Carga de la insuficiencia renal por enfermedad ateroembólica y asociación con la supervivencia en personas que reciben diálisis en Australia y Nueva Zelanda: un estudio de registro multicéntrico
Mar 03, 2022
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IntroducciónPacientes coninsuficiencia renal(KF) experimentan una tasa de mortalidad más alta en comparación con la población general en todos los grupos de edad. Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante la diálisis es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que contribuye hasta el 50 % de la mortalidad por todas las causas [1]. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica también predispone a una mayor incidencia de KF por enfermedad ateroembólica delriñón.La enfermedad ateroembólica es una entidad multisistémica, cuya etiología suele ser iatrogénica después de cirugía cardíaca, angiografía, anticoagulación y trombólisis, pero puede ocurrir espontáneamente [2]. Estos eventos precipitantes conducen al desalojo de los émbolos de colesterol de la aorta a lariñónvasculatura, lo que conduce a isquemia y KF [3] Se desconoce la incidencia de KF por enfermedad ateroembólica, pero se cree que la prevalencia es del 1 por ciento [4, 5]. Hay datos limitados publicados sobre la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con FQ por enfermedad ateroembólica en diálisis. Varios estudios de cohortes sugieren que los resultados clínicos son peores para la enfermedad ateroembólica.enfermedad del riñonque para otras formas deenfermedad del riñon, incluidas altas tasas de diálisis aguda (28–61 %) [6–8], diálisis de mantenimiento (25–35 %) [6, 7] y mortalidad al año (64–87 %) [3]. Tampoco hay estudios previos, que sepamos, que describan la tasa de trasplante en aquellos con KF por enfermedad ateroembólica. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la supervivencia de los pacientes en diálisis,Función del riñónrecuperación y tasa detrasplante de riñónen aquellos con KF por enfermedad ateroembólica en comparación con otras formas de KF en las poblaciones de Australia y Nueva Zelanda, utilizando datos del registro de diálisis y trasplante de Australia y Nueva Zelanda (ANZDATA).
Palabras clave:Enfermedad ateroembólica, Diálisis, Insuficiencia renal, Resultado, Registro, Supervivencia
Material y métodos (Poblacion de pacientes)Todos los adultos incidentes (mayores o iguales a 18 años) con KF inscritos en el registro ANZDATA que comenzaronriñónterapia de reemplazo (TRK) entre el 15 de mayo de 1963 y el 31 de diciembre de 2017 se consideraron para su inclusión. Para el análisis final se incluyó una cohorte contemporánea de pacientes que comenzaron KRT entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2017, que constaba solo de pacientes que comenzaron KRT con diálisis, ya que solo hubo cuatro casos de KF por enfermedad ateroembólica antes de 1990. Los pacientes se clasificaron en dos grupos según la causa de su principalenfermedad del riñon(enfermedad ateroembólica y todas las demás causas de KF), según consta en el registro ANZDATA. La causa de la KF fue determinada por el nefrólogo principal de cada paciente en función del cuadro clínico, las investigaciones de laboratorio yriñónbiopsia, si está disponible. Este estudio utilizó datos no identificados del registro ANZDATA con permiso otorgado por el Ejecutivo de ANZDATA. La aprobación ética para el uso de datos de registro se obtuvo del Comité de Ética de Investigación Humana del Hospital Princess Alexandra (LNR/2019/QMS/50454). El estudio se realizó de acuerdo con las directrices STROBE [9].
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Resultados del estudioEl resultado primario de este estudio fue la supervivencia del paciente en diálisis, definida como muerte en diálisis (censurado porFunción del riñónrecuperación, pérdida durante el seguimiento,riñóntrasplante y fin de estudios). Los resultados secundarios examinados fueron la proporción anual de KF atribuida a la enfermedad ateroembólica, las características de los pacientes asociadas con la KF por enfermedad ateroembólica y la recuperación deFunción del riñóndefinido como la finalización de la terapia de diálisis documentada por el nefrólogo tratante. El inicio de la recuperación se definió como la fecha del último tratamiento de diálisis.
análisis estadísticoLas características de los pacientes se expresaron como frecuencia y porcentajes para las variables categóricas y mediana (rango intercuartílico) para las variables continuas que no se distribuyen normalmente. Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado (para variables categóricas) y prueba de rango de signos de Wilcoxon (para variables continuas que no se distribuyen normalmente) para evaluar las diferencias entre las cohortes. Los análisis de tiempo hasta el evento de pacientes con KF por enfermedad ateroembólica frente a todas las demás causas de KF se evaluaron mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier utilizando la prueba de rango logarítmico. Los análisis de supervivencia de riesgo proporcional de Cox univariable y multivariable se completaron con las covariables del grupo de enfermedad (ateroembólico frente a todos los demás KF), edad, sexo, etnia (caucásico frente a otro), sub-era (1990–1998, 1999–2007 y 2008–2017 ),riñónmodalidad de tratamiento sustitutivo (TRK), derivación tardía (definida como inicio de diálisis dentro de los 3 meses posteriores a la derivación a un nefrólogo), tabaquismo (actual frente a nunca/anterior), índice de masa corporal, comorbilidades (diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias, crónica, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad cerebrovascular) y país (Australia frente a Nueva Zelanda). La suposición de proporcionalidad se examinó visualmente con gráficos de supervivencia log-log. No se identificaron interacciones significativas de primer orden. Como análisis de sensibilidad, se generó una puntuación de propensión utilizando una regresión logística multivariable que incluye covariables en el modelo multivariable de Cox para realizar un análisis emparejado 1:3 (emparejado usando el vecino más cercano, sin enfoque de reemplazo). El análisis estadístico se realizó con los paquetes de software Stata/IC versión 16.1 (StataCorp, College Station, TX). valores p<0.05 were="" considered="" statistically="">
ResultadosCaracterísticas de los pacientes Entre enero de 1990 y diciembre de 2017, 65.266 pacientes iniciaron diálisis, incluidos 334 (0,5 por ciento) pacientes con enfermedad ateroembólica como causa de KF (Fig. 1). Las características iniciales se muestran en la Tabla 1. Los pacientes con KF por enfermedad ateroembólica eran mayores al comienzo de la KRT (72 frente a 61 años), predominantemente hombres (81 % frente a 60 %), caucásicos (96 % frente a 70 %), remitidos tardíamente (51 por ciento frente a 21 por ciento) y más probabilidades de tener enfermedad arterial coronaria (80 por ciento frente a 31 por ciento), enfermedad vascular periférica (59 por ciento frente a 18 por ciento), enfermedad pulmonar crónica (23 por ciento frente a 12 por ciento) y enfermedad cerebrovascular (32 por ciento frente al 11 por ciento). Los datos faltantes fueron menos del 5 por ciento para todas las variables excepto para la referencia tardía (6 por ciento) yriñónestado de la biopsia (8,6 por ciento; Tabla 1). La carga de la enfermedad ateroembólica La incidencia de KF por enfermedad ateroembólica fue baja en comparación con otras causas de KF, incluidas las atribuibles a la enfermedad renovascular (n =472, 0,7 por ciento) e hipertensión (n {{6 }}, 13 por ciento). La carga de KF por enfermedad ateroembólica fue más alta de 1999 a 2007, representando el 52 por ciento de los casos, y disminuyó sustancialmente de 2008 a 2017 (Tabla 1 y Fig. 2).
Supervivencia del paciente en diálisisDurante el período de estudio, hubo 34.571 muertes, con 283 (0.8 por ciento) entre aquellos con FQ por enfermedad ateroembólica (1037 años en riesgo) y 34.288 (99.2 por ciento) por FQ por otras causas (tasa de incidencia de mortalidad de 272,7 por 1000 años-persona para KF por enfermedad ateroembólica frente a 152 por 1000 años-persona para KF por otras causas). La mediana de supervivencia de aquellos con KF por enfermedad ateroembólica (2,87 años, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,53–3,36) fue más corta que para KF por todas las demás causas (4,67 años, IC del 95 %: 4,61–4,72). Las tasas de supervivencia respectivas después de comenzar la KRT fueron del 77 % frente al 88 % a 1 año y del 23 % frente al 47 % a los 5 años. Las causas de muerte en diálisis fueron comparables entre los dos grupos. La muerte cardíaca fue la más común (35 por ciento frente a 37 por ciento), seguida de la suspensión de diálisis (32 por ciento frente a 29 por ciento), infección (11,5 por ciento frente a 11,5 por ciento), vascular (10 por ciento frente a 8,6 por ciento) y otras (12 por ciento frente a 8,6 por ciento). 13 por ciento).
En el análisis del modelo univariable de riesgos proporcionales de Cox, la KF por enfermedad ateroembólica se asoció con un mayor riesgo de muerte (Fig. 3) (hazard ratio [HR] 1,80, IC del 95 % 1,61–2.0 3). Sin embargo, después del ajuste por las características de los pacientes, esta asociación ya no se observó (HR ajustado [aHR] 0,93, IC del 95 %: 0,82–1,05). En el modelo multivariable, el riesgo de mortalidad siguió siendo significativo para la edad por década (HRa 1,43, IC del 95 % 1,42–1,45), IMC<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Coincidencia de puntuación de propensiónEn el análisis emparejado 1:3 basado en la puntuación de propensión, la supervivencia de los pacientes fue nuevamente comparable entre los pacientes con KF por enfermedad ateroembólica y otras causas (HR=1.02, IC del 95 % 0,89–1,18, p=0.68).
recuperación renal Hubo 31 pacientes con FQ por enfermedad ateroembólica que teníanFunción del riñónrecuperación y, por lo tanto, eran independientes de la diálisis (n =2 [6 por ciento]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 días en diálisis) versus 1368 pacientes con KF por otras causas (n =190 [14 por ciento]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 días en diálisis, Tabla 3)
TrasplanteLos pacientes con KF por enfermedad ateroembólica tenían una probabilidad significativamente menor de recibir untransplante de riñón(n =5) a lo largo del período de estudio en comparación con aquellos con otras causas de KF (n =15,044; 1,5 por ciento frente a 23 por ciento, P =0,001).
DiscusiónEste es el estudio multicéntrico más grande hasta la fecha que compara los resultados de supervivencia de la diálisis de la KF por enfermedad ateroembólica con todas las demás causas de la KF. Mostró que aquellos con KF por enfermedad ateroembólica tenían menos probabilidades de sobrevivir con diálisis, siendo la principal causa de muerte la enfermedad cardiovascular seguida por la suspensión de la diálisis. Sin embargo, después del ajuste por factores demográficos y comorbilidades, aquellos con KF por enfermedad ateroembólica ya no tenían una menor supervivencia en diálisis, lo que sugiere que los factores de riesgo acompañantes de enfermedad ateroembólicaenfermedad del riñonpredispuestos a la muerte y no a la propia enfermedad. En este estudio, aquellos con KF por enfermedad ateroembólica tenían más probabilidades de independizarse de la diálisis después de una duración más prolongada en KRT de más de 90 días y tenían una tasa más baja de trasplante en comparación con todos los demás KF.
Observamos una tasa de supervivencia de 1-años del 77 % en pacientes con insuficiencia renal crónica por enfermedad ateroembólica, que parece ser comparable a la de estudios anteriores del 82-87 % [6, 7]. La mediana de supervivencia de 2,87 años fue peor que los hallazgos de un estudio observacional de un solo centro que informó una mediana de supervivencia de 4,08 años. Además del tamaño de cohorte más pequeño de 95 pacientes, la otra disparidad principal entre este estudio de cohorte y nuestro estudio que puede explicar nuestra tasa de supervivencia inferior fue una tasa más baja de diabetes mellitus del 15 por ciento (frente al 23 por ciento) y su cohorte estaba compuesta principalmente por pacientes que iniciaron de forma aguda en diálisis, de los cuales sólo el 24 por ciento permaneció en diálisis de mantenimiento [6]. Por último, los dos estudios anteriores solo revisaron los resultados en Atheembolic KF y no se compararon con otras causas de KF. La enfermedad cardiovascular fue la principal causa de muerte en nuestro estudio, similar a otros informes [3]. Esto no sorprende dados los antecedentes ateroscleróticos de esta población.
En este estudio, la enfermedad ateroembólica representó 0.5 por ciento de todas las causas de KF en pacientes que iniciaron diálisis en Australia y Nueva Zelanda entre 1990 y 2017. Esto es consistente con estudios previos que informaron una prevalencia de enfermedad ateroembólica enriñónbiopsias alrededor del 1 por ciento [7, 8]. Una tendencia interesante identificada en el presente estudio fue que la incidencia anual de casos de KF por enfermedad ateroembólica ha disminuido desde 2008, con una incidencia general más baja de casos en la era de diálisis de 2008-2017 (19 por ciento) en comparación con otras eras (1990- 1998, 29 por ciento y 1999–2007, 52 por ciento). Nuestra hipótesis es que esta observación se relacionó con un cambio temporal en la práctica de la cardiología australiana con una mayor aceptación del abordaje radial frente al femoral para la angiografía coronaria durante este período [11]. Este cambio de práctica está respaldado por las pautas de la Fundación Nacional del Corazón que recomiendan el abordaje radial como el acceso preferido para la intervención percutánea [12]. El acceso intraarterial femoral se asocia con tasas más altas delesión renalen comparación con el abordaje radial [2] y presumiblemente, por lo tanto, también con más enfermedad ateroembólica, documentada como causante de hasta el 78 por ciento de los casos ateroembólicos.enfermedad del riñon[9], debido a que el catéter atraviesa la aorta abdominal y desaloja la placa aterosclerótica en larenalarterias [10]. Otra posible explicación para la disminución de la incidencia observada en nuestro estudio es una tendencia creciente de los nefrólogos a ofrecer atención conservadora en lugar de diálisis a pacientes mayores y más comórbidos, con ANZDATA solo capturando pacientes que comienzan KRT. Ha habido un crecimiento constante de dedicadosriñónservicios de atención de apoyo en unidades de nefrología en Australia y Nueva Zelanda [13], aunque los patrones de derivación y la captación clínica de estos servicios no se han estudiado directamente. Por último, la KF por enfermedad ateroembólica también puede estar relativamente infradiagnosticada e infranotificada en pacientes con otros factores de riesgo de ERC, como diabetes e hipertensión, que tienen menos probabilidades de someterse ariñónbiopsia, como lo demuestra una baja tasa general de biopsia del 29 por ciento dentro de nuestro estudio.
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había un mínimoFunción del riñónrecuperación para pacientes con KF atribuible a enfermedad ateroembólica en nuestro estudio, en contraste con otros estudios que informan tasas de recuperación y ausencia de diálisis que van del 21 al 39 por ciento [3]. Este resultado puede explicarse por la estructura del registro ANZDATA que solo incluye pacientes que anticipan diálisis crónica y no incluye pacientes con enfermedad aguda pero temporal.insuficiencia renal.A pesar de la baja tasa de recuperación, aquellos con KF por enfermedad ateroembólica tenían más probabilidades que los pacientes con otras etiologías de tenerFunción del riñónrecuperación después de una duración de diálisis de 90 días o más. Un mecanismo propuesto podría ser la estabilización de las placas de colesterol aórtico y la regresión continua de los cristales embolizados después del evento precipitante y el inicio ostensible de la terapia con estatinas. Se sabe que la terapia con estatinas estabiliza y reduce las placas de colesterol y se ha documentado que mejora los resultados renales en la enfermedad ateroembólica [6, 14].
En general, hubo bajas tasas de trasplante, sin prevencióntrasplantes de riñónpara aquellos con KF por enfermedad ateroembólica. El pequeño número detrasplantes de riñónimpidió un análisis significativo de los resultados en comparación con otras causas de KF sometidos a trasplante. La baja tasa de trasplante está plausiblemente relacionada con los perfiles de los pacientes observados en nuestro estudio, siendo aquellos con FQ por enfermedad ateroembólica hombres caucásicos mayores con comorbilidades como enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad cerebrovascular. Esta población de mayor edad con un perfil de riesgo normalmente se consideraría no elegible o desfavorable para el trasplante. Esto se ejemplifica aún más por la baja aceptación observada de las terapias en el hogar dentro de la cohorte. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio dentro de la literatura que ha analizado el trasplante y la captación de terapias domiciliarias en KF por enfermedad ateroembólica.
Las fortalezas de nuestro estudio fueron el gran tamaño de la muestra (n =65, 266), la larga duración del seguimiento (total de 225 432 años-paciente), el número suficiente de eventos para permitir la evaluación de la mortalidad y la captura integral de datos de todos los pacientes. comenzando KRT en Australia y Nueva Zelanda. Una de las limitaciones del estudio fue que el registro ANZDATA no recopila información sobre las personas con ERC en etapa 5 que eligieron recibir atención conservadora en lugar de KRT, por lo que la ausencia de esta información reduciría el número total de casos analizados y podría haber llevado al sesgo de determinación si la captación de KRT difería entre ateroembólicoenfermedad del riñony otras formas de KF. Además, hubo una profundidad limitada de recopilación de datos, de modo que no se pudo excluir la posibilidad de confusión residual. También existía la posibilidad de sesgo de codificación con respecto a los nefrólogos y sus diagnósticos de KF por enfermedad ateroembólica.
En conclusión, este estudio demuestra que los pacientes con FQ por enfermedad ateroembólica tienen una mayor tasa de mortalidad en diálisis en comparación con aquellos con FQ por otras etiologías, lo que dejó de observarse después de los ajustes por características demográficas y comorbilidades de los pacientes. También demuestra una tendencia temporal en la reducción de la incidencia anual de KF por enfermedad ateroembólica. Se justifica más investigación para determinar si esta tendencia temporal refleja cambios en las prácticas angiográficas, cambios en la prevalencia de enfermedades vasculares u otros factores.
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