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Veronica Mollica1 · Matteo Santoni2 · Marc R. Matrana3 · Umberto Basso4 · Ugo De Giorgi5 · Alessandro Rizzo1 · Marco Maruzzo4 · Andrea Marchetti1 · Matteo Rosellini1 · Sara Bleve5 · Diana Maslov3 · Karine Tawagi3 · Ernest Philon3 · Zoe Blake6 · Francesco Massari1

Aceptado: 26 de noviembre de 2021

© El(los) autor(es), bajo licencia exclusiva de Springer Nature Switzerland AG 2021

Cistanche puede mejorar la función renal

Resumen

FondoInmuneLos inhibidores de puntos de control (ICI) representan el estándar de atención como tratamiento de primera o segunda línea en pacientes conrenalcarcinoma de células (RCC). Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se encuentran entre los medicamentos más recetados en todo el mundo y se sabe que afectan a la microbiota intestinal, que está ganando interés en su asociación con los resultados de los pacientes con ICI.

Objetivo El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de los IBP en los resultados de pacientes con CCR que reciben inmunoterapia. Pacientes y métodos Recopilamos retrospectivamente datos de pacientes con CCR metastásico que recibieron la combinación de ipilimumab y nivolumab como tratamiento de primera línea (Cohorte 1) o nivolumab como agente único para el tratamiento de segunda o tercera línea (Cohorte 2) de cinco estudios internacionales. centros con experiencia en el tratamiento del CCR. Se recopilaron datos sobre las características clinicopatológicas, el uso de IBP y el resultado de las ICI. Los criterios de valoración del estudio fueron la tasa de respuesta objetiva (ORR), la supervivencia libre de progresión (PFS) y la supervivencia general (OS).

Resultados Se incluyeron en el análisis 218 pacientes (71 % hombres, mediana de edad de 61 años), 62 en la Cohorte 1 (incluidos 25 pacientes que recibieron IBP) y 156 en la Cohorte 2 (incluidos 88 pacientes que recibieron IBP), y fueron seguidos durante una mediana de 42 meses. En la Cohorte 1, no se observaron diferencias en ORR (48 por ciento frente a 57 por ciento; p=0.203), PFS (12.2 frente a 8.5 meses; p=0.928), o OS (no alcanzado [NR] vs 27,3 meses; p=0,84). En la cohorte 2, no se observaron diferencias en ORR (32 % frente a 28 %; p=0,538), SLP (6,7 frente a 9,0 meses; p=0,799), o OS (16.0 vs 26.0 meses; p=0.324).

Conclusiones En pacientes con CCR, el uso concomitante de IBP no pareció afectar los resultados de supervivencia con ICI, ya sea como terapia combinada o como monoterapia.K

Puntos clave

Investigamos el impacto de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el resultado clínico derenalpacientes con carcinoma de células (RCC) que reciben inmunoterapia.

Según nuestros resultados, los IBP no parecen influirinmuneactividad del inhibidor del punto de control en pacientes con RCC, lo cual es consistente con algunos de los datos previamente disponibles.

1. Introducción

RenalLa incidencia del carcinoma de células celulares (CCR) está aumentando, con alrededor de 76,000 casos nuevos estimados en 2021 en los Estados Unidos (EE. UU.) [1, 2].InmuneLos inhibidores de puntos de control (ICI) son el nuevo estándar de atención en el tratamiento del CCR metastásico, ya sea como monoterapia o como tratamiento combinado, y el panorama rápidamente cambiante de la terapia sistémica en el CCR ha llevado a los médicos a considerar la expansión de la inmunoterapia a las etapas más tempranas. de la enfermedad (por ejemplo, en el entorno adyuvante). Se ha encontrado que varias combinaciones basadas en el sistema inmunitario, incluido el bloqueo dual de puntos de control (nivolumab más ipilimumab) o ICI más inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) (pembrolizumab más axitinib, avelumab más axitinib, nivolumab más cabozantinib, pembrolizumab más lenvatinib) son asociados con resultados favorables en el tratamiento de primera línea [3–7]. Tras los resultados de estos enfoques combinados, se revolucionó el tratamiento de primera línea del CCR metastásico, pero no se dispone de comparaciones entre estas opciones terapéuticas; por lo tanto, el proceso de toma de decisiones tiene en cuenta varios factores pronósticos y clínicos [8-10]. En líneas de terapia posteriores, la monoterapia con nivolumab fue superior a everolimus, convirtiéndose así en una de las principales estrategias de tratamiento para pacientes pretratados [11].

La microbiota intestinal está compuesta por un amplio espectro de bacterias y microorganismos que residen fisiológicamente en el tracto gastrointestinal y regulan varias funciones, incluido el metabolismo de fármacos, así como la actividad y toxicidad de los compuestos antitumorales [12]. La evidencia preclínica y clínica indicó que la actividad de ICI puede ser modificada por la microbiota gastrointestinal. De hecho, varias retrospectivas y algunos estudios prospectivos demostraron que el tratamiento con antibióticos puede infuir en la eficacia de la ICI al alterar el microambiente bacteriano normal y, en consecuencia, elinmuneactividad del sistema [13-15].

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), ampliamente utilizados para los trastornos gastrointestinales, incluido el reflujo gastroesofágico o las úlceras gástricas, actúan modificando la acidez gástrica a través de la inhibición de las bombas de hidrógeno y potasio con la subsiguiente supresión de la producción de ácido [16]. Esta desregulación del pH gástrico conduce a la modificación de la microbiota intestinal con una diversidad alfa disminuida. En particular, se ha señalado que el uso de PPI puede conducir a una mayor prevalencia de Lactobacillales (especialmente Streptococcaceae), Actinobacteria (en particular Actinomycetales) y Clostridiales (especialmente Ruminococcaceae) [17, 18]. Esta composición alterada de la microbiota puede conducir no solo a un mayor riesgo de infecciones por Clostridium difcile, sino también a una respuesta modificada a las ICI debido a una alteración de lainmunerespuesta del sistema. Además, la metagenómica cuantitativa de muestras de heces de pacientes proporcionó evidencia de que algunas especies de bacterias parecen ser más inmunogénicas, lo que provoca una mayorinmunecomo Bifidobacterium, Akkermansia y Bacteroides [13, 19, 20]. En particular, la presencia de Akkermansia muciniphila se ha correlacionado con resultados favorables en pacientes con carcinoma de pulmón de células no pequeñas o CCR [13]. Realizamos un estudio retrospectivo para analizar el efecto de los IBP en los resultados de supervivencia de los pacientes con CCR metastásico que recibieron nivolumab más ipilimumab como tratamiento de primera línea o monoterapia con nivolumab como tratamiento de segunda o tercera línea.

2 Pacientes y Métodos

2.1 Población de estudio

Analizamos retrospectivamente los datos de pacientes mayores o iguales a 18 años con diagnóstico histológicamente confirmado de CCR y enfermedad metastásica confirmada histológica o radiológicamente, tratados con la combinación de nivolumab de primera línea más ipilimumab o nivolumab como segunda o tercera línea. terapia de línea. Este estudio internacional del mundo real recopiló datos de cinco instituciones de Italia y los EE. UU. involucradas en el tratamiento del CCR avanzado (Bolonia—Italia; Macerata—

Italia; Nueva Orleans—Estados Unidos; Padua—Italia; Meldola—Italia).

La recopilación de datos incluyó datos desde el 1 de enero de 2010 hasta el 21 de julio de 2021. Extrajimos retrospectivamente los datos de las historias clínicas en papel y electrónicas. Para cada institución, creamos una base de datos y recopilamos datos de pacientes sobre histología, estado de nefrectomía, estado funcional inicial del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), criterios del International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC), sitios de metástasis e IBP concomitante. usar. Los pacientes sin datos suficientes sobre la evaluación del tumor o la respuesta a la terapia fueron excluidos de nuestro análisis.

La población del estudio se dividió en dos cohortes: la cohorte 1 incluyó pacientes que recibieron la combinación de nivolumab más ipilimumab como terapia de primera línea, y la cohorte 2 estuvo compuesta por pacientes tratados con nivolumab en monoterapia como terapia de segunda o tercera línea.

Como terapia de primera línea se administró nivolumab (3 mg por kilogramo de peso corporal) más ipilimumab (1 mg/kg) por vía intravenosa cada 3 semanas en cuatro dosis, seguido de nivolumab (3 mg/kg) cada 2 semanas. Se administró una monoterapia de nivolumab en dosis de 240 mg cada 2 semanas o 480 mg mensuales en pacientes que recibían inmunoterapia de segunda o tercera línea. Las interrupciones del tratamiento se realizaron siguiendo las pautas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) según el tipo y la gravedad de los eventos adversos. El tratamiento se continuó hasta que hubo evidencia de progresión tumoral clínica o radiológica en tomografías computarizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM), toxicidades inaceptables o muerte. El seguimiento se realizó mediante exámenes físicos y de laboratorio periódicos cada 4-6 semanas. Las imágenes se realizaron siguiendo los procedimientos locales estándar cada 8 a 12 semanas.

La información sobre el tratamiento con IBP como medicación concomitante se obtuvo de las historias clínicas y se recopiló en cada visita clínica. La administración de IBP se inició antes o al mismo tiempo que el inicio de la ICI; Se excluyeron del estudio los pacientes que comenzaron con IBP durante el curso de la inmunoterapia. En caso de información faltante o incompleta, los pacientes fueron excluidos del estudio.

El estudio fue aprobado por las Juntas de Revisión de Instituciones locales y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki (6.ª revisión, 2008).

2.2 Criterios de valoración del estudio

Las imágenes radiológicas del tumor se realizaron según los criterios RECIST 1.1 [21]. Se recopilaron y analizaron datos sobre la respuesta del tumor (respuestas completas o parciales, enfermedad estable o progresiva). La supervivencia libre de progresión (SLP) se definió como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la progresión o muerte por cualquier causa. Los pacientes sin progresión tumoral o muerte o perdidos en el seguimiento en el momento del análisis fueron censurados en su última fecha de seguimiento. La supervivencia global (SG) se definió como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la muerte por cualquier causa.

2.3 Análisis estadístico

Se utilizó el método de Kaplan-Meier con los intervalos de confianza (IC) del 95 % de Rothman para estimar la SLP y la SG, mientras que las comparaciones se realizaron mediante la prueba de rango logarítmico. El análisis univariante se llevó a cabo mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox. Se usó la prueba de chi-cuadrado para comparar los puntos finales categóricos y los niveles de significación se establecieron en un valor de 0.05, con todos los valores de p de dos colas. La versión 19.6.4 de MedCalc

(MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Bel-

gium) se empleó para el análisis estadístico.

3 resultados

3.1 Población de estudio

Doscientos dieciocho pacientes fueron incluidos en nuestro análisis. La mediana de edad fue de 61 años (rango 29-83); 154 pacientes (71 por ciento) eran hombres. La histología del tumor fue predominantemente de células claras (177, 81 por ciento); La histología tumoral en los 41 pacientes con CCR de células no claras fue papilar tipo I y II (16 pacientes), CCR de células claras con diferenciación sarcomatoide (11 pacientes), cromófobo (6 pacientes), translocación XP11.3 (1 paciente) y sin clasificar (7 pacientes). El número de sitios metastásicos fue de dos o más en 147 pacientes (62 por ciento). Pulmón (62 por ciento), ganglios linfáticos (47 por ciento) y hueso (30 por ciento) fueron los sitios más comunes de metástasis. De acuerdo con los criterios del IMDC, 22 pacientes (10 por ciento) tenían un riesgo favorable, 146 (67 por ciento) un riesgo intermedio y 50 (23 por ciento) tenían características de bajo riesgo. Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

La cohorte 1 incluyó a 62 pacientes que habían recibido la combinación de nivolumab más ipilimumab como terapia de primera línea, mientras que la cohorte 2 incluyó a 156 pacientes que recibieron monoterapia con nivolumab en el entorno de segunda (71 por ciento) o tercera línea (29 por ciento). Un total de 113 pacientes (52 por ciento) recibieron IBP concomitantes; de ellos, 25 (22 por ciento) estaban en la Cohorte 1 y 88 (78 por ciento) en la Cohorte 2. No se encontraron diferencias signifcativas en términos de características clínico-patológicas entre los pacientes que recibieron IBP concomitantemente en ambas cohortes (Tabla 1).

3.2 Respuesta a la terapia

Ciento tres pacientes (46 por ciento) estaban muertos en el momento del corte de datos. En la Cohorte 1, 19 pacientes (30 por ciento) estaban recibiendo tratamiento en curso en el momento del corte de los datos, mientras que 22 (35 por ciento) y 5 pacientes (8 por ciento) recibieron una terapia de segunda o tercera línea, respectivamente (Tabla 1 ). Observamos 33 respuestas parciales (53 por ciento), 12 enfermedades estables (19 por ciento) y 17 enfermedades progresivas (28 por ciento) como mejor respuesta tumoral, con un ORR del 53 por ciento y una tasa de control de la enfermedad (DCR) del 72 por ciento. Se observaron respuestas parciales a la combinación de nivolumab más ipilimumab en 12 de los 25 pacientes que recibieron IBP concomitantes (48 %) y en 21 de los 37 pacientes que no recibieron IBP (57 %), aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p { {27}}.203).

En la Cohorte 2, 42 pacientes (30 por ciento) continuaban con los tratamientos en el momento del corte de los datos; 43 pacientes (28 por ciento) tratados con nivolumab como terapia de segunda línea recibieron terapias sucesivas de tercera línea (Tabla 1). En general, registramos 47 respuestas parciales (30 por ciento), 37 (34 por ciento) de ellas en el entorno de segunda línea y 10 (22 por ciento) en el entorno de tercera línea. Se observó enfermedad estable en 48 pacientes (31 por ciento), 31 (32 por ciento) con nivolumab como terapia de segunda línea y 17 (37 por ciento) como terapia de tercera línea. La enfermedad progresiva fue la mejor respuesta tumoral en 50 pacientes, 31 (34 por ciento) en el entorno de segunda y 19 (41 por ciento) en el entorno de tercera línea. Se informaron respuestas parciales en 28 de los 88 pacientes que recibieron inhibidores de la bomba de protones concomitantes (32 por ciento) y en 19 de los 68 pacientes que no recibieron inhibidores de la bomba de protones (28 por ciento); esta diferencia no fue estadísticamente signifcativa (p=0.538).

3.3 Análisis de Supervivencia

La mediana de tiempo de seguimiento desde el diagnóstico de CCR fue de 42,1 meses (rango 35.0−159,1). La mediana de SG desde el inicio del tratamiento con nivolumab más ipilimumab fue de 27,3 meses (IC del 95 %: 17,8-28,1). No se encontraron diferencias signifcativas entre pacientes con o sin IBP concomitantes (no alcanzado [NR], IC 95% NR−NR vs 27,3 meses, IC 95% 17,3−28,1; p=0,842, fig. 1). En el análisis univariado, solo los criterios IMDC fueron predictores de SG, mientras que los

IMDC International Metastatic RCC Database Consortium, PPI inhibidores de la bomba de protones, RCCrenalcarcinoma de células

la administración concomitante de IBP no se correlacionó con el resultado de los pacientes (p=0.842, Tabla 2).

En la cohorte 1, la mediana de SLP desde el inicio de nivolumab más ipilimumab fue de 10,4 meses (IC del 95 %: 5,9-21,5). En cuanto a la SG, no se observaron diferencias signifcativas entre pacientes con o sin IBP concomitantes (12,2 meses, IC 95 % 2,3-16,3 vs 8,5 meses, IC 95 % 5,8-21,5; p=0,928, fig. 1) . En el análisis univariable, no se encontró que ningún factor se correlacionara signifcativamente con la SLP (Tabla 2).

Fig. 1 Supervivencia general y supervivencia libre de progresión de pacientes con CCRm tratados con nivolumab de primera línea más ipilimumab (cohorte 1) según la suposición de IBP concomitantes. mRCC metastásicorenalcarcinoma celular, inhibidores de la bomba de protones IBP

En la cohorte 2, la mediana de SG fue de 20,8 meses (IC del 95 %: 12,6 a 26,8). Además, fue de 16.0 meses (IC del 95 % 9,4-23,5) en pacientes que recibieron IBP concomitantes y de 26,0 meses (IC del 95 % 14,5-47,0) en pacientes que no recibieron IBP (p { {22}}.324, figura 2). En el análisis univariante, solo la correlación entre los criterios de IMDC y la SG se acercaba a la significación (p=0.068, Tabla 3).

La mediana de SLP fue de 7,1 meses (IC del 95 %: 4,6 a 61,1) y fue significativamente más prolongada en pacientes con histología de células claras (8,9 meses, IC del 95 %: 6,1 a 61,1 frente a 4,6 meses, IC del 95 %: 2,8 a 45,5; p {{ 22}}.004, Fig. S1 en el material complementario electrónico). Al igual que en la Cohorte 1, no se encontraron diferencias signifcativas entre pacientes con o sin uso concomitante de IBP (6,7 meses, IC del 95 % 4,6-61,5 frente a 9,0 meses, IC del 95 % 3,7-45,5; p=0,799, fig. 2). En el análisis univariable, la histología del CCR se asoció signifcativamente con la SLP (p=00,004), mientras que los IBP concomitantes y otros factores analizados no se correlacionaron (Tabla 3).

4. Discusión

Evaluamos el efecto del uso de IBP en el tratamiento con ICI en pacientes con CCR metastásico y mostramos que en pacientes tratados con tratamiento combinado con ICI o monoterapia, no hubo diferencias en términos de SG, SLP y ORR entre pacientes con o sin uso concomitante de IBP .

Los IBP se utilizan ampliamente en la práctica clínica para los trastornos gastrointestinales y también para los síntomas que surgen durante el tratamiento contra el cáncer, incluida la dispepsia inducida por fármacos o tumores. Se ha demostrado que la hipoclorhidria inducida por PPI altera la microbiota intestinal al reducir su diversidad alfa, lo que a su vez se ha asociado con un beneficio reducido de los ICI en múltiples tipos de cáncer [17]. En la práctica clínica diaria, el uso de antibióticos dentro de los 30 días desde el inicio del tratamiento se asoció con peores resultados en pacientes afectados por diferentes tipos de tumores y que recibían ICI, lo que respalda el papel pronóstico negativo de los fármacos que alteran la microbiota en este conjunto. - tintineo [14]. De hecho, el papel de los IBP en la actividad de ICI en pacientes

Fig. 2 Supervivencia general y supervivencia libre de progresión de pacientes con CCRm tratados con monoterapia con nivolumab como terapia de segunda o tercera línea (Cohorte 2) basándose en la suposición de IBP concomitantes. mRCC metastásicorenalcarcinoma celular, inhibidores de la bomba de protones IBP

w

con diferentes tumores sólidos ha sido ampliamente investigado en series retrospectivas, aunque los resultados fueron mixtos [22-27]. Sorprendentemente, un análisis de datos de participantes individuales de los ensayos IMvigor 210 [28] e IMvigor 211 [29] de atezolizumab como agente único en 1360 pacientes con carcinoma urotelial mostró que el uso de IBP se asoció con una peor SG en

pacientes que reciben atezolizumab, pero no en los que reciben quimioterapia, lo que sugiere un efecto negativo de los IBP en los resultados de los pacientes con carcinoma urotelial tratados con ICI [30].

El efecto de los IBP se ha investigado previamente en pacientes con CCR metastásico tratados con TKI, que fue el tratamiento estándar durante muchos años. También en esta población, los PPI no parecen influir en la respuesta al tratamiento, aunque los TKI son fármacos orales en los que el pH gástrico juega un papel crucial en el proceso de absorción [31]. De manera similar a lo que se observó en pacientes con carcinoma urotelial [30], las alteraciones en la composición de la microbiota intestinal causadas por los inhibidores de la tirosina quinasa y los antibióticos afectaron negativamente los resultados de la ICI en pacientes con CCR en una serie retrospectiva [32]. Sin embargo, Kulkarni et al. investigó el papel de los antibióticos y los IBP en los resultados de 148 y 55 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas y CCR, respectivamente, que recibieron tratamiento con ICI [25]. Si bien se encontró que el uso de antibióticos afecta la SSP, el uso de IBP no infuyó en los resultados. Además, un metanálisis reciente realizado por Li y colegas sobre el efecto de los IBP en los resultados de la ICI, que incluyó cinco estudios para un total de 1167 pacientes con cáncer, no demostró ningún impacto del uso de IBP en la SG o la SSP [33]. Los estudios recopilados para el análisis incluyeron pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, melanoma, CCR y otros tumores, que presentaron resultados contrastantes [33–38]. A pesar de incluir pacientes con diferentes tipos de tumores y solo un pequeño subconjunto de pacientes con CCR, estos resultados son concordantes con los del presente estudio y respaldan nuestros hallazgos en una población más grande.

Las principales fortalezas de nuestro estudio son el gran tamaño de la muestra que consta solo de pacientes con CCR, así como el nivel de experiencia en neoplasias malignas de CCR a través de los centros oncológicos involucrados.

Las limitaciones de nuestro estudio se deben principalmente a su naturaleza retrospectiva. Primero, no realizamos una revisión centralizada de imágenes radiológicas e histología; además, no se recopilaron datos sobre el uso concomitante de medicamentos distintos de los IBP que pudieran infuir en la eficacia de la inmunoterapia (p. ej., antibióticos). La población de la Cohorte 1 fue limitada, incluidos solo 62 pacientes debido a la introducción relativamente reciente de la combinación de nivolumab e ipilimumab en la práctica clínica. Por último, no hubo una estimación previa del tamaño de la muestra que sería necesaria para evaluar la hipótesis de que el uso de IBP podría cambiar la eficacia de la ICI en pacientes con CCR. Con base en estas premisas, la falta de un efecto signifcativo puede simplemente refejar que el tamaño de la muestra y el poder estadístico no fueron suficientes.

Además, otro factor a tener en cuenta y que debería investigarse en futuros estudios específcos es el impacto de la alteración de la microbiota intestinal por el uso de IBP sobre la actividad de la ICI, considerando la evidencia preliminar de que la composición de la microbiota parece ser un factor que infuye en la respuesta. a la inmunoterapia. En este sentido, los análisis metagenómicos podrían aumentar aún más el conocimiento sobre las modificaciones de la composición bacteriana consecuentes al uso de IBP y su correlación con los resultados clínicos de los pacientes tratados con inmunoterapia.

5. Conclusión

Si bien sería deseable una validación prospectiva de nuestros hallazgos, nuestro estudio sugiere que los IBP no parecen influir en la actividad de ICI en pacientes con CCR, lo que es consistente con algunos de los datos previamente disponibles. Dado el amplio uso de estos fármacos para tratar y prevenir toxicidades y enfermedades gastrointestinales, estos hallazgos pueden ser útiles en la práctica clínica diaria para los médicos que tratan a pacientes con CCR con ICI.

Información complementaria La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi.org/10.1007/s11523-021-00861-y.

Declaraciones

Financiación No se utilizó financiación externa en la preparación de este manuscrito.

Conflicto de intereses Veronica Mollica, Matteo Santoni, Marc R. Matrana, Umberto Basso, Ugo De Giorgi, Alessandro Rizzo, Marco Maru-

zzo, Andrea Marchetti, Matteo Rosellini, Sara Bleve, Diana Maslov,

Karine Tawagi, Ernest Philon, Zoe Blake y Francesco Massari declaran que no tienen conflictos de interés que puedan ser relevantes para el contenido de este manuscrito.

Aprobación ética y consentimiento para participar No se requiere. No se requirió consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

Disponibilidad de datos y material Los datos están disponibles previa solicitud razonable.

Disponibilidad de código No aplicable.

Contribuciones de los autores Concepción y diseño: VM, MS y FM. Columna-

lección y ensamblaje de datos: VM, MS y FM. Provisión de estudio

material o pacientes: todos los autores. Análisis e interpretación de datos: MS y FM realizaron el análisis de datos, todos los autores interpretaron los datos.

Escritura manuscrita: VM, MS y FM. Revisión del borrador del manuscrito: todos los autores. Aprobación final del manuscrito: todos los autores. Responsable de

todos los aspectos de la obra: todos los autores.