candidatos de órganos sólidos) pueden proporcionar información sobre por qué solo los candidatos a trasplante de riñón tuvieron una tasa de mortalidad más alta en la lista de espera.

Las diferencias geográficas en la mortalidad en lista de espera fueron notables para los candidatos renales, lo que sugiere que los PSR deben modificarse a corto plazo para abordar los cambios en los resultados impulsados ​​por la pandemia de COVID-19 en lugar de la atención clínica en los programas de trasplante. Como medida temporal, los PSR publicados en enero de 2021 censuraron el seguimiento de los candidatos a trasplante el 12 de marzo de 2020, lo que debería eliminar la mayor parte del riesgo de confusión debido a COVID-19 en la primera parte de la pandemia de la lista de espera. evaluaciones de mortalidad.

Sin embargo, los PSR no pueden censurar indefinidamente el seguimiento el 12 de marzo de 2020. Como parte de la evaluación de COVID-19, SRTR continúa investigando enfoques para manejar COVID-19 en los PSR. Por ejemplo, los modelos de mortalidad en lista de espera podrían ajustarse a la incidencia de COVID-19 en la región del programa de trasplante. Si este enfoque elimina la variabilidad del nivel de DSA en la mortalidad de la lista de espera para los candidatos renales, es un enfoque viable para integrar el seguimiento de los candidatos después de la aparición de COVID-19. Alternativamente, COVID-19 puede volverse endémico en los Estados Unidos y afectar igualmente los programas de trasplante. En este punto, la variabilidad del nivel de DSA en la mortalidad de la lista de espera antes y después de COVID-19 probablemente se atenuaría y el seguimiento normal podría reanudarse, posiblemente con la necesidad de extraer datos desde el 13 de marzo de 2020 hasta la fecha en que se reduce la variabilidad geográfica.

Se debe monitorear la tendencia de una mayor mortalidad en la lista de espera entre los candidatos afroamericanos al riñón después que antes de la COVID-19. COVID-19 ya ha ampliado las disparidades de salud entre afroamericanos y blancos.11 El monitoreo continuo será importante para identificar disparidades de salud cada vez mayores en partes específicas del sistema de salud debido a COVID-19 (p. ej., mortalidad en lista de espera de candidatos). Las diferencias en la mortalidad por puntajes MELD merecen más investigación, especialmente con respecto a la implementación casi simultánea de círculos de agudeza. Una limitación de este estudio fue que actualmente hubo muy pocos eventos de mortalidad para modelar las diferencias de subgrupos para los candidatos de páncreas, pulmón y corazón. La evaluación de SRTR continuará analizando las posibles diferencias de subgrupos durante el curso de la pandemia de COVID-19.

Las tendencias temporales preliminares muestran que la mortalidad en la lista de espera entre los candidatos renales se ha mantenido alta, y el SRTR continúa analizando si la variabilidad geográfica en la mortalidad en la lista de espera sigue siendo alta. Los análisis futuros deben continuar monitoreando las tasas de mortalidad en lista de espera en candidatos a trasplante de órganos sólidos y buscar enfoques para reducir la variación geográfica. Esto es fundamental para el regreso de los PSR a las cohortes de informes normales. Si bien una limitación de los datos del SRTR es la falta de datos consistentes sobre la causa de muerte para los candidatos y receptores de trasplantes, se está investigando la estimación de las correlaciones geográficas de la incidencia de COVID-19 con los cambios en la mortalidad en la lista de espera a medida que el SRTR continúa analizando el impacto de COVID-19.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Este trabajo se realizó bajo los auspicios del Hennepin Healthcare Research Institute, contratista del Registro Científico de Receptores de Trasplantes, como entregable bajo el número de contrato HHSH250201500009C (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Administración de Recursos y Servicios de Salud, Oficina de Sistemas de Salud, División de Trasplante). El gobierno de los EE. UU. (y otros que actúen en su nombre) conservan una licencia mundial pagada, no exclusiva, irrevocable para todas las obras producidas bajo el contrato SRTR, y para reproducirlas, preparar obras derivadas, distribuir copias al público y actuar públicamente. y exhibir públicamente, por o en nombre del Gobierno. Los datos informados aquí han sido proporcionados por HHRI como contratista de SRTR. La interpretación y el informe de estos datos son responsabilidad de los autores y de ninguna manera deben verse como una política oficial o una interpretación por parte de la SRTR o el gobierno de los EE. UU. Los autores agradecen a la colega de SRTR Nan Booth, MSW, MPH, ELS, por la edición del manuscrito.

DIVULGACIÓN

Los autores de este manuscrito no tienen ningún conflicto de intereses que revelar, tal como lo describe el American Journal of Transplantation.

DECLARACIÓN DE DISPONIBILIDAD DE DATOS

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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REFERENCIAS

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