Directrices de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico en adultos chinos (edición 2022)
Oct 12, 2023
Resumen
El Grupo de Cirugía Colorrectal de la Rama de Cirugía de la Asociación Médica China publicó por primera vez las pautas de diagnóstico y tratamiento quirúrgico para el estreñimiento crónico en 2008, que desempeñaron un papel positivo en la estandarización del diagnóstico quirúrgico y el tratamiento del estreñimiento crónico en mi país. En los últimos años ha avanzado la investigación sobre el diagnóstico y tratamiento básico y clínico del estreñimiento crónico. Sin embargo, todavía faltan estándares de oro y evidencia de investigación clínica de alto nivel en la práctica clínica. Los cirujanos deben considerar la evaluación preoperatoria, la selección quirúrgica y la eficacia posoperatoria. Faltan referencias autorizadas para la evaluación y otros aspectos. Para estandarizar aún más la evaluación diagnóstica y el tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico, el Grupo de Cirugía Colorrectal de la Rama de Cirugía de la Asociación Médica China seleccionó expertos relevantes en el campo de la cirugía del estreñimiento en mi país para formar el comité editorial de las "Guías de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico en adultos en China". Esta guía se ha actualizado en función de la literatura extranjera relevante y la experiencia clínica de expertos. Las “Guías de Práctica Clínica para la Evaluación y Tratamiento Quirúrgico del Estreñimiento Crónico en Adultos en China” formuladas en esta ocasión están orientadas a problemas comunes existentes en la evaluación clínica y tratamiento del estreñimiento (tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico), se basan en evidencia , e incluyen estándares nacionales y extranjeros vigentes. Los principales resultados y conclusiones del estudio se evaluaron con base en el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y calificar la fuerza de las recomendaciones. Se espera que contribuya al aprendizaje y la práctica de los cirujanos chinos especializados en estreñimiento y otros profesionales médicos relacionados, y mejore el diagnóstico general y el nivel de tratamiento de la cirugía del estreñimiento en China.
El estreñimiento crónico (CC) se ha convertido en un factor importante que afecta la calidad de vida de las personas. Con la mejora continua de los niveles de vida y el envejecimiento de la población de mi país, la prevalencia del estreñimiento crónico ha mostrado una importante tendencia ascendente. La prevalencia del estreñimiento crónico en adultos en mi país es del 4% al 6% y aumenta con la edad. La prevalencia del estreñimiento crónico en personas mayores de 60 años puede llegar al 22% [1]; en los países europeos y americanos, la incidencia alcanza entre el 14% y el 30%. %[2]. El estreñimiento crónico generalmente se caracteriza por una frecuencia reducida de defecación (menos de 3 veces por semana), heces secas y duras y/o dificultad para defecar. Las dificultades para defecar incluyen principalmente defecación laboriosa y que requiere mucho tiempo, defecación asistida con la mano, dificultad para defecar, sensación de defecación incompleta y sensación de hinchazón en el ano. Actualmente, el diagnóstico de estreñimiento funcional en el mundo se refiere principalmente a los criterios de Roma IV.
El Grupo de Cirugía Colorrectal de la Rama de Cirugía de la Asociación Médica China publicó las "Directrices para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico del estreñimiento (borrador)" en 2008, que desempeñaron un papel importante en el diagnóstico y tratamiento estandarizados del estreñimiento en mi país [3 ]. En los últimos 10 años, la investigación nacional y extranjera sobre el diagnóstico y tratamiento básico y clínico del estreñimiento crónico ha logrado ciertos avances, y es necesario formular nuevas "Directrices de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico en adultos chinos". ". Este comité de directrices está compuesto por expertos seleccionados del Grupo de Cirugía Colorrectal de la Rama de Cirugía de la Asociación Médica China en el campo de la cirugía del estreñimiento en mi país. Esta guía se formuló estudiando literatura nacional y extranjera relevante y combinando la experiencia clínica de los expertos.
Esta guía apunta a problemas comunes en la evaluación y tratamiento del estreñimiento. Está orientado a problemas y basado en evidencia. Cubre los principales resultados y conclusiones de la investigación nacional y extranjera actual. Esta guía evalúa la calidad de la evidencia y califica la solidez de las recomendaciones según el sistema GRADE. La calidad de la evidencia se clasifica en cuatro niveles: "A", "B", "C" y "D". La fuerza de las recomendaciones se divide en "recomendación fuerte" y "recomendación débil". Dos niveles[4].
1. Evaluación clínica del estreñimiento
1. La investigación detallada de la historia médica y el examen físico son la base para la evaluación clínica inicial del estreñimiento (calidad de la evidencia: B, fuerza de la recomendación: fuerte).
El estreñimiento puede ser un síntoma secundario de determinadas enfermedades o un síndrome de trastornos de la defecación causados por muchos factores, como motilidad lenta del colon, espasmos del suelo pélvico, prolapso rectal y del suelo pélvico, etc. Preguntar sobre la presencia de sangre en las heces, cambios en las propiedades de las heces y los antecedentes familiares son valiosos para diagnosticar tumores colorrectales. Comprender los hábitos dietéticos y el historial de medicación ayuda a analizar la causa del estreñimiento, su desarrollo y proceso de cambio, y a formular medidas de diagnóstico y tratamiento [5]. Es necesario considerar el impacto de la medicación a largo plazo para enfermedades crónicas como la diabetes en la función defecatoria; la menopausia, las enfermedades endocrinas, etc. también tienen un gran impacto en el estreñimiento. Por lo tanto, un interrogatorio detallado del historial médico ayudará a determinar inicialmente el tipo de estreñimiento y a realizar exámenes auxiliares específicos [6]. Por ejemplo, el estreñimiento por tránsito lento (STC) a menudo se caracteriza por la falta de intención de defecar, mientras que el estreñimiento por obstrucción de la salida (OOC) se caracteriza por hinchazón anal, defecación incompleta o una sensación de obstrucción durante la defecación [7].
Por lo general, los pacientes con estreñimiento crónico no presentan hallazgos especiales en el examen abdominal. Los pacientes con megacolon pueden palpar un colon significativamente dilatado; la inspección anal puede revelar un prolapso de recto o vagina; esta es una evidencia directa para determinar el prolapso del piso pélvico. El tacto rectal juega un papel insustituible en la evaluación del estreñimiento. Puede comprender la tensión del esfínter anal, la relajación de la mucosa rectal y si la pared rectal anterior es débil. Especialmente cuando se les pide a los pacientes que realicen movimientos de defecación, pueden sentir si hay una contracción anormal de los músculos del piso pélvico y la sensibilidad llega al 87% [5]. Por supuesto, el tacto rectal también es importante para diagnosticar tumores rectales o pélvicos.
2. Las escalas de puntuación relacionadas con el estreñimiento y la evaluación de la calidad de vida se pueden utilizar como base para la evaluación del estreñimiento (nivel de evidencia: C, fuerza de recomendación: fuerte).
La definición de estreñimiento descrita por los criterios de Roma IV es ampliamente reconocida, pero no permite evaluar la gravedad del estreñimiento [8]. Se han desarrollado y aplicado clínicamente numerosas escalas de puntuación relacionadas con el estreñimiento, que pueden evaluar la gravedad del estreñimiento y su impacto en la calidad de vida, y también pueden usarse para evaluar los efectos del tratamiento clínico y realizar investigaciones científicas relacionadas. Escala de evaluación del estreñimiento (CAS) [9], escala de calificación del estreñimiento de Wexner, evaluación del paciente de los síntomas de estreñimiento⁃síntomas (PAC⁃SYM) [10], escala de evaluación de la gravedad del estreñimiento (instrumento de gravedad del estreñimiento (CSI) [11] y síndrome de defecación obstruida (ODS) [12] puede evaluar mejor la gravedad de los síntomas de estreñimiento y tener un énfasis diferente. Las escalas PAC⁃SYM y SF⁃36 se centran en evaluar la calidad de vida de los pacientes con estreñimiento, y la escala de ansiedad de autoevaluación (SAS)/escala de depresión de autoevaluación (SDS) se puede utilizar para evaluar el estado mental y psicológico de los pacientes con estreñimiento. El propósito de aplicar el sistema de puntuación es establecer un método de evaluación relativamente unificado para clasificar la gravedad inicial del estreñimiento. y para rastrear y evaluar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, existen diferencias en los estándares de varias escalas de calificación, lo que resulta en una falta de comparabilidad entre los estudios relacionados.
3. Los exámenes de imagen como la defecografía, la prueba de tránsito colónico, la resonancia magnética dinámica pélvica y la manometría anorrectal son referencias importantes para comprender la causa del estreñimiento y clasificar el diagnóstico (nivel de evidencia: C, fuerza de recomendación: fuerte).
La defecografía, la prueba de tránsito colónico, la resonancia magnética dinámica pélvica y la manometría anorrectal son actualmente métodos de examen clínico comúnmente utilizados relacionados con el estreñimiento, que ayudan a clasificar el estreñimiento y determinar su causa. El estreñimiento generalmente se divide en estreñimiento de tránsito lento, estreñimiento por obstrucción de salida y estreñimiento mixto [13].
La manometría anorrectal (ARM) se utiliza generalmente para evaluar la función dinámica anal. Los parámetros comúnmente utilizados incluyen la presión en reposo del canal anal, la presión sistólica del canal anal y el reflejo inhibidor rectoanal. Los resultados de detección anormales incluyen principalmente pérdida del reflejo inhibidor recto-anal, reducción de la tensión y contractilidad anal, sensibilidad rectal anormal y trastorno de coordinación del esfínter [14]. La aplicación de ARM de alta definición o 3D⁃ARM proporciona una referencia más precisa para las pruebas de función anorrectal.
La prueba de tránsito colónico con marcador opaco a los rayos X tiene las ventajas de su bajo costo y facilidad de implementación y actualmente es el método de examen más utilizado para diagnosticar el estreñimiento por tránsito lento. En general, se cree que la imposibilidad de excretar el 80% de los marcadores en 72 horas puede utilizarse como criterio de diagnóstico (se recomienda realizar radiografías simples de abdomen a las 6, 24, 48 y 72 horas después de la administración oral de los marcadores). y se pueden realizar múltiples exámenes si es necesario [15]. También se pueden utilizar pruebas de cápsulas inteligentes o tecnología de gammagrafía para evaluar el tiempo de tránsito colónico [16].
La defecografía es una de las bases más importantes para clasificar y diagnosticar el estreñimiento por obstrucción de salida. Puede determinar intuitivamente rectocele, prolapso rectal, espasmo del suelo pélvico, etc. La defecografía incluye la defecografía por rayos X con bario (BD) y la defecografía por resonancia magnética (MRD). BD es simple y fácil de realizar y es la prueba de elección para evaluar el estreñimiento obstructivo de la salida. BD combinada con pélvica, vaginal o cistografía puede mostrar dinámicamente los cambios morfológicos anormales de los tejidos y órganos pélvicos durante la defecación. La MRD tiene una radiación pequeña y una resolución más fuerte de los tejidos blandos. Algunos estudios creen que las técnicas de imágenes dinámicas de contraste pélvico múltiple y de imágenes de contraste cuádruple pélvico pueden mostrar mejor imágenes de prolapso de múltiples órganos del suelo pélvico [17].
4. La colonoscopia, el enema de bario, etc. son de gran valor para excluir enfermedades orgánicas o megacolon (nivel de evidencia: B, fuerza de recomendación: fuerte).
La colonoscopia y el examen con enema de bario son de gran valor en el diagnóstico de pacientes con estreñimiento, especialmente en el diagnóstico para excluir enfermedades orgánicas coexistentes o megacolon. Pepin y Ladabaum [18] informaron los resultados de la sigmoidoscopia o colonoscopia en 563 pacientes con estreñimiento y encontraron que el 1,4% de los pacientes se complicaron con cáncer colorrectal y el 14,6% de los pacientes se complicaron con adenomas colorrectales. Cabe señalar que la colonoscopia suele ser más difícil y requiere más tiempo en pacientes con estreñimiento. El examen con enema de bario puede descartar preliminarmente lesiones colorrectales orgánicas combinadas y determinar si hay un colon largo, megacolon, etc. Para la enfermedad de Hirschsprung en adultos, un enema de bario puede mostrar claramente la ubicación y la longitud del segmento estenótico y el intestino dilatado proximal.
Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche
Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.
El polvo de cistanche, las tabletas de cistanche, las cápsulas de cistanche y otros productos de Wecistanche se desarrollan utilizando cistanche del desierto como materia prima, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante: Cistanche se ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.