Plasma convaleciente en un paciente con COVID prolongado-19 e hipogammaglobulinemia secundaria debido a leucemia linfocítica crónica: ¿ganando tiempo para desarrollar inmunidad?

Abstracto:

Todavía no está del todo claro qué tipo de respuesta inmunitaria prevalece para lograr la eliminación viral en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El estudio de un paciente con leucemia linfocítica crónica e hipogammaglobulinemia que sufría de COVID-19 proporcionó información sobre las respuestas inmunológicas después del tratamiento con plasma convaleciente (CCP) de COVID-19. El tratamiento consistió en oxígeno, glucocorticosteroides repetidos y dosis múltiples de CCP guiadas por los niveles de anticuerpos. Los análisis de inmunidad humoral y celular realizados retrospectivamente dejaron en claro que no todas las pruebas serológicas para COVID-19 son apropiadas para el seguimiento de suficientes anticuerpos neutralizantes después de CCP. En retrospectiva, creemos que CCP simplemente ganó tiempo para que este paciente desarrollara una respuesta inmune celular adecuada que condujo a la eliminación viral y, en última instancia, a la recuperación clínica.

La respuesta inmunitaria celular es una forma en que el cuerpo se defiende contra infecciones y enfermedades a través de respuestas inmunitarias mediadas por células, incluidas las células T y las células B. La inmunidad es la capacidad del cuerpo para resistir infecciones y enfermedades, y la inmunidad celular es una parte importante de la inmunidad. Por lo tanto, la respuesta inmune celular y la inmunidad están íntimamente relacionadas. Cuando el cuerpo está infectado con patógenos, las células T y las células B se activarán en consecuencia y producirán respuestas inmunitarias específicas, lo que mejorará la inmunidad del cuerpo y lo ayudará a eliminar los patógenos. En la vida diaria, debemos prestar atención a la mejora de nuestra inmunidad. Debido a que puede ayudarnos a resistir la invasión de virus, se ha encontrado en el estudio que Cistanche puede mejorar significativamente la inmunidad. Cistanche es rico en una variedad de sustancias antioxidantes, como vitamina C, vitamina C, carotenoides, etc. Estos ingredientes pueden eliminar los radicales libres y aliviar el estrés oxidativo, mejorando la resistencia del sistema inmunológico.

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Palabras clave:

leucemia linfocítica crónica; plasma convaleciente; COVID-19; ensayo de células T in vitro.

1. Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la enfermedad causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) afecta principalmente al sistema respiratorio y se transmite de persona a persona a través de partículas respiratorias. El sistema inmunitario representa un arma de doble filo en la patogenia de la COVID-19, que conduce a la eliminación del virus, así como a una hiperinflamación nociva en los casos graves. Aún no está claro qué tipo de respuesta inmune prevalece para lograr la eliminación viral.

En ese sentido, el curso clínico de COVID-19 en pacientes con un trastorno inmunitario específico puede arrojar luz sobre el papel de los diferentes componentes del sistema inmunitario en esta desconcertante enfermedad. La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un trastorno linfoproliferativo clonal de células B caracterizado por la acumulación de linfocitos maduros en la sangre periférica, la médula ósea, el bazo y otros tejidos linfoides. A menudo se asocia con hipogammaglobulinemia secundaria que está fuertemente correlacionada con el riesgo de infección y, a menudo, se trata con inmunoglobulinas para apoyar las respuestas inmunitarias humorales. También pueden ocurrir defectos inmunológicos adicionales, como el deterioro de la función de las células asesinas naturales y el agotamiento de las células T [1]. Dos estudios de pacientes con CLL que fueron hospitalizados por COVID-19 informaron una alta tasa de letalidad del 36 por ciento [2,3].

En general, el valor añadido de COVID-19 plasma convaleciente (CCP), que contiene un exceso de (neutralizantes) síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) anticuerpos obtenidos de pacientes que se recuperaron de COVID -19, para el tratamiento de pacientes infectados con SARS-CoV-2 aún no ha cristalizado, con resultados inconsistentes entre estudios [4,5]. Sin embargo, la situación puede ser diferente en los pacientes con CLL que no pueden generar una respuesta de anticuerpos eficiente a los nuevos antígenos y podrían beneficiarse sustancialmente de la CCP [6,7].

Presentamos un paciente con LLC-B e hipogammaglobulinemia secundaria que sufría de COVID prolongado-19. Debido a que no desarrolló anticuerpos contra el SARS-CoV-2, recibió CCP. A partir de entonces, la rápida disminución del título de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en asociación con el deterioro clínico provocó la administración repetida de dosis de CCP. Solo después de la tercera dosis de CCP SARS-CoV-2 el paciente se recuperó seguido de eliminación viral, lo que sugiere causalidad. Sin embargo, una evaluación adicional de las respuestas de anticuerpos dirigidas por la proteína de la nucleocápside (NC) y la espiga (S), así como las respuestas de las células T contra varios antígenos del SARS-CoV-2, sugirió un modelo diferente para explicar la cura tardía, lo que puede ayudar comprender el valor de la PCC en pacientes inmunocomprometidos.

2. Reporte de Caso

Un hombre de 77-años fue diagnosticado en 2016 con B-CLL RAI en estadio IV, Binet en estadio C. Seis ciclos de fludarabina y ciclofosfamida con rituximab resultaron en 16 meses de enfermedad estable. En 2018, se inició ibrutinib 420 mg una vez al día por enfermedad progresiva, que consiste en aumento del recuento de linfocitos hasta 138 × 109/L, linfadenopatía y trombocitopenia junto con pérdida de peso y sudores nocturnos. Ibrutinib indujo el cese de la progresión y la normalización del recuento de linfocitos periféricos y condujo a una enfermedad estable.

En ese año, sin embargo, sufrió infecciones respiratorias recurrentes y neumonía por hipogammaglobulinemia secundaria que se diagnosticó tres meses después del inicio de ibrutinib. Se inició la terapia de inmunoglobulina subcutánea mensual y la profilaxis diaria con cotrimoxazol y fueron seguidos por la normalización de los niveles séricos de IgG y una frecuencia reducida de infecciones del tracto respiratorio, aunque con anomalías pulmonares restantes en las imágenes. En septiembre de 2020 todavía no había progresión de B-CLL con linfocitos de 3,3 × 109/L, hemoglobina de 9,1 mmol/L y trombocitos de 125 × 109/L.

El 31 de diciembre de 2020, el paciente desarrolló fiebre y, dos días después, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en un hisopo nasofaríngeo dio positivo para SARS-CoV-2. Durante las siguientes semanas permaneció febril y tuvo que ser ingresado el día 20 con disnea progresiva e hipoxemia (Figuras 1 y 2A). La PCR volvió a dar positivo, con un valor de umbral de ciclo (CT) de 18,6 (Figura 2B). Los resultados de laboratorio mostraron linfocitos de 1,6 × 109/L, hemoglobina de 8,4 mmol/L y trombocitos de 165 × 109/L, los subconjuntos de linfocitos estaban en el rango normal, la proteína C reactiva (PCR) era de 84 mg/L (valor normal < 5 mg/L) y el dímero D estaba elevado. Una tomografía computarizada de tórax mostró extensas áreas bilaterales de opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones peribronquiales, que comprenden alrededor del 60 por ciento del tejido pulmonar total, sin signos de embolia pulmonar. No hubo niveles detectables de anticuerpos IgG contra el SARS-CoV-2 en suero contra la proteína NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), Figura 2C. En base a este resultado, se suspendió el ibrutinib. De acuerdo con el estándar de atención en ese momento, se administraron dexametasona qd 6 mg durante 5 días y redeliver 100 mg qd durante 1 semana además de oxígeno. Además, se administró empíricamente cefuroxima tid 750 mg durante cinco días debido a una posible neumonía bacteriana.

Luego de siete días de hospitalización, el paciente fue dado de alta en condición estable, PCR de 18 mg/L, pero tuvo que ser reingresado un día después el día 28 del inicio de la enfermedad con hipoxemia recurrente, fiebre y dolor torácico. La PCR fue de 44 mg/L y la TC de tórax no mostró mejoría y tampoco embolia. Se reinicia tratamiento con dexametasona c/d 6 mg durante 5 días y cefuroxima empírica t/d 750 mg. Los resultados de la PCR se mantuvieron fuertemente positivos (CT 13.9; Figura 2B) y la IgG anti-NC SARSCoV-2 en suero aún era indetectable. El día 29, se administraron 300 cc de plasma convaleciente de COVID-19 (CCP, que contiene al menos 60 Unidades Alliance/mL de anticuerpos contra el SARS-CoV-2) para respaldar la eliminación viral, después de lo cual el paciente mejoró y podría ser dado de alta cuatro días después.

Un tercer ingreso siguió cuatro días después, el día 36, ​​con episodios persistentes de fiebre, disnea y tos. La PCR SARS-CoV-2 todavía dio positivo (CT 18.5), la PCR fue de 118 mg/L y otra TC de tórax mostró un aumento de consolidaciones en vidrio esmerilado multifocales bilaterales y una pequeña consolidación cavitada en el lóbulo superior izquierdo, pero sin signos de embolia. Nuevamente, se administró empíricamente cefuroxima tid 750 mg para una posible neumonía bacteriana. A pesar de la administración de CCP ocho días antes, la IgG sérica anti-NC SARS-CoV-2 fue negativa (lamentablemente, no había ninguna muestra de suero disponible para demostrar un título positivo en el intervalo), mientras que la prueba de anticuerpos anti-pico (S) fue negativa. aún no realizado, en el que el paciente recibió una segunda dosis de CCP. Los cultivos repetidos de esputo mostraron Aspergillus fumigatus y Pseudomonas aeruginosa para los cuales voriconazol, el primer día bid 400 mg seguido de bid 200 mg. y ceftazidima tid 1000 mg se iniciaron. Una prueba de galactomanano en suero realizada durante este ingreso fue negativa. Después de esta segunda dosis de CCP, los niveles séricos de anti-NC de SARS-CoV-2 IgG se monitorearon con frecuencia (Figura 2C).

El día 46, el suero SARS-CoV-2 IgG anti-NC volvió a dar negativo, mientras que el SARS-CoV-2 PCR todavía dio positivo (CT 24 en una muestra de esputo). En ese momento el paciente requería 10 L de oxígeno por minuto para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90 por ciento, tras lo cual se administró una tercera dosis de CCP. A partir de entonces, el título de anticuerpos anti-NC disminuyó pero se mantuvo en el rango positivo, el paciente mostró una mejoría gradual, la oxigenoterapia se pudo reducir y los niveles de PCR comenzaron a disminuir. El día 63, el paciente fue dado de alta a una clínica de rehabilitación donde mejoró gradualmente y fue enviado a casa el día 79 con un resultado negativo en la prueba de PCR. Su estado general siguió mejorando durante el seguimiento ambulatorio. El recuento de linfocitos aumentó gradualmente a partir del día 60 y se reinició el ibrutinib el día 83 cuando los linfocitos eran 12 × 109/L.

Figura 2. Estado clínico, resultados de PCR y respuestas serológicas en un paciente con COVID prolongado-19. Evolución temporal del estado clínico, resultados de PCR y valores serológicos. (A) Nivel de saturación y suplementación de oxígeno durante los períodos de ingreso. (B) Resultados de PCR de hisopos nasofaríngeos y una muestra de esputo (valor Ct significa umbral de ciclo: un valor alto indica una cantidad baja de ARN viral y viceversa). El corte se indica con una línea discontinua. (C) Resultados de ensayos serológicos. Anti-NC se midió repetidamente durante el ingreso. Los anticuerpos anti-S se midieron solo retrospectivamente. Se indican los valores de corte para ambos ensayos y los tres puntos de tiempo de administración de plasma convaleciente. Los resultados de los ensayos de células T se muestran en la Figura 3 y las Figuras complementarias S3 y S4.

Figura 3. Reactividad y activación de células T específicas del SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo. Reactividad y activación de células T CD4 específicas del SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo. Análisis FACS de células T después de la estimulación nocturna de PBMC muestreadas los días 53 y 88 usando péptidos derivados de la proteína de punta (S) o nucleocápside (NC) del SARS-CoV-2. (A) La reactividad de las células T CD4 hacia la proteína S (CD4 S) y la reactividad de las células T CD8 hacia la proteína NC (CD8 NC) se muestra como porcentaje de CD154 más TNF más del total de células T CD4 más, o como porcentaje de CD137 más IFN más del total de CD8 más células T, respectivamente. (B) Frecuencia de marcadores de activación (PD1 y CD38) positivos para SARS-CoV-2 CD4 reactivo más células T a lo largo del tiempo. (C) Frecuencia de marcadores de activación (PD1 y CD38) positivos para SARS-CoV-2 CD8 reactivo más células T a lo largo del tiempo.

3. Análisis adicionales

En retrospectiva, es decir, después de que el paciente se recuperó y finalmente fue dado de alta del hospital, los análisis serológicos se ampliaron con mediciones de anticuerpos de pico (S) más sensibles y más relevantes (SARS-CoV-2 anticuerpos totales ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals), y mediciones de anticuerpos contra el poliomavirus BK (BKPyV) para conocer la inmunidad antiviral humoral de fondo en este paciente (8). Antes de la administración de CCP, no se detectó actividad de anticuerpos anti-S contra el SARS-CoV-2 (Figura 2C), mientras que el anticuerpo BKPyV estaba presente (Figura complementaria S1).

Desde la primera administración de CCP, los anti-Santicuerpos fueron detectables, mientras que los anticuerpos anti-NC fueron detectables después de la segunda dosis, para volver a desaparecer. Después de la tercera dosis de CCP, los anticuerpos anti-NC disminuyeron lentamente a negativos el día 88, mientras que los anticuerpos anti-S mostraron una disminución tardía moderada, seguida de un aumento que sugiere la producción de anticuerpos autólogos (Figura 2C). A modo de comparación, las fuertes respuestas anti-S cero se titularon pero no mostraron un patrón de diente de sierra en respuesta a las administraciones de CCI como se observó para los anticuerpos anti-NC (Figura complementaria S2).

Para investigar la contribución de las respuestas inmunitarias celulares al curso clínico y la eliminación viral, se midieron las respuestas de células T CD4 y CD8 específicas del SARS-CoV-2 el día 53. Las células mononucleares de sangre periférica se estimularon durante la noche con {{5} Conjuntos de péptidos }mer de las proteínas estructurales de la membrana (M), nucleocápside (NC) y proteínas de espiga (S) (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Países Bajos). Se realizaron análisis de citometría de flujo (FACS) para determinar la frecuencia y el estado de activación de las células T. Se proporcionan métodos más detallados en los Materiales complementarios. Los resultados demostraron células T CD4 reactivas al SARS-CoV-2 específicas para la proteína M, NC y S, y células T CD8 reactivas al SARS-CoV-2 predominantemente específicas para la proteína NC (Figuras 3 y S3). Las células T reactivas al SARS-CoV-2 expresaron los marcadores de activación PD1 y CD38, lo que indica activación in vivo (Figura 3B, C). Los ensayos celulares se repitieron el día 88, cuatro semanas después de la última descarga y 25 días después de la última PCR positiva, lo que mostró que las células T específicas del SARS-CoV-2 todavía estaban presentes (Figura 3A). Las células T específicas del SARS-CoV-2 y las células T totales en el día 88 estaban menos activadas en comparación con el día 53, de acuerdo con la disminución de las respuestas después de la eliminación del virus (Figuras 3B, C y S4).

El análisis molecular del SARS-CoV-2 se amplió con la secuenciación del genoma completo (WGS) de todas las muestras con suficiente carga viral (CT < 30), para monitorear la aparición de mutaciones como resultado de la presión inmunológica impuesta por la administración de CCP en este paciente inmunocomprometido (Tabla S1). La secuencia inicial del genoma del SARS-CoV-2 pertenecía al linaje B.1.1.209 [9], que prevalecía en los Países Bajos en el momento de la infección en diciembre de 2020, con un total de 24 sustituciones de nucleótidos en todo el genoma en comparación con la cepa original de Wuhan-1 (10 sinónimas y 14 no sinónimas; Tabla S1). Durante el seguimiento, se observaron sustituciones no sinónimas detectadas en al menos dos muestras consecutivas en las posiciones 5178 y 5184, lo que resultó en reemplazos de aminoácidos T820I y P822L ubicados en NSP3 involucrados en la replicación viral, pero no mutaciones no sinónimas en la proteína S .

4. Discusión

Este paciente con hipogammaglobulinemia secundaria a B-CLL tuvo un curso prolongado de COVID-19 asociado con la replicación viral en curso. Después de tres ingresos y tres administraciones de CCP se produjo una mejora clínica persistente y, finalmente, la eliminación del virus. Si bien no se puede excluir que se hubiera recuperado sin ningún tratamiento con CCP, esto parece poco probable dada la insuficiencia respiratoria progresiva tardía con una carga viral alta persistente mientras las coinfecciones con Aspergillus y Pseudomonas fueron tratadas adecuadamente. En primer lugar, se discute la suspensión de ibrutinib y el tratamiento con dexametasona en nuestro paciente, seguido de una evaluación de la respuesta inmune humoral y celular y el lugar de la vacunación en este contexto.

Temprano durante la primera admisión, 21 días después del inicio de la enfermedad, se suspendió el ibrutinib porque en ese momento no había una respuesta detectable de anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Esto se hizo bajo el supuesto de que la inhibición por ibrutinib de la tirosina quinasa de Bruton en las células B y de la quinasa de células T inducible por interleucina-2-en las células T altera las respuestas de las células B y T, que son ambas necesarias para la eliminación viral. En retrospectiva, sin embargo, se puede cuestionar si la suspensión de ibrutinib fue necesaria o incluso pudo haber sido una desventaja. En pacientes con CLL, el tratamiento con ibrutinib se ha asociado con la reconstitución parcial de las funciones inmunitarias humorales y celulares y menos infecciones [10,11], aunque inicialmente aumenta el riesgo de aspergilosis [12].

Curiosamente, se han informado efectos positivos de ibrutinib en el curso de COVID-19 en pacientes con o sin la enfermedad hematológica [3,13,14]. En el momento de escribir este artículo, incluso se están realizando varios ensayos aleatorios de ibrutinib como modalidad terapéutica, con el objetivo de disminuir la respuesta hiperinmune de la COVID grave-19 en pacientes inmunocompetentes con un alto nivel de inflamación [9]. En pacientes con CLL, los expertos en el campo advierten contra la suspensión abrupta de ibrutinib [15].

Nuestro paciente recibió dexametasona durante las dos primeras admisiones, que era el estándar de atención en nuestro hospital para la COVID grave-19 en ese momento, según los informes de un efecto positivo en la supervivencia de los casos graves a través de la amortiguación de una respuesta hiperinflamatoria inapropiada [ 16,17]. Sin embargo, se sabe que los glucocorticosteroides inhiben varias respuestas inmunitarias innatas y adaptativas e inducen la apoptosis de los linfocitos, lo que puede afectar el desarrollo de una respuesta inmunitaria adaptativa y provocar una diseminación viral prolongada. Este último es un efecto no deseado conocido del tratamiento con dexametasona. En pacientes como los descritos aquí con parámetros inflamatorios relativamente bajos en asociación con una alta carga viral al final de la enfermedad, la contribución de la inflamación a la patogénesis puede haber sido menor que la del daño inducido por el virus. En retrospectiva, los efectos negativos de la dexametasona probablemente superaron el posible efecto beneficioso. En pacientes con una respuesta inmune ya alterada, se debe sopesar cuidadosamente el riesgo de alteración de la eliminación viral como resultado de la dexametasona frente a los posibles efectos antiinflamatorios ventajosos.

Tanto las respuestas humorales como las celulares contribuyen a la eliminación de la infección por SARSCoV-2, aunque existe una gran variación interindividual en la cinética de las respuestas [18]. En cuanto a la inmunidad humoral, nuestro paciente seguía siendo seronegativo a las tres semanas de enfermedad, lo que motivó el tratamiento con CCP. Curiosamente, el índice de anticuerpos neutralizantes informados disminuyó rápidamente después de las dos primeras dosis de CCP, lo que provocó la emisión de dosis adicionales de CCP. Solo en retrospectiva, se encontró que el índice de anticuerpos informado representaba anticuerpos anti-NC, mientras que el índice de anticuerpos anti-proteína S clínicamente relevante se mantuvo alto ya después de la primera dosis de CCP. Esto podría deberse a concentraciones más bajas de IgG anti-NC que anti-S en CCP, eliminación más rápida de anticuerpos anti-NC a través de la formación de complejos con un exceso de proteína NC, o una menor sensibilidad del ensayo de anticuerpos anti-NC. La notable diferencia de patrón entre las respuestas de anticuerpos anti-NC (diente de sierra) y anti-S (plano) que se observa aquí sugiere diferencias en la cinética de anticuerpos contra estos antígenos estructurales en este paciente o podría reflejar una diferencia en la sensibilidad del ensayo. La importancia clínica de esta observación no está clara ya que es la respuesta anti-S la responsable de neutralizar y eliminar el virus.

En el momento de la mejora clínica y la disminución progresiva de la carga viral, se detectaron amplias respuestas de células T CD4+ y CD8+ específicas del SARS-CoV-2-contra varios antígenos, lo que refleja que el sistema inmunitario del paciente era capaz de generar tales respuestas. Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que la CCP en combinación con la oxigenoterapia simplemente ganó tiempo hasta que se desarrollaron respuestas autólogas de células T y posiblemente B, que son indispensables para la eliminación y cura viral. Todavía no se sabe si las células T auxiliares, las células T citotóxicas y los anticuerpos son esenciales para la curación o si existe una redundancia. En un modelo de infección de macacos, el agotamiento de las células T CD8 plus en macacos convalecientes anuló la inmunidad natural contra la reexposición, lo que sugiere un papel importante de las células T CD8 plus para la protección a largo plazo [19]. Dado que los anticuerpos no pueden alcanzar un virus intracelular, es plausible que las células T CD8 plus sean vitales para la eliminación viral. Si bien es posible que los ensayos de células T descritos anteriormente no estén disponibles en general, se han desarrollado ensayos más sólidos y menos laboriosos para la detección de respuestas de células T a los antígenos del SARS-CoV-2 [20].

Varias revisiones y metanálisis mostraron que no existe un beneficio claro de la PCC en pacientes inmunocompetentes que ingresan en el hospital con COVID-19 [4,5]. Sin embargo, la administración temprana de CCP dentro de los siete días posteriores al inicio de los síntomas puede generar la mayor probabilidad de éxito [21,22]. Además, varias series de casos sugieren que puede ser beneficioso en pacientes con B-CLL y disfunción inmune humoral [21]. El hecho de que CCP también conduzca a mejores resultados en pacientes inmunocompetentes solo cuando se administra muy temprano en el desarrollo de la enfermedad [4,5] probablemente se explica por el hecho de que cuando se administra en una etapa posterior de la enfermedad ya se produjo la seroconversión 'autóloga'. Por lo tanto, el valor de CCP en COVID-19, si lo hay, depende en gran medida del momento. Curiosamente, los pacientes con una infección por SARS-CoV-2 más grave incluso tenían una respuesta de anticuerpos más fuerte a la proteína de pico y nucleocápside [23]. Este hallazgo contrario a la intuición fue explicado por los anticuerpos dirigidos contra el SARS-CoV2-que bloquean funcionalmente la producción de células de expresión génica estimuladas por interferón asociadas a enfermedades leves [24].

Se cree que el mecanismo de acción que subyace al efecto de la CCP es la unión de anticuerpos neutralizantes al dominio de unión del receptor del antígeno de la espiga viral, lo que inhibe la entrada del virus en las células diana [21]. El CCP se fabrica y calibra en función del nivel de anticuerpos neutralizantes in vitro. En el paciente descrito aquí, los títulos de anti-NC medidos parecían correlacionarse mejor con el curso clínico que el título de anti-S y tal vez reflejaban la actividad de la enfermedad más de lo que representaba una respuesta de anticuerpos neutralizantes suficiente. Este caso ilustra que el conocimiento de la diferencia entre las respuestas anti-S y anti-NC puede ser clínicamente relevante, ya que descubrimos solo retrospectivamente y los títulos anti-NC no son apropiados para guiar la terapia con CCP. En nuestro hospital, la serología ahora se ofrece por separado para el estado posvacunal (anti-S) y posinfección (anti-NC).

Cuando no se observó una mejoría clínica con la primera administración de CCP, algunas preocupaciones de que el tratamiento repetido con CCP podría resultar en la selección de un virus mutado que escapa de la neutralización por anticuerpos convalecientes. Sin embargo, el análisis WGS reveló que no ocurrieron mutaciones de nucleótidos en el gen S durante el tratamiento con CCP, y solo se detectaron cuatro sustituciones no sinónimas en las otras regiones del genoma viral durante el seguimiento, especialmente en NSP3 que no está incluido en la partícula del virus pero involucrado en el complejo de replicación viral intracelular.

Los pacientes con diversos trastornos inmunitarios ahora se preguntan si pueden y deben vacunarse contra el COVID-19. Para la mayoría de los pacientes, la respuesta es sí, aunque la calidad y la cantidad de la respuesta inmunitaria pueden ser subóptimas y también pueden depender de la vacuna específica. Por ejemplo, los pacientes con cáncer tuvieron una respuesta más baja a la vacunación contra COVID-19 y los pacientes con ibrutinib respondieron mal a la vacunación contra la influenza [25,26]. Los pacientes con CLL, especialmente aquellos que reciben ibrutinib, muestran respuestas deficientes a la vacunación de ARNm COVID-19 [27,28]. Sin embargo, puede ser más prudente posponer la vacunación en situaciones de supresión inmunológica grave, como poco después del trasplante o después del uso de terapias de reducción de células B que prácticamente anulan las respuestas humorales.

En pacientes con CLL, las células T CD4+ muestran una actividad auxiliar marcadamente alterada, que es la causa principal de la hipogammaglobulinemia frecuente y contribuye a la respuesta deficiente a las vacunas, pero cualquier respuesta puede ser mejor que ninguna [1]. Los estudios en curso que miden las respuestas de anticuerpos anti-S y células T posteriores a la vacunación y los datos de seguimiento clínico en varias poblaciones arrojarán más luz sobre qué nivel de protección se puede lograr en varias poblaciones inmunocomprometidas.

Los pacientes de CLL con hipogammaglobulinemia a menudo se tratan con inmunoglobulinas. En la actualidad, los productos comerciales de inmunoglobulina aún no contienen niveles adecuados de anticuerpos protectores para prevenir la COVID-19, pero esto puede cambiar cuando más donantes se vuelvan seropositivos debido a la vacunación y la infección natural. Un producto de inmunoglobulina intravenosa de donantes que se recuperaron de COVID-19 (llamado COVIg) ahora está disponible en los Países Bajos.

Con base en la asociación entre el curso clínico y las respuestas humorales y celulares, ahora creemos que la CCP junto con la oxigenoterapia simplemente ganaron tiempo hasta el desarrollo tardío de las respuestas de células T específicas del virus, lo que finalmente condujo a la eliminación y cura del virus. La contribución de las dosis adicionales de CCP sigue siendo cuestionable. No encontramos el desarrollo de variantes de escape durante el tratamiento con CCP. Se necesitan más estudios para correlacionar los parámetros virales e inflamatorios, así como las respuestas inmunitarias humorales y celulares con el curso clínico, para proporcionar una base más sólida para una terapia verdaderamente individualizada para pacientes con COVID-19.

Materiales complementarios:

Los siguientes están disponibles en línea en https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, Figura S1. Serología para poliomavirus BK y coronavirus estacional 229E-N. Figura S2. Anticuerpos anti-S (Wantai) en diluciones de plasma. Figura S3. Análisis FACS de células T obtenidas después de la estimulación durante la noche de PBMC. Figura S4. Expresión del marcador de activación en células T CD4 plus y CD8 plus. Tabla S1. Secuenciación del genoma completo de todas las muestras nasofaríngeas con suficiente carga viral (CT < 30).

Contribuciones de autor:

Conceptualización, SMA y JLJH; análisis adicionales, CRP, SAB, MCWF, HLZ y MHMH; redacción—preparación del borrador original, SMA, JLJH y JS; redacción—revisión y edición, JLJH, HLZ, JMT y SMA; visualización, AME; supervisión, SMA; administración del proyecto, JLJH Todos los autores han leído y están de acuerdo con la versión publicada del manuscrito.

Fondos:

Esta investigación no recibió financiación externa

Declaración de la Junta de Revisión Institucional:

No aplica.

Declaración de consentimiento informado:

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para publicar este artículo.

Expresiones de gratitud:

Los autores agradecen al paciente descrito en este informe por su cooperación y a todo el personal médico que atiende o brinda instalaciones de diagnóstico a pacientes con COVID-19 por sus continuos esfuerzos en estos tiempos inusuales.

Conflictos de interés:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 y Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Departamento de Medicina Interna, Centro Médico de la Universidad de Leiden, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Países Bajos; j.stienstra@lumc.n

3 Departamento de Microbiología Médica, Centro Médico de la Universidad de Leiden, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Países Bajos; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Departamento de Hematología, Centro Médico de la Universidad de Leiden, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Países Bajos; CApothast@lumc.nl (PRC); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Correspondencia: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Tel.: más 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com