Aclarando la ERC y el embarazo en un artículo

Resumen del caso

Una mujer embarazada de 32-años fue diagnosticada con síndrome nefrítico crónico (hipertensión renal, anemia renal) en enero de 2015 debido a "aumento de la presión arterial y dolor lumbar". La ecografía mostró atrofia renal y no se realizó biopsia. Último período menstrual: 28 de febrero de 2022, más de 40 días de embarazo posmenopáusico, la prueba de embarazo en orina fue positiva, la creatinina sérica fue de 213 μmol/l; la proteinuria fue de 1,4 g/24 horas; benazepril 10 mg/d, antihipertensivo oral, se puede controlar la presión arterial.

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Consulta multidisciplinaria (obstetricia, riñón, genética, neonatología, ecografía) para evaluar el embarazo: considerar enfermedad renal crónica, ERC estadio 4, después de informar completamente el riesgo de continuar con el embarazo, incluido el manejo del embarazo de alto riesgo. Examen prenatal regular durante el embarazo, NT normal, trisomía de bajo riesgo 21-riesgo limítrofe de trisomía en la mitad del embarazo Prueba de detección de Tang, ADN no invasivo de bajo riesgo que no mostró anomalías evidentes.

Manejo del Embarazo

Vigile la presión arterial diariamente. Monitoreo de la función renal El análisis del sedimento urinario, el conjunto completo de enfermedades renales, la función hepática y renal y la rutina de sangre se vuelven a controlar cada 3-4 semanas en el primer y segundo trimestre; una vez cada 1-2 semanas en el tercer trimestre. La ecografía obstétrica se evalúa cada 2 semanas después de más de 26 semanas de gestación. El diagnóstico y tratamiento según la situación de seguimiento son los siguientes:

Más de 7 semanas de embarazo: administración oral de hidroxicloroquina 200 mg QD para regular la inmunidad; Se suspendió el belazapril, no se utilizaron fármacos antihipertensivos y la presión arterial estaba en el rango normal. Para la anemia renal, tome cápsulas de polisacárido de hierro por vía oral, use eritropoyetina de manera intermitente para reponer la sangre y controle las fluctuaciones de hemoglobina a 90-100 g/l.

Más de 13 semanas de embarazo: Infección del tracto urinario, tratada con amoxicilina oral;

Ecografía de abdomen más urología: lesiones del parénquima renal en ambos riñones (grado B), atrofia renal derecha, cápsula renal izquierda.

Más de 18 semanas de embarazo: agregar enoxaparina 4000u inyección Q12 H-QD terapia anticoagulante.

32 semanas de embarazo: aumento de la presión arterial en 145/95 mmHg, labetalol 100 mg Q8 h por vía oral disminuyó la presión arterial; la dexametasona promovió la maduración pulmonar; rutina de sangre: hemoglobina 90,0 g/L; análisis de orina: sangre oculta 1 más, proteína 2 más (1,0) g/L; conjunto completo de nefropatía: proteína cualitativa más, 24-hora proteína total en orina cuantitativa 1,77 g/24 h. Función renal: la creatinina sérica fue de 210 μmol/l.

Indicadores relacionados con el reexamen a las 33 semanas de embarazo: análisis de sangre: hemoglobina 92.0 g/L; análisis de orina: sangre oculta 2 más, proteína 2 más (1.0) g/L; un conjunto completo de enfermedad renal: proteína cualitativa más más, 24-hora orina proteína total cuantitativa 2,21 g /24 h. Función renal: la creatinina sérica fue de 233 μmol/l.

Ecografía cardiaca: valor elevado de aurícula izquierda, insuficiencia leve de segunda válvula y tricúspide. Ecografía de abdomen más urología: lesiones de parénquima renal en ambos riñones (grado c), atrofia de riñón derecho, quiste de riñón izquierdo.

Ultrasonido obstétrico: 1. Embarazo intrauterino, feto único vivo, ROA; 2. No se encontraron anormalidades obvias en la resistencia al flujo sanguíneo de la arteria umbilical fetal y la arteria cerebral media.

Teniendo en cuenta la tendencia de aumento de la presión arterial y empeoramiento de la función renal, se realizó una cesárea a las 33 semanas y 3 días de gestación y nació un varón vivo, con un peso de 1890 g, con puntuaciones de Apgar de 1-10, {{4} } y 10-10. Se inyectó enoxaparina 4000u por vía subcutánea QD el primer día después de la cirugía para prevenir la trombosis; la presión arterial se controló a 120-147/75-90 mmHg; al cuarto día después de la cirugía, fue dado de alta del hospital después de la evaluación de nefrología.

El resultado del embarazo de esta paciente con ERC estadio 4 es sin duda gratificante. ¿Es tal resultado un milagro o inevitable? Clínicamente, ¿cómo se debe manejar a los pacientes con ERC con requerimientos de fertilidad?

Combinado con las pautas de 2017 para el manejo del embarazo de pacientes con enfermedad renal crónica en mi país, revisión de literatura relacionada con BMJ, AJOG, el resumen es el siguiente:

Definición y estadificación de la enfermedad renal crónica

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 meses. En el estado de no embarazo, los indicadores de insuficiencia renal incluyen:

Niveles anormales de albúmina urinaria (cuantificación de albúmina en orina de 24-horas mayor o igual a 30 mg; relación albúmina/creatinina mayor o igual a 30 mg/g).

Sedimento de orina anormal.

Electrolitos y otras anormalidades debido a la enfermedad tubular renal.

Anomalías estructurales renales confirmadas histológicamente.

Los estudios de imagen revelaron anomalías estructurales en los riñones.

Historia del trasplante renal.

Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (tasa de filtración glomerular estimada, eGFR),<60 mL (/min·1.73m2).

Subestimó gravemente la incidencia de ERC con el embarazo

Las etapas 1 y 2 de la ERC afectan hasta al 3 por ciento de las mujeres en edad reproductiva (20-39 años); 1 de cada 150 mujeres en edad reproductiva puede verse afectada por las etapas de la ERC 3-5, pero clínicamente este embarazo en mujeres es poco común. Además, la ERC se encuentra en aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres durante el embarazo, especialmente aquellas con proteinuria intensa.

Cambios fisiológicos del riñón durante el embarazo

Para satisfacer las necesidades del desarrollo fetal y la salud materna, durante el embarazo se producirán una serie de cambios fisiológicos en el riñón; el volumen del riñón aumentará, y el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentarán significativamente, alcanzando un pico en el segundo trimestre (un aumento de más del 50 por ciento), para aumentar la excreción de metabolitos en el cuerpo, y el los niveles de creatinina sérica, nitrógeno ureico y ácido úrico serán ligeramente más bajos que los de las personas que no están embarazadas.

Por lo tanto, una mujer embarazada con niveles de creatinina sérica, incluso dentro del rango normal, ya puede tener daño renal. Además, en condiciones normales de embarazo, los riñones aumentarán la secreción de eritropoyetina y, al mismo tiempo, la albúmina plasmática disminuirá en 5-10 g/L y el colesterol sérico aumentará.

¿Cómo afecta la ERC los resultados del embarazo?

Los riesgos del embarazo en pacientes con ERC incluyen madres y fetos con ERC. Los riesgos de las madres con ERC incluyen principalmente un mayor deterioro de la función renal, hipertensión concurrente que persiste después del parto y proteinuria que aparece o empeora. Los riesgos para el feto incluyen principalmente la muerte intrauterina, el parto prematuro (y las diversas complicaciones derivadas del mismo), etc.

El Journal of Obstetrics and Gynecology informó un metanálisis de la ERC y los resultados del embarazo, incluidos 31 estudios, y encontró que el embarazo con ERC aumentaba el riesgo de las siguientes afecciones: preeclampsia, cesárea, parto prematuro y embarazo pequeño para la edad gestacional infantes El análisis de subgrupos mostró que cuanto mayor es la gravedad de la ERC, mayor es el riesgo de preeclampsia, parto prematuro y bebés pequeños para la edad gestacional. Las mujeres con una función renal gravemente dañada tenían la mayor dificultad para concebir, tenían las tasas más altas de aborto espontáneo y tenían los peores resultados del embarazo.

Impacto del embarazo en la ERC

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 ml/(min·1,73 m2), tenía un riesgo bajo de exacerbación de la ERC.

Un metanálisis de 8 estudios de cohortes de 1268 pacientes con ERC con función renal bien conservada encontró resultados renales adversos (duplicación de los niveles de creatinina sérica, reducción del 50 % en el aclaramiento de creatinina o eGFR, o desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal) en pacientes embarazadas No hubo un aumento en los pacientes con ERC en comparación con las mujeres no embarazadas.

Por el contrario, las pacientes con una TFG inicial más baja tenían un riesgo mucho mayor de exacerbación de la ERC durante el embarazo. Entre las pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 124 μmol/L, el 43 % desarrolló una pérdida de la función renal relacionada con el embarazo y el 10 % desarrolló la enfermedad renal en etapa terminal dentro de los 12 meses posteriores al parto.

Durante el embarazo, la proteinuria y la hipertensión también aumentan el riesgo de exacerbación de la ERC. En pacientes con hipertensión no controlada, el riesgo de empeoramiento de la ERC puede superar el 50 por ciento. Aproximadamente la mitad de las pacientes desarrollarán proteinuria después del embarazo y aproximadamente la cuarta parte desarrollará hipertensión o empeorará la hipertensión. Si se produce una hipertensión grave, puede provocar una mayor pérdida de la función renal e incluso causar complicaciones cardiovasculares en la madre. Estos cambios suelen mejorar después del parto, pero algunas mujeres desarrollan rápidamente la enfermedad renal terminal durante el puerperio.

Momento del embarazo y contraindicaciones del embarazo en pacientes con ERC (directrices chinas)

Se recomienda que los pacientes con presión arterial normal y proteínas en la orina<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. Pacientes con ERC estadio 3-5.

2. Para pacientes con hipertensión difícil de controlar, se recomienda posponer el embarazo hasta que la presión arterial se controle a la normalidad.

3. Para pacientes con proteinuria, se recomienda suspender el embarazo hasta que el tratamiento controle la cantidad de proteína en la orina.<1 g/24 h for at least 6 months.

4. La NL activa aumenta el riesgo de recurrencia de la enfermedad renal, parto prematuro y PE. No se recomienda el embarazo. Se recomienda posponer el embarazo hasta que el tratamiento de la enfermedad alcance un estado de remisión completa o la enfermedad esté estable y cerca de un estado de remisión completa durante al menos 6 meses.

5. Las pacientes con nefropatía diabética con insuficiencia renal de moderada a grave tienen un alto riesgo de deterioro irreversible de la función renal y progresión a un rango nefrótico de proteinuria después del embarazo, y no se recomienda el embarazo.

6. La evaluación de enfermedades extrarrenales con enfermedades sistémicas como NL y nefropatía diabética no es adecuada para el embarazo, consulte las guías correspondientes.

Si las pacientes con ERC todavía tienen un fuerte deseo de quedar embarazadas en las condiciones anteriores, se requiere un seguimiento estrecho por parte de nefrólogos y obstetras de embarazo de alto riesgo, y se requiere tratamiento de apoyo en la UCIN.

Manejo del embarazo de pacientes con ERC

El manejo del embarazo de pacientes con CKD incluye el manejo de la presión arterial, el manejo de medicamentos, pruebas de laboratorio, monitoreo fetal y precauciones durante el parto. Los nefrólogos deben centrarse en el manejo de medicamentos durante el embarazo, especialmente el uso de inmunosupresores y el control de la presión arterial.

Se enfatizan particularmente las indicaciones para la interrupción del embarazo:

En pacientes con ERC, el deterioro materno o fetal severo antes de las 32 semanas de gestación, o el deterioro materno o fetal menos severo después de las 32 semanas de gestación deben interrumpir el embarazo.

Además, con el típico PE o síndrome HELLP, la condición materna se deterioró gradualmente, incluyendo hipertensión severa y no controlada, y síndrome nefrótico con proteinuria rápidamente creciente y/o SCr rápidamente creciente; la condición fetal se deterioró gradualmente, incluidas las mujeres embarazadas. Frecuencia cardíaca fetal anormal a las 32 semanas o más, falta de flujo sanguíneo diastólico en la arteria umbilical por ultrasonido Doppler a las 32 semanas o más, y sin crecimiento fetal durante más de dos semanas en el tercer trimestre.

En los casos anteriores, se debe usar rutinariamente un curso completo de dexametasona para promover la maduración pulmonar fetal. Si hay anomalías en el feto antes o durante el trabajo de parto, si hay condiciones desfavorables durante la inducción del trabajo de parto o si falla la inducción del trabajo de parto, el parto debe interrumpirse mediante cesárea.

Manejo posparto de pacientes con ERC

La lactancia materna no está contraindicada en pacientes con ERC y se recomienda la lactancia materna. El manejo posparto de pacientes con CKD incluye el control de la actividad de la enfermedad renal, la presión arterial, análisis de orina y función renal; para los pacientes que toman inhibidores de la calmodulina, preste atención al control de las concentraciones del fármaco; para pacientes con alto riesgo de trombosis, continúe previniendo la trombosis hasta 6 semanas después del parto si es necesario; Proporcionar apoyo emocional en caso de depresión posparto.

para más información:ali.ma@wecistanche.com