Función cognitiva después de la terapia electroconvulsiva para la depresión: relación con la respuesta clínicaⅠ

Abstracto

Fondo.

Dado que persiste la incertidumbre acerca de si la respuesta clínica influye en la función cognitiva después de la terapia electroconvulsiva (TEC) para la depresión, examinamos el efecto del estado de remisión en la función cognitiva en pacientes deprimidos 4 meses después de un ciclo de TEC.

Haga clic para cistanche herba para mejorar la memoria

Método.

A secondary analysis was undertaken on participants completing a randomized controlled trial of ketamine augmentation of ECT for depression who were categorized by remission status (MADRS ⩽10 v. >10) 4 meses después de la TEC. La cognición se evaluó con memoria autoevaluada y pruebas neuropsicológicas de memoria verbal y visual anterógrada, memoria autobiográfica, fluidez verbal y memoria de trabajo. Los pacientes fueron evaluados a través del estudio, controles sanos en una sola ocasión y comparados mediante análisis de varianza.

Resultados.

En el seguimiento de {{0}}meses, los pacientes remitidos (N=18) tenían una puntuación media de depresión en la MADRS de 3,8 (IC del 95 %: 2,2–5,4) en comparación con 27,2 (23,0–31,5) en pacientes no remitidos (N=19), sin diferencias basales significativas entre los dos grupos. Los pacientes estaban deteriorados en todas las medidas cognitivas al inicio del estudio. No hubo deterioro, con algunas medidas mejorando, 4 meses después de la TEC, momento en el que los pacientes remitidos habían mejorado significativamente la memoria autoevaluada, la memoria verbal anterógrada y la fluidez verbal de categoría en comparación con los que permanecían deprimidos. La memoria autoevaluada se correlacionó con la fluidez de la categoría y la memoria autobiográfica en el seguimiento.

Conclusiones.

No encontramos evidencia de deterioro persistente de la cognición después de la TEC. Lograr la remisión mejoró la memoria subjetiva y el recuerdo de la memoria verbal, pero el estado de remisión no influyó en otros aspectos de la función cognitiva. La memoria autoevaluada puede ser útil para monitorear los efectos de la TEC en la memoria a más largo plazo.

El deterioro cognitivo es una consecuencia reconocida a corto plazo de la terapia electroconvulsiva (TEC) (Semkovska & McLoughlin, 2010), pero persiste la controversia sobre si existe o no un deterioro persistente a largo plazo (Read, Cunliffe, Jauhar, & McLoughlin, 2019; Rose , Fleischmann, Wykes, Leese y Bindman, 2003). Los críticos de la TEC enfatizan la experiencia subjetiva de los pacientes encuestados después de la TEC con estudios que encontraron que 29 a 55 por ciento de los encuestados informaron pérdida de memoria persistente o permanente atribuida a la TEC (Rose et al., 2003).

El potencial percibido de efectos adversos cognitivos se considera un factor limitante en el uso de la TEC (Finnegan & McLoughlin, 2019). En aparente contraste con los informes retrospectivos, una revisión sistemática reciente de la memoria subjetiva medida prospectivamente encontró que la mayoría de los estudios informaron una mejora en la memoria después de la TEC, pero notaron una heterogeneidad considerable tanto en los resultados como en la forma en que se evaluó la memoria subjetiva (Vann & McCollum, 2019) . Una revisión sistemática encontró que el rendimiento en muchas pruebas neuropsicológicas objetivas se ve afectado transitoriamente por la TEC, pero mejora al valor inicial o mejor dentro de unas pocas semanas después de completar el tratamiento (Semkovska & McLoughlin, 2010).

Los estudios de seguimiento más recientes de evaluación de la cognición unos meses después de la TEC también han sido consistentes en no encontrar evidencia de empeoramiento, con algunos dominios mejorando, en comparación con antes de la TEC, aunque los resultados están en conflicto acerca de qué aspectos de la cognición muestran mejoría (Bodnar et al. , 2016; Bosboom & Deijen, 2006; Mohn & Rund, 2016; Nuninga et al., 2018; Obbels et al., 2018; Vasavada et al., 2017; Verwijk et al., 2014; Ziegelmayer et al., 2017) . Sin embargo, un área restante de incertidumbre es si los recuerdos, especialmente la memoria autobiográfica, pueden verse afectados negativamente por la TEC dada la falta de evidencia (Semkovska & McLoughlin, 2010) y las dificultades metodológicas en las herramientas de evaluación actuales (Semkovska & McLoughlin, 2013). Es posible que una evaluación subjetiva negativa del efecto de la TEC se deba a la pérdida de memoria o deficiencias que son difíciles de detectar con las pruebas estándar (Finnegan & McLoughlin, 2019).

La depresión en sí misma está asociada con un deterioro generalizado de la función cognitiva (Pan et al., 2019) y un tema clave en la evaluación de la cognición después de la TEC para la depresión es el grado en que el estado de ánimo influye en los resultados de la evaluación cognitiva; el bajo estado de ánimo podría conducir potencialmente a la atribución errónea a la TEC de la memoria y otros problemas cognitivos que están asociados con la depresión persistente. Una complicación adicional es que cuando las personas se recuperan de la depresión, tienen un deterioro cognitivo relacionado con la cantidad de episodios previos (Semkovska et al., 2019), por lo que la experiencia de deterioro de la función cognitiva después de la recuperación de la depresión puede deberse a una depresión previa. más que al trato recibido.

Una revisión sistemática de la memoria subjetiva después de la TEC informó que la mejora después de la TEC se correlacionó con una mejoría en la depresión, aunque hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios (Vann & McCollum, 2019). Por el contrario, aquellos que investigan pruebas objetivas de cognición casi no han encontrado relación entre el rendimiento y el estado de ánimo (Bosboom y Deijen, 2006; Fernie, Bennett, Currie, Perrin y Reid, 2014; Maric et al., 2016; Nuninga et al. , 2018; Vasavada et al., 2017; Ziegelmayer et al., 2017). Se desconocen los motivos de esta discrepancia, pero se reconoce que las medidas subjetivas y objetivas de la cognición a menudo no se correlacionan (Finnegan & McLoughlin, 2019) y, además, los estudios sobre el rendimiento de las pruebas cognitivas después de la TEC en su mayoría han tenido poco poder estadístico y solo se informaron efectos del estado de ánimo por cierto.

Este estudio tuvo como objetivo examinar el efecto del estado de ánimo en la función cognitiva después de un curso de TEC. Para ello, realizamos un análisis secundario de la cognición a lo largo del tiempo en pacientes que recibieron TEC en un ensayo clínico, agrupados según su estado de remisión 4 meses después de la TEC. Además, comparamos la cognición en pacientes con la de controles sanos emparejados. Presumimos que los pacientes remitidos tendrían una mejor memoria subjetiva y una cognición objetivamente evaluada que aquellos que no habían remitido, pero que permanecerían afectados en comparación con los controles sanos.

Métodos

Participantes

Este es un análisis secundario del estudio Ketamine-ECT no especificado en el protocolo original del ensayo. Los pacientes que completaron el estudio se agruparon según estuvieran o no en remisión de la depresión en la evaluación final 4 meses después de la TEC. El estudio Ketamine-ECT fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo en el Reino Unido de ketamina intravenosa como complemento de la TEC en pacientes con depresión grave que se informó anteriormente (Anderson et al., 2017a, 2017b). Los criterios de inclusión fueron un diagnóstico de un episodio depresivo mayor moderado o grave en un trastorno unipolar o bipolar según los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) con TEC planificada como parte de la atención clínica, edad ⩾ 18 años, capacidad para dar un consentimiento válido con un coeficiente intelectual verbal equivalente a ⩾85 [Prueba Wechsler de lectura para adultos, WTAR (Wechsler, 2001)], capaz de completar pruebas neuropsicológicas y médicamente apto para recibir ketamina.

Los principales criterios de exclusión fueron TEC en los últimos 3 meses, detención bajo la Ley de Salud Mental (1983, enmendada en 2007), un trastorno psicótico o esquizoafectivo primario, trastorno obsesivo-compulsivo primario actual, anorexia nerviosa o antecedentes de dependencia de drogas o alcohol (DSM -IV criterios), enfermedad cerebral orgánica o enfermedad médica significativa que afecta la función neuropsicológica,<24 on the Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), contraindication to ketamine, risk of pregnancy or breastfeeding. Healthy controls were recruited by advertisement and from relatives, and prospectively sex and age groups were matched with patients in the main study. They were required to be in good physical health with no history of the personal, or first-degree family, psychiatric disorder, significant medical illness, psychotropic medication, or other medication that could interfere with neuropsychological function or an MMSE <24. The study complied with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2008. Ethical approval was granted by the North West-Liverpool East Research Ethics Committee (Ref. 12/NW/ 0021) on 25 January 2012. 

Se recibió la autorización de ensayo clínico de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (23148/0004/001-0001). Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para participar. El estudio está registrado en el Registro Internacional Estándar de Número de Ensayo Clínico Aleatorio (ISRCTN14689382) y en el Registro de Ensayo Clínico de la UE (número EudraCT 2011-005476-41).

Diseño y procedimientos del estudio

El estudio Ketamine-ECT evaluó si la ketamina administrada además de la TEC mejoraría los resultados clínicos y descubrió que no tenía ningún efecto sobre la eficacia o la función cognitiva en comparación con la solución salina (Anderson et al., 2017b). Después de la evaluación inicial, los pacientes deprimidos fueron aleatorizados para recibir ketamina intravenosa 0.5 mg/kg o solución salina como refuerzo de sus agentes de inducción anestésica y recibieron TEC dos veces por semana según los protocolos clínicos estándar de TEC (Royal College of Psychiatrists, 2005). La colocación de electrodos fue predominantemente bilateral (BL) con una minoría que recibió TEC unilateral derecha (RUL) utilizando estímulos de pulso breve de corriente constante (ancho de pulso de 0,5 ms) para inducir convulsiones con una dosis de tratamiento de 1,5 o 4–6 veces el umbral de convulsiones para BL y Colocación de RUL respectivamente, determinada por titulación de estímulo en el tratamiento de la primera sesión.

El objetivo era tratar a los pacientes hasta la remisión (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, MADRS ⩽10) (National Institute for Health and Care Excellence, 2009), pero la decisión de finalizar el tratamiento con TEC la tomó el equipo clínico tratante. Las evaluaciones cognitivas en pacientes se llevaron a cabo antes de la TEC (línea de base), después de cuatro tratamientos con TEC, dentro de los 5 días posteriores al final del tratamiento con TEC (final de la TEC), y 1 y 4 meses después del final de la TEC (1- y seguimiento de 4-meses). La eficacia se evaluó al inicio, semanalmente durante el curso de TEC, al final de la TEC y en las citas de seguimiento. En este estudio, solo se informan los resultados de la línea de base, el final de la TEC y las dos citas de seguimiento. Los controles sanos se evaluaron en una sola ocasión.

Evaluaciones

La gama completa de evaluaciones se brinda en los principales informes del estudio (Anderson et al., 2017a, 2017b) y las relevantes se presentan aquí. La evaluación inicial incluyó la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Sheehan et al., 1998) para determinar el diagnóstico, la Escala del Hospital General de Massachusetts (MGHS) (Fava, 2003) para registrar el tratamiento con medicamentos antidepresivos en el episodio actual, la WTAR (Wechsler, 2001) como medida del funcionamiento intelectual (CI) premórbido y el MMSE (Folstein et al., 1975) para detectar deterioro cognitivo. La evaluación clave de la eficacia fue la gravedad de la depresión evaluada por el MADRS calificado por un observador (Montgomery & Asberg, 1979). La evaluación neuropsicológica consistió en pruebas que involucraban memoria verbal y visual, atención y fluidez verbal/función ejecutiva (Anderson et al., 2017a, 2017b) con los resultados clave informados aquí.

memoria subjetiva

Autoevaluación global autoinformada de la memoria (GSE-My) (Berman, Prudic, Brakemeier, Olfson, & Sackeim, 2008) evaluó la memoria global subjetiva y la creencia de los participantes acerca de cómo su memoria se había visto afectada por la TEC, calificada usando un siete Escala bipolar de puntos (extremadamente malo/negativo a extremadamente bueno/positivo). Al inicio del estudio, se pidió a los participantes que calificaran sus expectativas sobre cómo la TEC afectaría su memoria y se consideró que este punto de tiempo no tenía ningún efecto en el análisis a lo largo del tiempo de su creencia sobre cómo la TEC había afectado su memoria. Las expectativas y creencias sobre el efecto de la TEC en la memoria también se dicotomizaron como peor o ningún cambio/mejor, ya que hubo muy pocos avales de mejoría.

Memoria anterógrada y memoria autobiográfica retrógrada La memoria verbal anterógrada se midió mediante el recuerdo diferido en el Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT-R-DR) (Benedict, Schretlen, Groninger y Brandt, 1998), que implica aprender una lista de 12 palabras y se le pide que recuerde tantas palabras como sea posible después de un intervalo de 30 min. Esto proporciona una prueba compuesta de aprendizaje, retención y capacidad para acceder a palabras aprendidas previamente. Se utilizaron diferentes versiones de seis formas alternativas en cada momento en dos órdenes de presentación. La memoria visual anterógrada se evaluó utilizando la reproducción retardada de la Prueba de Figuras Complejas del Colegio Médico de Georgia (MCGCFT) (Meador et al., 1993).

La tarea consiste en copiar un dibujo lineal complejo con múltiples elementos y luego reproducirlo de memoria, inmediatamente y después de un retraso de 30 minutos. Esto prueba el aprendizaje visoespacial, la retención, la recuperación y la planificación ejecutiva; Se usaron cuatro formas alternativas en diferentes momentos en dos órdenes. Se usó la entrevista de memoria autobiográfica de Columbia - forma abreviada (AMI-SF) (McElhiney, Moody y Sackeim, 1997) para evaluar la memoria de eventos pasados ​​personales; una entrevista inicial suscita recuerdos personales que abarcan seis áreas que luego se preguntan en ocasiones posteriores y se califican según la consistencia (porcentaje correcto de la información inicial proporcionada). No se puede medir una mejora con respecto a la línea de base porque no se califica información nueva o más detallada. Se ha informado una disminución normal en las puntuaciones a lo largo del tiempo tanto en participantes sanos como en pacientes deprimidos que no reciben TEC utilizando un sistema de puntuación revisado, pero faltan datos normativos para la prueba original (Semkovska & McLoughlin, 2013).

Fluidez verbal y memoria de trabajo.

La prueba de asociación de palabras orales controladas (COWAT) (Benton, Hamsher y Sivan, 1994) evaluó la fluidez de letras y categorías. El desempeño de tareas está relacionado con la capacidad de actualizar información, una función de control ejecutivo y la habilidad verbal, en particular, la velocidad de acceso al léxico para la fluidez de categorías (Shao, Janse, Visser, & Meyer, 2014). Se pidió a los participantes que generaran tantas palabras como pudieran en 1 minuto para palabras que comenzaran con letras (F, A, S) y en una categoría determinada (animales o frutas y verduras). Las mismas letras se presentaron en pruebas posteriores y las dos categorías se alternaron en dos órdenes diferentes.

Digit span backward (Wechsler, 1981) involves strings of digits of increasing length being presented in a standard way and the participant repeating them in reverse order. The maximum number of digits remembered correctly is reported and is a test of attention, working memory storage, and manipulation. Analysis Data were analyzed using IBM SPSS Statistics Version 22 (http:// www.IBM.com). At the 4-month follow-up, patients were divided into two groups categorized as being in remission (MADRS ⩽10) or non-remitted (MADRS >10). A dos pacientes, uno en cada grupo, les faltaban datos en un punto de tiempo intermedio y estos se interpolaron a partir de valores adyacentes. Las comparaciones entre los controles sanos y los dos grupos de pacientes deprimidos se realizaron mediante análisis de varianza (ANOVA) unidireccional (con corrección de Bonferroni para pruebas post-hoc), pruebas t, χ2 y pruebas U de Mann-Whitney según corresponda para pruebas paramétricas, comparaciones no paramétricas y categóricas.

El análisis de los pacientes a lo largo del tiempo se realizó mediante ANOVA de medidas repetidas de dos vías con factores para el tiempo (punto de evaluación) y el grupo (remitidos, no remitidos). No se incluyó un factor farmacológico (ketamina, solución salina) debido a la falta de un efecto significativo sobre el resultado cognitivo (Anderson et al., 2017b). Las pruebas post-hoc se realizaron mediante contrastes simples para (a) el efecto principal del tiempo en todos los pacientes, y (b) la interacción tiempo × grupo para determinar los efectos diferenciales a lo largo del tiempo según el grupo de remisión. El nivel de significancia se tomó como p < 0,05 (corregido por Huyhn-Feldt para el ANOVA de medidas repetidas). Se utilizó un análisis correlacional exploratorio (ρ de Spearman) en un seguimiento de 4-meses para investigar la asociación de la memoria subjetiva con la gravedad de la depresión y el desempeño de la tarea dados los informes de su asociación en la literatura (Berman et al., 2008 ; Vann y McCollum, 2019). Los datos se presentan como media e intervalo de confianza del 95 por ciento (IC del 95 por ciento), o mediana y rango intercuartílico (IQR). Los puntos temporales de evaluación se toman como la mediana del tiempo en semanas desde la evaluación inicial para todos los pacientes (6, 10, 22 semanas), ya que los valores para cada paciente variaron según la cantidad de tratamientos con TEC recibidos.

¿Cómo protege la cistanche a las neuronas? por qué

Cistanche contiene varios compuestos bioactivos que pueden tener efectos neuroprotectores. Uno de estos compuestos es el equinacósido, que ha demostrado tener efectos antioxidantes y antiinflamatorios. Estas propiedades pueden ayudar a proteger las neuronas del estrés oxidativo y la inflamación, dos factores que pueden dañar y matar las neuronas.

Otro mecanismo potencial por el cual la cistanche puede proteger las neuronas es a través de su capacidad para modular ciertas vías de señalización en el cerebro. Por ejemplo, se ha descubierto que la cistanche aumenta los niveles de una proteína llamada factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que es importante para el crecimiento y la supervivencia de las neuronas.

Finalmente, la cistanche también puede tener efectos neuroprotectores a través de su capacidad para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro. Al mejorar el flujo sanguíneo, la cistanche puede ayudar a llevar oxígeno y nutrientes a las neuronas, lo que también puede ayudar a prevenir daños.

En general, aunque se necesita más investigación para comprender completamente cómo la cistanche protege las neuronas, sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios, su capacidad para modular las vías de señalización y mejorar el flujo sanguíneo sugieren que puede tener potencial como agente neuroprotector.

Ian M. Anderson1, R. Hamish McAllister-Williams2, Darragh Downey3, Rebecca Elliott1 y Colleen Loo4

1 Unidad de Neurociencia y Psiquiatría, Universidad de Manchester, Centro Académico de Ciencias de la Salud de Manchester, Manchester, Reino Unido;

2 Universidad de Newcastle, Cumbria, Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, Reino Unido;

3 Facultad de Biología, Medicina y Salud, Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido y

4 Universidad de Nueva Gales del Sur, Instituto Black Dog y Hospital St George, Sídney, Australia

continuará...