COVID-19 y enfermedad renal Ⅱ

Enfermedad de cambios mínimos.

Enfermedad de cambios mínimos(MCD) también se ha informado en pacientes con COVID-19 (37, 46). La presentación clínica típica de MCD incluye inicio rápido de rango nefrótico (>3,5 g/día) proteinuria, ybiopsia renalrevela glomérulos normales bajo microscopía de luz pero daño podocitario severo bajo microscopía electrónica. No está claro cómo la COVID-19 puede causar MCD, pero dado que la desregulación inmunitaria contribuye de manera importante a la MCD, es probable que los factores inmunológicos sean importantes. La MCD es la lesión glomerular más común asociada con la vacunación contra el SARS-CoV-2 en algunas series (38, 47); sin embargo, no está claro si la vacunación fue causal en la mayoría de los casos. La mayoría de los pacientes que desarrollan MCD durante COVID-19 o después de la vacunación han reducido la proteinuria después del tratamiento con glucocorticoides (38, 47). Sin embargo, dado que estos estudios carecían de controles, no está claro si el tratamiento provocó la resolución de la proteinuria o si se habría resuelto espontáneamente.

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Nefropatía membranosa.

La nefropatía membranosa (MN) es una causa común de síndrome nefrótico primario en adultos y también se ha informado que ocurre en algunos pacientes con COVID-19 (37, 48, 49). La MN es causada por el depósito de inmunoglobulina G (IgG) en la membrana basal glomerular, lo que resulta en la activación del complemento, lo que conduce a la lesión de los podocitos. Aunque aproximadamente el 70 por ciento de los casos de MN en la población general son causados ​​por autoanticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (50), estos anticuerpos están presentes de forma variable en pacientes con COVID-19 y MN (48, 49). Se han notificado MN de novo y MN recidivante después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 (38, 45, 47, 51). Se desconoce el enfoque óptimo de la terapia para pacientes con MN durante la COVID-19 o después de la vacunación contra el SARS-CoV-2.

Glomerulonefritis

La glomerulonefritis se presenta clínicamente como un aumento de la proteinuria y hematuria glomerular, y a menudo se acompaña de una reducción de la filtración glomerular, reflejada por un aumento de la creatinina sérica. La biopsia renal revela inflamación y lesión glomerular (52). A continuación, resumimos los tipos más comunes de glomerulonefritis que ocurren durante la COVID-19 y/o después de la vacunación contra el SARS-CoV-2.

Nefropatía por IgA.

La nefropatía por inmunoglobina A (IgAN) se diagnostica mediante la detección de depósitos predominantemente mesangiales de IgA en biopsias renales. La NIgA suele ser una glomerulonefritis crónica y lentamente progresiva, pero también puede manifestarse como una GN rápidamente progresiva (53). La mayoría de los casos de IgAN relacionados con COVID-19 se han producido después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 y también pueden presentarse como una enfermedad de novo o recidivante (45, 47). El tratamiento óptimo para IgAN que ocurre durante COVID-19 o después de la vacunación no está claro y la inmunosupresión agresiva se ha reservado para casos raros con glomerulonefritis semilunar y LRA (47).

Lupus eritematoso sistémico.

Nefropatíaes un comúncomplicación del LESy el LES pueden causar numerosos patrones histológicos de lesión (54). Ha habido informes de exacerbaciones de nefritis lúpica en pacientes con COVID-19 y varios informes de casos de nefritis lúpica (de novo o brote) después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 (37, 38, 51, 55 –57). La gravedad de la ERC está fuertemente asociada con los resultados clínicos en pacientes con LES y COVID-19 (58).

Otras Glomerulopatías Relacionadas con COVID-19

Se ha notificado vasculitis asociada a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo) de novo o recidivante (AAV) con glomerulonefritis rápidamente progresiva tanto durante como después de la COVID-19 (38, 59–61). También ha habido numerosos informes de casos de AAV con glomerulonefritis después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 (38, 47, 51, 62). Los pacientes con AAV después de la vacunación pueden tener anticuerpos contra mieloperoxidasa, proteinasa-3 o ambos antígenos. Se han informado varias otras formas de lesión glomerular en pacientes con COVID-19 y/o después de la vacunación contra el SARS-CoV-2, incluida la enfermedad de la membrana basal antiglomerular (63–66) y la microangiopatía trombótica (36 , 47, 67).

COVID-19 EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE REEMPLAZO Epidemiología y factores de riesgo

Los pacientes con KFRT tienen un mayor riesgo de adquirir COVID-19 (68). En un análisis de estudios publicado en junio de 2020, la prevalencia general combinada de COVID-19 en pacientes con KFRT de 12 países fue 22-veces mayor que la prevalencia global promedio (68). Esto probablemente se explica en parte por el hecho de que los pacientes que reciben diálisis en el centro no pueden autoaislarse y deben viajar tres o más veces por semana, a menudo usando transporte público o grupal hacia y desde los centros de diálisis. Por el contrario, los pacientes que reciben KRT en el hogar tienen una menor incidencia de COVID-19 que los que reciben KRT en el centro (69). Otros factores de riesgo de COVID-19 en pacientes con KFRT incluyen vivir en una residencia congregacional, raza negra, etnia hispana, bajos ingresos y residir en vecindarios más densamente poblados (70, 71). Los pacientes con KFRT también corren el riesgo de infección debido a la alteración de la inmunidad innata y adaptativa (72). Dado que hasta el 50 % de los pacientes con KFRT desarrollan una infección asintomática y solo el 47 % presenta fiebre, en comparación con el 90 % de la población general, se necesita un alto grado de sospecha clínica de COVID-19 (73).

Al principio de la pandemia, aproximadamente el 50 % de los pacientes con KFRT diagnosticados con COVID-19 requirieron hospitalización, y las tasas de mortalidad fueron aproximadamente del 20 al 30 % (74). Los pacientes que recibían hemodiálisis en el centro tenían de 3 a 4 veces más probabilidades de ser hospitalizados con COVID-19 que los pacientes que recibían diálisis peritoneal (75). Los factores asociados con un mayor riesgo de muerte en pacientes con KFRT son similares a los de la población general, pero estos factores de riesgo se enriquecen en la población KFRT (73, 76). Aunque es probable que los resultados clínicos en personas con KFRT y COVID-19 hayan mejorado significativamente desde la disponibilidad generalizada de vacunas y otros avances en el cuidado de pacientes con COVID-19, datos recientes sobre resultados en personas con Faltan KFRT y COVID-19.

Prevención de COVID-19 en pacientes con KFRT

Dado que los pacientes que reciben KRT en el centro tienen un riesgo particularmente alto de COVID-19, se han implementado medidas de control de infecciones en las unidades de diálisis para reducir el riesgo de exposición y propagación entre los pacientes y el personal. Estas medidas incluyen la detección de síntomas y/o exposición a COVID-19, uso estricto de equipo de protección personal, espacio adecuado entre pacientes, aislamiento de aquellos con síntomas o exposición reciente y desinfección de superficies potencialmente contaminadas (77). El aumento del uso de modalidades en el hogar, la telesalud, la eliminación de los viajes en grupo y el contacto prolongado pueden prevenir la propagación del virus a otros pacientes y al personal.

Los pacientes con KFRT tienen una inmunidad innata y adaptativa reducida, y la mayoría de los ensayos clínicos que probaron la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2 excluyeron a los pacientes conenfermedad renal grave. Sin embargo, una revisión sistemática informó que el 41 por ciento de los pacientes con KFRT desarrollaron anticuerpos después de la primera dosis de la vacuna y el 89 por ciento después de la segunda dosis (tasa de inmunogenicidad general de 86 por ciento), que fue más baja que los controles sinnefropatía(78). Dado que la evidencia que indica la cantidad y el momento óptimos de las dosis de la vacuna está evolucionando rápidamente, los médicos deben consultar las pautas actuales para pacientes con KFRT. La reticencia a la vacunación es un problema significativo en las personas con KFRT, especialmente entre los pacientes más jóvenes, las mujeres y los pacientes negros, nativos americanos e isleños del Pacífico, y la razón más mencionada para la reticencia a la vacunación es la preocupación por la seguridad (79). Se necesita educación sobre vacunas para apoyar a esta población en riesgo.

COVID-19 EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE RIÑÓN

La pandemia de COVID-19 ha afectado significativamente a la comunidad de KTR,donantes de riñón, y pacientes en lista de espera. Los estudios iniciales de RTR con COVID sintomático-19 informaron una mortalidad de aproximadamente el 30 % (80, 81). Estudios más recientes han informado una mortalidad mucho más baja (82) en los RTR, pero aún significativamente más alta que en la población general. Los factores de riesgo de muerte en los RTR con COVID-19 son similares a los de la población general. La LRA es una complicación común en pacientes hospitalizados y está fuertemente asociada con la mortalidad (81, 83). Al comienzo de la pandemia, hasta el 89 % de los RTR requirieron ingreso hospitalario, y el ingreso en la UCI se asoció con un aumento del doble en la mortalidad (84).

Casi la mitad de los RTR tienen síntomas mínimos o ningún síntoma durante la infección por SARS-CoV-2, con evidencia de infección previa detectable solo mediante pruebas serológicas (85). A pesar de las respuestas inmunitarias deterioradas, la mayoría de los KTR con infección detectada por RT-PCR desarrollan posteriormente anticuerpos anti-SARS-CoV-2 (86). Hay un retraso en el desarrollo de IgG anti-S pero no hay diferencia en el desarrollo de IgG anti-nucleocápside en comparación con los controles normales (87).

Pocos estudios han informado resultados clínicos en KTR vacunados con COVID-19. En un estudio de 55 KTR que desarrollaron COVID-19 después de recibir dos dosis de la vacuna de ARNm, el 27 % requirió hospitalización, 6 requirieron ingreso en la UCI y 3 fallecieron. De los 25 con datos serológicos disponibles, 24 no tenían anticuerpos anti-S detectables y 1 tenía títulos de anticuerpos débiles, lo que sugiere fuertemente que las respuestas deficientes de anticuerpos a la vacunación pueden aumentar el riesgo de COVID-19 grave en los RTR (88).

MANEJO DE LA INMUNOSUPRESIÓN

Aunque los protocolos en los centros de trasplante individuales varían, los cambios en los medicamentos inmunosupresores dependen en gran medida de la gravedad de la COVID-19. Muchos autores recomiendan reducir la dosis de antimetabolitos en RTR ambulatorios con enfermedad leve y retirarlos en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada o grave. Las dosis de inhibidor de calcineurina (CNI) y/o el objetivo mecanicista del inhibidor de rapamicina (mTORi) también se reducen a menudo en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada a grave y se interrumpen en RTR gravemente enfermos que requieren atención en la UCI (89–91). Los médicos deben estar atentos a las interacciones farmacológicas graves entre los inmunosupresores, especialmente CNI, y muchos medicamentos, incluidos algunos medicamentos para el SARS-CoV-2 (revisados ​​a continuación). Los glucocorticoides mejoran los resultados clínicos en pacientes con COVID grave-19, y la mayoría de los pacientes hospitalizados reciben dexametasona según las pautas para la población general (91, 92). La mayoría de los KTR pueden regresar a su dosis inicial de glucocorticoides si/cuando sea apropiado.

Vacunación en Receptores de Trasplante Renal

Los KTR han reducido significativamente la respuesta de anticuerpos a la vacunación contra el SARS-CoV-2 (91). Solo del 30 al 54 por ciento de los KTR desarrollan anticuerpos detectables después de dos dosis de la vacuna de ARNm, y aproximadamente el 70 por ciento desarrolla anticuerpos después de una tercera dosis. El uso de antimetabolitos y belatacept se asocia con una respuesta inmune reducida a la vacunación contra el SARS-CoV-2 (91). Por lo tanto, las pautas establecen que los RTR deben vacunarse con al menos tres dosis de una vacuna de ARNm al menos 2 semanas antes del trasplante (92). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. actualmente recomiendan que las personas inmunodeprimidas reciban una cuarta dosis de la vacuna al menos 3 meses después de la dosis anterior.

Aunque algunos centros dejaron de realizar trasplantes de riñón temporalmente durante períodos de prevalencia extremadamente alta de COVID-19, las tasas reducidas de transmisión comunitaria, la disponibilidad generalizada de vacunas y los protocolos de tratamiento mejorados han permitido que los centros reanuden los trasplantes de riñón de manera segura (93). Sin embargo, se necesita investigación adicional para definir enfoques óptimos para prevenir y tratar la COVID-19 en los KTR.

Tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad renal

Como se mencionó anteriormente, los pacientes conenfermedad renal gravefueron excluidos de casi todos los ensayos de tratamiento de COVID-19, lo que limita severamente la disponibilidad de datos para respaldar recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia (94). Las decisiones sobre el tratamiento con medicamentos antivirales e inmunomoduladores en pacientes con KFRT y KTR con COVID-19 dependen de la disponibilidad de medicamentos; duración y grado de los síntomas; y factores de riesgo que incluyen la edad, las comorbilidades y el estado de las vacunas. Los CDC definen a los pacientes con CKD y KTR como personas con afecciones médicas de alto riesgo y, por lo tanto, tienen prioridad para acceder a las terapias contra el COVID-19. Dado que las pautas de tratamiento evolucionan rápidamente a medida que se dispone de nuevos tratamientos y evidencia, se alienta a los médicos a consultar las pautas actualizadas, incluidas las mantenidas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU. (92). A continuación, destacamos información importante para los médicos que consideran el uso de terapias específicas para COVID-19 en RTR y en pacientes confunción renal severamente reducidadebido a AKI o CKD.

Varios medicamentos antivirales, incluidos molnupiravir, nirmatrelvir reforzado con ritonavir y remdesivir, han sido aprobados para su uso en pacientes con COVID-19. En este momento, las pautas de NIH/CDC solo respaldan el uso de molnupiravir y nirmatrelvir reforzado con ritonavir en algunos pacientes ambulatorios con COVID-19 (92). El molnupiravir es un análogo de citidina que inhibe la replicación del ARN viral y, dado que no es eliminado por los riñones, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con enfermedad renal (92).

El nirmatrelvir es un inhibidor de la proteasa MPRO del SARS-CoV-2. Dado que el nirmatrelvir se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450 (CYP) 3A4, está formulado con ritonavir, un potente inhibidor de CYP3A4, para prolongar la vida media del nirmatrelvir. La dosis de nirmatrelvir/ritonavir debe reducirse en un 50 % en adultos con eGFR de 30 a 60 ml/min/1,73 m2 y no se recomienda su uso en pacientes con eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (92). Dado que CNI y mTORi son metabolizados por CYP3A4, se debe evitar el uso de nirmaterlvir/ritonavir en la mayoría de los RTR.

Remdesivir, un inhibidor análogo de adenosina de la ARN polimerasa viral, es actualmente una opción de tratamiento para pacientes ambulatorios y hospitalizados seleccionados con COVID-19 (92). Remdesivir se administra como una infusión intravenosa y, aunque los riñones no eliminan la liberación, el vehículo formulado con él [sulfobutiléter-B-ciclodextrina (SBECD)] se elimina por los riñones. Dado que los niveles altos de SBECD pueden causar toxicidad hepática, se recomienda que los médicos utilicen remdesivir liofilizado reconstituido (contiene menos SBECD), en lugar de la formulación en solución de remdesivir, en pacientes con eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (92). Aunque la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) actualmente no recomienda volver a administrar en pacientes con eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, los CDC recomiendan que los médicos lo consideren en pacientes en los que los beneficios pueden superar los riesgos (92). Series de casos recientes informaron el uso de la readministración en pacientes con enfermedad renal grave, incluidos aquellos con KFRT, lo que sugiere que se puede usar en estos pacientes sin causar toxicidad hepática, pero los riesgos y beneficios de la readministración en esta población requieren más estudio (95, 96)

Varias formulaciones de anticuerpos monoclonales anti-S han sido aprobadas para su uso por la FDA y otras agencias reguladoras de todo el mundo. Dado que la eficacia de estos anticuerpos puede verse muy afectada por mutaciones en S, las recomendaciones sobre el uso de anticuerpos monoclonales específicos para la prevención y el tratamiento de la COVID-19 cambian rápidamente a medida que surgen nuevas variantes del SARS-CoV-2 ( 92). Por lo tanto, no discutimos las indicaciones para anticuerpos monoclonales específicos, y se alienta a los médicos a revisar las pautas más actuales para tomar decisiones de tratamiento. Dado que los anticuerpos no son eliminados por los riñones, la enfermedad renal no es una contraindicación para el tratamiento con anticuerpos monoclonales y no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Ya no se recomienda retrasar la vacunación contra el SARS-CoV-2 en pacientes que han sido tratados con anticuerpos monoclonales.

Los medicamentos inmunomoduladores que incluyen tocilizumab (un anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor de interleucina-6) y baricitinib (un inhibidor de JAK1/JAK2 disponible por vía oral) se recomiendan como opciones de tratamiento en pacientes seleccionados con COVID-19 (92). Dado que tocilizumab es un anticuerpo monoclonal, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con enfermedad renal. Sin embargo, baricitinib se elimina principalmente por vía renal. Es necesario ajustar la dosis para pacientes con eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, y no se recomienda baricitinib en aquellos con eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 (92).

CONCLUSIÓN

COVID-19 puede causar muchas formas de lesión renal, que se produce principalmente debido a la activación inmunitaria sistémica y/o lesión isquémica. Aunque las células renales expresan proteínas que pueden permitir la infección por SARS-CoV-2, sigue siendo controvertido la frecuencia con la que las células renales se infectan en pacientes con COVID-19 y si la infección de las células renales contribuye a la enfermedad renal. COVID-19 ha tenido un impacto desproporcionado en las personas con CKD y KTR, que tienen un riesgo notablemente mayor de morbilidad y mortalidad debido a COVID-19. Se necesita más investigación para determinar el enfoque óptimo para prevenir COVID-19 en personas con enfermedad renal y para mejorar los resultados clínicos en personas conCOVID-19ynefropatía.

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN Los autores no tienen conocimiento de ninguna afiliación, membresía, financiamiento o tenencia financiera que pueda percibirse como que afecte la objetividad de esta revisión.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a nuestros colegas de la División de Nefrología del Colegio de Medicina Albert Einstein/Centro Médico Montefiore, cuyos esfuerzos desinteresados ​​y heroicos han salvado innumerables vidas durante la pandemia de COVID-19.

LITERATURA CITADA

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