Introducción: Paul Atkinson (@PaulAtkinsonEM)

Esta serie de editoriales proporcionaCJEMlectores con la oportunidad de escuchar diferentes perspectivas sobre temas pertinentes a la práctica de la Medicina de Emergencia. A los debatientes se les han asignado argumentos opuestos sobre temas en los que existe cierta controversia o tal vez equilibrio científico.

Según estudios relevantes,cistanchees una hierba china tradicional que se ha utilizado durante siglos para tratar diversas enfermedades. Se ha demostrado científicamente que posee propiedades antiinflamatorias, antienvejecimiento y antioxidantes. Los estudios han demostrado que la cistanche es beneficiosa para los pacientes que sufren denefropatía.Se sabe que los ingredientes activos de la cistanche reducen la inflamación,mejorar la función renaly restaurar las células renales dañadas. Así, integrandocistancheDentro de unnefropatíaplan de tratamiento puede ofrecer grandes beneficios a los pacientes en el manejo de su condición.Cistancheayuda a reducir la proteinuria, reduce los niveles de BUN y creatinina, y disminuye el riesgo de daño renal adicional. Además, la cistanche también ayuda a reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, que pueden ser peligrosos para los pacientes que padecen enfermedades renales.

Las propiedades antioxidantes y antienvejecimiento de Cistanche ayudan a proteger los riñones de la oxidación y el daño causado por los radicales libres. Estemejora la salud renaly reduce los riesgos de desarrollar complicaciones.Cistanchetambién ayuda a estimular el sistema inmunológico, que es esencial para combatir las infecciones renales y promover la salud renal. Al combinar la medicina tradicional china a base de hierbas y la medicina occidental moderna, las personas que sufren denefropatíapueden tener un enfoque más integral para tratar la afección y mejorar su calidad de vida.Cistanchedebe usarse como parte de un plan de tratamiento, pero no debe usarse como una alternativa a los tratamientos médicos convencionales.

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Seguimos con el tema deImágenes con contraste en el servicio de urgencias. "¿Qué es la creatinina?" le pregunta al radiólogo cuando una emergenciatomografía computarizada con contraste(CONNECTICUT)Se solicita para un paciente con sospecha de isquemia intestinal. ¿Es esta una preocupación razonable que debe plantearse para prevenir una lesión renal permanente o un mantra desactualizado que no logra equilibrar el riesgo de lesión frente al riesgo de retraso en un caso crítico? ¿La creatinina es relevante o se deben tomar precauciones estándar para minimizar el riesgo, pero garantizar una investigación oportuna?

El equipo de Rosenberg, Hiremath y Yadav argumenta que la lesión renal aguda inducida por contraste es poco común y que el riesgo se exagera en gran medida, mientras que sus oponentes en este debate, Neilipovitz, Savage, Ohle y Alaref argumentan que se requiere precaución en algunas circunstancias. todavía hay un papel para retrasar la obtención de imágenes con contraste.

Los lectores pueden seguir el debate en Twitter y votar por cualquier perspectiva, yendo a @CJEMonline o buscando #CJEMdebate.

Por: Hans Rosenberg (@hrosenberg33), Swapnil Hiremath (@hswapnil), Krishan Yadav (@KrishanYadavMD)

"La lesión renal aguda asociada al contraste no debería ser una preocupación para los médicos de urgencias"

Tomografía computarizada con contraste(CONNECTICUT) se usa comúnmente en el entorno del departamento de emergencias (ED) para ayudar a los médicos a realizar diagnósticos importantes y, a menudo, críticos. El foco de este debate se refiere al uso de contraste intravenoso (p. ej., imágenes por TC) y no cubre la administración intraarterial de contraste (p. ej., angiografía coronaria). Históricamente, los médicos han utilizado el término nefropatía inducida por contraste (CIN) y ahora lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI) para describir la lesión renal aguda (AKI) que ocurre dentro de las 48 a 72 h de la administración de contraste intravenoso, después de la exclusión. de otras causas nefrotóxicas [1]. Esta nomenclatura es problemática, ya que implica causalidad, en oposición a la asociación, con AKI. Esto ha llevado en parte a la sobreestimación del papel de los medios de contraste en la LRA [2]. Por lo tanto, se deben usar los términos LRA asociada al contraste (LRA-CA) y LRA posterior al contraste (LRA-PC), que son más precisos porque no implican ninguna causalidad [3]. CA-AKI se define como AKI (basado en los criterios Kidney Disease Improving Global Outcomes [KDIGO] [4] que ocurre dentro de las 48 h de la administración de contraste. Es importante destacar que CA-AKI implica correlación, no causalidad. CI-AKI es un subconjunto de CA-AKI AKI donde la administración de contraste causa directamente AKI El último consenso es que el riesgo de AKI-IC se ha exagerado en gran medida, el alcance del cual es específicamente relevante para el entorno de urgencias [3].

CI-AKI es poco común y su riesgo está sobreestimado

CI-AKI es poco común y, en nuestra opinión, el riesgo se exagera en gran medida. Gran parte del supuesto riesgo de CI-AKI se debió a los primeros estudios que no reflejan la práctica actual en el entorno de urgencias. Primero, los estudios iniciales que examinaron la incidencia y el riesgo de CI-AKI involucraron a pacientes que recibieron medios de contraste de alta osmolaridad (HOCM). Un metanálisis de Barrett et al. encontró que el uso de medios de contraste de baja osmolaridad (LOCM) resultó en una menor probabilidad de nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal preexistente [5]. Hoy, HOCM ha sido reemplazado por LOCM o medios de contraste iso-osmolares. En un estudio de propensión emparejado de pacientes que recibieron LOCM intravenoso, no hubo asociación con nefrotoxicidad en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada inicial (eGFR) de 45 ml/min/1,73 m2 o mayor [6]. En segundo lugar, las primeras investigaciones involucraron a pacientes que recibieron contraste intraarterial. La administración de contraste por vía intraarterial puede dar lugar a concentraciones más altas de contraste en la arteria renal y a un riesgo verdaderamente mayor de LRA-IC en comparación con el contraste intravenoso. El contraste intraarterial también conlleva el riesgo de embolización de colesterol que causa LRA, lo que se refleja en un mayor riesgo de LRA con el cateterismo femoral frente al radial, y no es un factor relevante para el contraste intravenoso [7]. Si bien los datos observacionales son contradictorios, un ensayo aleatorizado reciente de pacientes con sospecha de arteriopatía coronaria encontró una tasa más baja de LRA en pacientes que recibieron contraste intravenoso para angiografía por TC en comparación con angiografía coronaria por vía intraarterial [8]. En tercer lugar, los primeros estudios generalmente carecían de un grupo de control de pacientes que no recibieron contraste y estaban confundidos por una serie de definiciones para CI-AKI [1, 2]. Incluso con contraste intravenoso, los pacientes que se someten a imágenes de contraste a menudo tienen otros procesos fisiopatológicos para AKI, como necrosis tubular aguda por sepsis o shock, y nefritis intersticial aguda por fármacos, por ejemplo, siendo casi imposible una atribución precisa al contraste.

Estudios recientes que incluyen pacientes con urgencias han demostrado que el riesgo de LRA-CI es bajo en esta población

Los pacientes de urgencias a menudo requieren imágenes mejoradas con contraste para permitir a los médicos realizar diagnósticos de importancia crítica, como embolia pulmonar o colitis isquémica. Sin embargo, la posibilidad de lesión renal con imágenes de TC con contraste es un problema al que se enfrentan a diario los médicos de urgencias y los radiólogos. Un metanálisis reciente que involucró a 107335 pacientes en el servicio de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y los entornos de pacientes hospitalizados encontró que, en comparación con las imágenes de TC sin contraste, la TC con contraste no se asoció significativamente con LRA, necesidad de terapia de reemplazo, o mortalidad por todas las causas [9]. Los autores concluyeron correctamente que otros factores (es decir, relacionados con la enfermedad aguda o factores del paciente) probablemente desempeñen un papel más importante en el desarrollo de la LRA. Un estudio de cohortes basado en el servicio de urgencias que comparó a pacientes que recibieron TC con contraste versus imágenes de TC sin contraste no encontró un mayor riesgo de LRA después de la administración de contraste intravenoso, con un cociente de probabilidades de 0,96 (IC del 95 por ciento: 0,85 a 1,08) [10]. Es importante destacar que se excluyeron los pacientes con una creatinina sérica mayor o igual a 354 μmol/L, los receptores de trasplante de riñón o aquellos en hemodiálisis. Una revisión sistemática reciente refuta el miedo a que el contraste tenga un efecto sobre la función renal residual en pacientes en diálisis [11]. Varios estudios no han mostrado evidencia de CI-AKI independientemente de la etapa de la enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, estos estudios son observacionales y tienen poca potencia para establecer el riesgo en la ERC grave (eGFR<30 mL/min/1.73 m2 ) [3].

¿Quién está en riesgo de CA‑AKI?

Aunque la mayoría de los pacientes de urgencias pueden recibir material de contraste intravenoso de manera segura, hay algunas poblaciones en las que se debe tener precaución para minimizar el riesgo de CA-AKI. El factor de riesgo más importante es la ERC grave preexistente con una TFGe inicial<30 mL/min/1.73 m2 [3]. Other potential factors associated with CA-AKI are states that cause reduced kidney perfusion [12] (e.g., sepsis, hypotension, congestive heart failure). These risk factors are not absolute contraindications to contrast-enhanced imaging in the ED, especially when the indication for the test is to rule out life-threatening pathology.

La mayoría de las intervenciones para prevenir la LRA-CA son ineficaces y deben abandonarse. Sin embargo, es razonable considerar la hidratación intravenosa para pacientes con alto riesgo de CA‑AKI.

Los ensayos pequeños que informaron cambios en la creatinina sérica como resultado dieron lugar a la adopción rápida de intervenciones como la expansión del volumen con n-acetilcisteína y bicarbonato. Ensayos más grandes y definitivos realizados desde entonces, con informes de resultados clínicos, demuestran que estos no tienen ninguna ventaja sobre 0.9 por ciento de solución salina sola [13] para la prevención de CA-AKI. El consenso actual respalda el uso de la expansión de volumen intravenoso profiláctico con líquidos isotónicos (0.9 por ciento de solución salina normal o lactato de Ringer) para la prevención de CA-AKI en pacientes que tienen AKI o aquellos con eGFR<30 mL/min/1.73 m2 [3]. Caution should be exercised in those patients who cannot tolerate volume expansion (e.g., those with advanced congestive heart failure). Volume expansion is not indicated in patients with a stable eGFR≥30 mL/min/1.73 m2. A large randomized clinical trial investigating prophylactic intravenous fluid hydration versus no prophylaxis found the latter was non-inferior in the prevention of CI-AKI [14].

Los medios de contraste no deben negarse a los pacientes de urgencias en los que se necesitan imágenes mejoradas con contraste.

En contra: Jonathan Neilipovitz, David W. Savage(@DavidSavageEM), Robert Ohle(@robertohle), Amer Alaref

"La lesión renal aguda asociada al medio de contraste es una preocupación para algunos pacientes y debe guiar las decisiones sobre imágenes"

A menudo, en medicina, cuando la aguja se mueve, se mueve más allá del punto de la razón, oscilando salvajemente, una teoría o enfoque a menudo se reemplaza por otro hasta finalmente decidirse por la "mejor evidencia". Sin embargo, la verdad rara vez es tan clara. Hay un creciente cuerpo de evidencia de baja calidad que sugiere que la nefropatía inducida por contraste en la población de pacientes con urgencias es rara. Esto ha provocado que los médicos de urgencias clamen cada vez más que ya no necesitamos creatinina antes de cualquier estudio de contraste. "¡Es tan raro!", "¡El aumento de la creatinina no es un resultado orientado al paciente!", "¡Los radiólogos simplemente quieren atraparnos!".

Es probable que la lesión renal aguda inducida por el medio de contraste sea rara, pero más común en aquellos con una función renal deteriorada al inicio.

Desde que se describió por primera vez en la literatura en 1954, se pensaba que la prevalencia de LRA-CA en el público general era inferior al 2 %, con una prevalencia estimada del 40 % en poblaciones de alto riesgo [15]. Desde 2007, los estudios han cuestionado estas estimaciones de prevalencia e intentaron reducir el sesgo y las variables de confusión al estimar la verdadera prevalencia de CA-AKI [15]. Estudios anteriores han documentado que la morbilidad y la mortalidad significativas están asociadas con CA-AKI [16]. Una revisión sistemática de 2018 realizada por De Simone et al. encontró que la tasa de CA-AKI era en gran medida insignificante en pacientes con función renal normal [17]. Sin embargo, les preocupaba que la tasa de CI-AKI pudiera llegar al 25 por ciento en pacientes con función renal reducida y comorbilidades como diabetes, enfermedad vascular, edad avanzada (más de 70 años) y aquellos pacientes que toman medicamentos nefrotóxicos. Estos estudios a menudo no incluían factores de confusión, contenían definiciones no estandarizadas de la enfermedad y no tenían en cuenta ciertos sesgos. Por lo tanto, solo son útiles para la generación de hipótesis.

A randomized trial that would account for the multitude of confounding factors is extremely unlikely. However, there is an alternative study design for investigating this problem, specifically propensity matching. This is where patients are matched 1–1 based on all known confounding factors. A study by Davenport et al. found that a population with a creatinine>141 umol/L tuvo una mayor incidencia de AKI que los controles emparejados. Este efecto no se observó en aquellos con niveles de creatinina < 132 mol/L, lo que da credibilidad a que la NIC existe, pero es más probable en aquellos con una función renal alterada al inicio [2].

La evidencia es propensa al sesgo de selección.

Un metanálisis publicado en 2018 por Aycock et al. incluyó un gran número de estudios que demostraron que no había asociación entre el contraste y la mortalidad o la terapia de reemplazo renal [9]. Sin embargo, como todos los metanálisis, las conclusiones son tan buenas como los estudios utilizados para generarlas. Hay dos problemas con los estudios incluidos. Uno, el estudio está sesgado hacia la financiación de ningún efecto de la administración de contraste ya que los pacientes incluidos en gran parte tenían creatinina normal. Estamos de acuerdo en que aquellos con una función renal normal probablemente tengan un riesgo bajo de LRA-IC. En estos estudios, más de dos tercios de los pacientes tenían creatinina normal. En gran parte, tienen poco poder para encontrar una diferencia significativa en los resultados en aquellos con insuficiencia renal subyacente. El problema número dos es que la gran mayoría de los estudios tienen riesgo de sesgo de selección con una tasa más alta de pacientes con insuficiencia renal inicial que se asignan a la población sin contraste. Este sesgo de selección está ilustrado por Oleinik et al. que se incluyó en el metanálisis [18]. El grupo sin contraste tenía una insuficiencia renal inicial del 22 por ciento y el grupo de contraste tenía solo el 6 por ciento.

Se puede esperar razonablemente que la IRA-CI aumente en la tasa a medida que las poblaciones envejecen y aumentan las comorbilidades específicas

La incidencia actual de CIN parece ser rara. Como se ha dicho, esto puede estar relacionado con el hecho de que el número de pacientes con insuficiencia renal basal también es bajo. Numerosos estudios, incluidos De Simone et al. Tenga en cuenta que debe tenerse en cuenta la LRA-CA durante los estudios de imagen para pacientes con función renal disminuida y comorbilidades específicas [16, 18]. Con el envejecimiento de la población y el aumento de la tasa de diabetes [19], estos dos factores por sí solos pueden ser factores de riesgo significativos para un aumento en la prevalencia de CI-AKI. Statistics Canada muestra un aumento del 25 % en la diabetes en los últimos cinco años, de aproximadamente 2 millones de pacientes en 2015 a casi 2,5 millones en 2019 [19]. Además, la proporción de adultos mayores en Canadá está aumentando y la población mayor de 65 años es aproximadamente el 18 % de la población de Canadá en 2019, frente al 15,6 % en 2014 y se espera que aumente al 23 % para 2030 [20]. A medida que más pacientes corren el riesgo de sufrir CA-AKI, es lógico que la tasa de incidencia también aumente.

Al considerar los medios de contraste, estratifique el riesgo del paciente y optimícelo de manera segura

El valor diagnóstico de realizar una tomografía computarizada con contraste en pacientes con trauma agudo o inestabilidad hemodinámica supera el riesgo de nefropatía. Sería clínicamente irresponsable retrasar las investigaciones de los pacientes que presentan síntomas indicativos de una emergencia dependiente del tiempo que amenaza la vida (es decir, miembro isquémico, síndrome aórtico agudo, víscera rota). Sin embargo, muchos de los pacientes evaluados en el servicio de urgencias no están in extremis. Si los pacientes están en riesgo de insuficiencia renal, pueden beneficiarse de retrasar la toma de imágenes por un breve período de tiempo para evaluar su eGFR y garantizar una hidratación adecuada.

Declaraciones

Conflicto de interesesLos autores no tienen intereses contrapuestos que declarar.

Referencias

1. Medios AMOC. Colegio Americano de Radiología. Publicado en 2020. (Consultado el 3 de mayo de 2020).

2. Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, Ellis JH. Los desafíos en la evaluación de la nefropatía inducida por contraste: ¿dónde estamos ahora? AJR Am J Roentgenol. 2014;202(4):784–9.

3. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Uso de medios de contraste yodados intravenosos en pacientes con enfermedad renal: declaraciones de consenso del colegio estadounidense de radiología y la fundación nacional del riñón. Radiología. 2020;294(3):660–8.

4. James M, Bouchard J, Ho J, et al. Comentario de la Sociedad Canadiense de Nefrología sobre la guía de práctica clínica KDIGO de 2012 para la lesión renal aguda. Am J enfermedad renal. 2013;61(5):673–85.

5. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanálisis de la nefrotoxicidad relativa de los medios de contraste yodados de alta y baja osmolalidad. Radiología. 1993;188(1):171–8.

6. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH. Nefrotoxicidad inducida por material de contraste y material de contraste yodado de baja osmolalidad intravenoso: estratificación del riesgo utilizando la tasa de filtración glomerular estimada. Radiología. 2013;268(3):719–28.

7. Andò G, Gragnano F, Calabrò P, Valgimigli M. Acceso radial frente a femoral para la prevención de la lesión renal aguda (IRA) después de una angiografía o intervención coronaria: una revisión sistemática y un metanálisis. Catéter CardiovascInterv. 2018;92(7):E518-e526.

8. Schönenberger E, Martus P, Bosserdt M, et al. Lesión renal después de un agente de contraste intravenoso versus intraarterial en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria: un ensayo aleatorizado. Radiología. 2019;292(3):664–72.

9. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, Majlesi N, Schoenfeld EM, Bannuru RR. Lesión renal aguda después de la tomografía computarizada: un metanálisis. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e44.

10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Riesgo de lesión renal aguda tras la administración de medios de contraste intravenosos. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-586.e574.

11. Oloko A, Talreja H, Davis A, et al. ¿El contraste yodado afecta la función renal residual en pacientes en diálisis? Un metaanálisis de Syst Rev Nephron. 2020;144(4):176–84.

12. Toprak O, Cirit M. Factores de riesgo para la nefropatía inducida por contraste. Res de la presión de sangre del riñón. 2006;29(2):84–93.

13. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Resultados después de la angiografía con bicarbonato de sodio y acetilcisteína. N Engl J Med. 2018;378(7):603–14.

18. Oleinik A, Romero JM, Schwab K, Lev MH, Jhawar N, Delgado Almandoz JE, Smith EE, Greenberg SM, Rosand J, Goldstein JN. La angiografía por TC para la hemorragia intracerebral no aumenta el riesgo de nefropatía aguda. Ataque. 2009;40(7):2393–7.

19. Estadísticas de Canadá. Tabla 13-10-0096-07 diabetes, por grupo de edad. Modificado en 2020. (Consultado el 29 de agosto de 2020).

20. Gobierno de Canadá. Informe de acción para las personas mayores. Publicado en otoño de 2014. Modificado en marzo de 2019. (Consultado el 29 de agosto de 2020).

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