Daratumumab, un nuevo enfoque para el tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa con depósito de IgG monoclonal

La glomerulonefritis proliferativa con depósito de inmunoglobulinas monoclonales (PGNMID) es una enfermedad que puede afectar a los riñones. En 2004, Nasr propuso que la PGNMID debería clasificarse como una gammapatía monoclonal (MGRS). En esta enfermedad, las inmunoglobulinas monoclonales se depositan en los glomérulos, lo que provoca activación del complemento, glomerulonefritis y proliferación. Las características clínicas de PGNMID incluyen proteinuria, hematuria, insuficiencia renal y edema periférico, que son inespecíficos en comparación con otras enfermedades renales.

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Desafortunadamente, faltan opciones de tratamiento estandarizadas para el manejo de PGNMID. Las opciones de tratamiento tradicionales son los antagonistas del sistema del receptor de renina-angiotensina (RASi) y los inmunosupresores, y su eficacia sigue siendo controvertida. Por lo tanto, se necesitan urgentemente nuevas opciones de tratamiento para llenar los vacíos correspondientes.

Daratumumab se aprobó originalmente para el tratamiento del mieloma múltiple y también ha atraído la atención en el campo de la enfermedad renal debido a su mecanismo de acción dirigido a las células plasmáticas que expresan CD38-. Recientemente, un caso del Hospital Guizhou en mi país sugirió que daratumumab puede tratar PGNMID con depósito de IgG.

Biopsia renal y examen hematológico.

La biopsia renal mostró esclerosis en 2 de 8 glomérulos, y 6 glomérulos mostraron proliferación difusa moderada de células mesangiales e intersticio con proliferación de células endoteliales. La inmunofluorescencia mostró un depósito difuso y en forma de grumos de C3, Clq, IgG y cadenas ligeras x en el área mesangial glomerular. La tinción de la subclase de IgG mostró IgG3 positiva fuerte, tinción de débil a negativa de IgG1, IgG2, IgG4 y cadenas ligeras A. Los resultados anteriores son consistentes con IgG3 PGNMID.

No se detectaron anticuerpos monoclonales en la biopsia inicial de médula ósea y la citometría de flujo de la médula ósea mostró que las células plasmáticas representaban aproximadamente el 0.15 % del total de células nucleadas, y los inmunofenotipos CD38, CD138 y CD19 fueron todos positivos. . Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas, la prueba de cadenas ligeras libres en suero y la electroforesis de proteínas en orina fueron todos normales.

Subconjuntos de células B e inmunofenotipos.

Se evaluaron subconjuntos de células B e inmunofenotipos a las 2, 6 y 12 semanas de tratamiento. Los resultados mostraron que los números absolutos de células B vírgenes (CD19+, CD27- e IgD+), células B de la zona marginal (CD19+, CD27- y IgD+), células B de memoria (CD19+, CD27+ y CD38-), células B de transición (CD19+, CD24+ y CD 38+) y los plasmablastos (CD19+ y CD38+) disminuyeron. Es de destacar que los recuentos absolutos de células B de transición (CD19+, CD24+ y CD38+) y plasmablastos (CD19+ y CD38+) fueron inmensurables en la segunda y tercera evaluación.

Tratamiento

El paciente tenía antecedentes de hipertensión durante más de 10 años y fue tratado con valsartán oral (80 mg/d). Al ingreso, la creatinina sérica y la proteinuria del paciente eran de 0,81 mg/dL y 1,07 g/d, respectivamente, lo que indica enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 2, por lo que el paciente fue tratado con valsartán (80 mg/d) y prednisona (50 mg). /d). Sin embargo, después de 1 mes de tratamiento, la proteinuria y los niveles de creatinina sérica del paciente permanecieron casi sin cambios. Por lo tanto, el paciente fue tratado con daratumumab (400 mg/d, durante 2 días consecutivos), con un total de 800 mg. Después de recibir tratamiento con daratumumab, la dosis de prednisona se redujo a la mitad (25 mg/día) y valsartán se mantuvo sin cambios. Se administraron 20 mg de succinato sódico de metilprednisolona y 1 g de gluconato cálcico por vía intravenosa antes de cada infusión, y al mismo tiempo se inyectaron 25 mg de clorhidrato de prometazina por vía intramuscular. El tratamiento con daratumumab se completó con éxito y sin reacciones alérgicas. Sin embargo, 2 semanas después del tratamiento, el paciente desarrolló una infección pulmonar y fue dado de alta después de un tratamiento antiinfeccioso activo.

No.4 Seguimiento

Un mes antes del tratamiento con daratumumab (es decir, tratamiento con hormona + valsartán), los glóbulos rojos en la orina del paciente aumentaron a 3+ y la proteína en la orina aumentó a 2,27 g/d. Después del tratamiento con daratumumab, los glóbulos rojos en la orina del paciente disminuyeron a 2+ y, a las 16 semanas, fueron ligeramente positivos. Un mes después del tratamiento con daratumumab, el edema del paciente disminuyó por completo, la proteinuria era de 0.55 g/día y la creatinina sérica era de 1,26 mg/dl. Después de 3 meses de tratamiento, el estado del paciente mejoró aún más, la proteinuria disminuyó a 0.18 g/día y la creatinina sérica disminuyó a 0.86mg/dL.

Desafortunadamente, después del alta, la paciente se perdió del seguimiento y fue reexaminada en nuestro hospital en mayo de 2024. En ese momento, clínicamente mostraba edema facial y de miembros inferiores. Los exámenes de laboratorio mostraron creatinina sérica de 1,28 mg/dL, proteinuria de 1,24 g/d, nivel de albúmina sérica de 33,2 g/L y el análisis de orina mostró glóbulos rojos 3+. Inicialmente se sospechó de la progresión de la enfermedad PGNMID del paciente.

Discusión de caso

PGNMID es una lesión glomerular única y el subtipo de depósito de IgG más común es IgG3. A diferencia de otros subtipos, la IgG3 tiene una carga y una terapia molecular más altas, puede autoagregarse a través de FC-C y tiene una fuerte capacidad de posicionamiento complementario.

Actualmente, los pacientes con PGNMID que reciben regímenes de tratamiento tradicionales tienen bajas tasas de remisión renal y malos pronósticos. Un estudio retrospectivo realizado en 2009 sugirió que entre 9 pacientes con PGNMID, solo 2 lograron la remisión completa, 2 lograron una remisión parcial y 1 paciente progresó a una enfermedad renal terminal (ESRD). Entre los pacientes con PGNMID que recibieron inmunosupresores, el 11% de los pacientes lograron la remisión completa. y el 33% logró una remisión parcial. 1/6 pacientes progresarán a ESRD.

Recientemente, Gumber et al. descubrió que los anticuerpos monoclonales pueden tener la capacidad de tratar PGNMID y mejorar las manifestaciones clínicas de los pacientes. Sin embargo, el desafío actual de utilizar esta terapia en la práctica clínica es que es imposible monitorear los biomarcadores circulantes para guiar a los pacientes en la elección de anticuerpos monoclonales específicos y cómo usarlos. Estudios anteriores han demostrado que sólo entre el 35% y el 40% de las sustancias patógenas se detectaron en biopsias de médula ósea de pacientes con PGNMID, lo que puede proporcionar orientación para la selección y dosificación de anticuerpos monoclonales específicos. Los pacientes que no pueden someterse a una biopsia de médula ósea o que no detectan sustancias patógenas en la biopsia de médula ósea, sólo pueden confiar en la experiencia en quimioterapia para obtener medicamentos. Dado que la IgG es el tipo más común de depósito, se recomiendan fármacos anticélulas plasmáticas.

Algunos expertos coinciden en que se debe realizar quimioterapia en pacientes con PGNMID con ERC mayor o igual a 3, y se deben seleccionar, en la medida de lo posible, regímenes de tratamiento farmacológico individualizados. Guardia et al. descubrió que el tratamiento con rituximab era mejor en pacientes con CD20-PGNMID positivo. Estudios anteriores han demostrado que 5 de 7 de estos pacientes lograron una remisión completa y 2 lograron una remisión parcial después de recibir tratamiento con rituximab, y la eficacia fue mejor que la de otros medicamentos existentes.

Daratumumab es también otra opción de tratamiento digna de atención. En un estudio de fase 2, 10 pacientes con PGNMID recibieron al menos una dosis (16 mg/kg) de daratumumab. Después de 12 meses de seguimiento, los resultados mostraron que todos los pacientes habían mejorado la función renal, de los cuales 4 pacientes lograron una remisión completa y 6 lograron una remisión parcial. La seguridad fue aceptable y el principal evento adverso grave fue una infección grave. Vale la pena señalar que un paciente tuvo una mejoría significativa en la proteinuria y la creatinina sérica después de una sola infusión de daratumumab, que duró al menos 12 meses. En general, daratumumab es una de las opciones alternativas para el tratamiento de PGNMID.

Para este paciente, según los resultados de los subconjuntos de células B y los exámenes de fenotipo inmunológico, seleccionamos daratumumab para el tratamiento, monitoreamos los marcadores correspondientes como CD38 y establecimos el momento de la interrupción de daratumumab. En el futuro, se deben realizar estudios clínicos sistemáticos de daratumumab para el tratamiento de PGNMID para optimizar la estrategia de uso de daratumumab.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistanchees una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de vías obligatorias para la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

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Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.