Definición de AKD: el espectro de AKI, AKD y CKD

Abstracto

Las pautas para mejorar el pronóstico global de la enfermedad renal (KDIGO, por sus siglas en inglés) abordan la definición, la clasificación y el tratamiento de la lesión renal aguda (IRA) y la enfermedad renal crónica (ERC). En la práctica, algunas enfermedades y trastornos renales agudos (AKD) tienen presentaciones clínicas que no cumplen los criterios para AKI o CKD. En principio, estos síntomas pueden ser causados ​​por la misma enfermedad que causa la LRA o la ERC y pueden detectarse, evaluarse y tratarse antes de evolucionar a la LRA o la ERC. En 2020, KDIGO convocó una reunión de consenso para revisar la evidencia reciente sobre la epidemiología de AKD y armonizar la definición y clasificación de AKD con la definición y clasificación de KDIGO de AKI y CKD Alignment.

Palabras clave

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Las pautas para mejorar el pronóstico global de la enfermedad renal (KDIGO, por sus siglas en inglés) abordan la definición, la clasificación y el tratamiento de la lesión renal aguda (IRA) y la enfermedad renal crónica (ERC) [1,2]. AKI y CKD son presentaciones comunes de enfermedades heterogéneas. En la práctica, algunas enfermedades y trastornos renales agudos (AKD) tienen manifestaciones clínicas que no cumplen los criterios de AKI o CKD. En principio, estas manifestaciones pueden ser causadas por la misma enfermedad que causa el DRA o la ERC y pueden ser detectadas, evaluadas y tratadas antes de evolucionar a FRA o ERC. La falta de definiciones y nomenclatura aceptadas para estas presentaciones representa una brecha lógica en la clasificación de enfermedades y trastornos renales (KD), dejando a los pacientes y médicos sin recomendaciones de manejo que podrían mejorar la atención y los resultados.

James et al. [5] realizó una revisión de datos de un enfoque integral de las mediciones de laboratorio en el sistema de atención médica universal provincial canadiense y mostró que AKD sin AKI (usando la definición KDIGO) estaba presente en aproximadamente el 3.8 por ciento de aquellos que se sometieron a mediciones de laboratorio, equivalente a aproximadamente 1,5 por ciento de la población provincial, aproximadamente 1/3 de ERC y 3 veces más FRA. AKD sin AKI se asocia con un mayor riesgo de muerte e insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo en comparación con pacientes con NKD. En personas sin CKD preexistente, los pacientes con AKD sin AKI tenían un mayor riesgo de CKD de nueva aparición en comparación con aquellos sin AKD. En personas con ERC previa, la AKD sin AKI se asoció con un mayor riesgo de progresión de la ERC en comparación con las personas sin AKD. En general, los pacientes con LRA sin LRA tienen un riesgo menor o similar de resultados adversos que los pacientes con LRA.

Una revisión de los datos de Sawhney et al [6,7] sugiere que muchos de los estudios de AKI disponibles incluyen personas cuya creatinina sérica (S_cr) cambia dentro de los 7 días (AKI en las pautas de KDIGO) y personas cuyo Scr cambia entre 8 - 90 días (AKD sin AKI en las pautas de KDIGO). Datos adicionales presentados en la reunión (Sawhney, comunicación personal) compararon los resultados para AKI y AKD sin AKI (usando la definición KDIGO) en el Reino Unido, Dinamarca y Canadá usando un enfoque similar al de James et al [5]. Los pacientes con LRA sin LRA tenían tasas de mortalidad a corto y medio plazo similares a las de los pacientes con LRA, lo que es consistente con los resultados de James et al. En conclusión, los datos de James et al.[5] y Sawhney et al.[6,7] brindan una base de evidencia sustancial de que la AKD sin AKI según lo definido por KDIGO es común y dañina y proporciona una base para aceptar la definición actual de AKD por KDIGO.

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La Figura 1 proporciona un marco conceptual para el curso temporal del espectro KD, definido como anormalidades en la estructura o función renal con consecuencias para la salud. AKD y CKD se distinguen por la duración de la enfermedad, que es <3 meses o mayor o igual a 3 meses, respectivamente. Por definición, la AKD precede a la CKD, pero la AKD también puede superponerse a una ERC preexistente, ya sea por otra enfermedad o por el empeoramiento de la misma enfermedad. AKI es un subgrupo de AKD definido como una función renal anormal por más de 6 h-1 semana. AKI puede ocurrir al inicio de AKD o después del inicio de AKD. AKD sin AKI es un subgrupo de AKD en el que las anomalías renales estructurales o funcionales no son tan graves o no progresan tan rápido como AKI. La NKD no representa una KD conocida y se define como una anomalía de la estructura o función renal que no es anormal ni afecta la salud. Las personas que no tienen AKI, AKD o CKD se clasifican como que tienen NKD.

La Figura 2 detalla la superposición conceptual y los criterios de diagnóstico para cada trastorno, en función de la duración y las medidas de función y estructura. los criterios para AKI y CKD están definidos por las guías KDIGO existentes. los criterios para CKD están destinados a abordar la mayoría de las presentaciones de enfermedades y trastornos crónicos, pero los criterios para AKI pretenden ser más restrictivos, en lugar de abordar todas las presentaciones de enfermedades y trastornos agudos. Los criterios funcionales para AKI incluyen Scr elevado dentro de 2-7 días u oliguria mayor o igual a 4 horas durante 3 meses. los criterios estructurales para AKI y los criterios para la resolución de AKI no están incluidos en las pautas KDIGO y pueden ser considerados por un futuro grupo de trabajo de actualización de las pautas KDIGO AKI. Los criterios funcionales y estructurales para la ERC son FG < 60 ml/min/1,73 m2 o marcadores de insuficiencia renal mayor o igual a 3 meses. Los marcadores de daño renal incluyen una amplia gama de biomarcadores de origen renal: proteinuria o proteinuria; alteraciones de fluidos, electrolitos y acidobásicos; depósitos urinarios anormales; anomalías en la imagen; anomalías patológicas; y antecedentes de trasplante renal (por lo tanto, se consideraría que los receptores de trasplante renal tienen ERC independientemente de las anomalías funcionales o estructurales del órgano trasplantado).

Los criterios recomendados para AKD incluyen criterios funcionales para AKI o CKD o criterios estructurales para CKD durante un período de 3-meses. No hubo criterios relacionados con la tasa de aumento de la tasa de flujo urinario o S_crentre 8 días y 3 meses, excepto los criterios de LRA. Incluye un aumento mayor o igual al 50 por ciento en Scr desde el valor inicial o una caída mayor o igual al 35 por ciento en la TFG desde el valor inicial. (Usando la ecuación de creatinina CKD-EPI 2{{10}}09 para estimar la TFG, un aumento del 50 % en la Scr en estado estacionario desde el valor inicial de Mayor o igual a 0.9 mg/dL para hombres o Mayor que o igual a 0,7 mg/dl para las mujeres corresponde a una disminución de aproximadamente el 35 % en la eGFR. En particular, usando la ecuación del inhibidor de cistatina C CKD-EPI 2012, un aumento del 50 % en el inhibidor de cistatina sérica en estado estacionario C desde un valor inicial de Mayor mayor o igual a 0,8 mg/l correspondía a una disminución similar en la TFGe). En la reunión no se consideraron otros biomarcadores de función o estructura asociados con la LRA. El antecedente de trasplante renal no cumplía criterios de ERCA.

La falta de criterios para AKI, AKD y CKD implica NKD. en particular, la asignación de NKD requiere la identificación de marcadores de daño renal y FG. El grado de determinación depende de la situación clínica, la pregunta de investigación o el propósito de salud pública.

AKD se clasifica como AKI y CKD, incluida la etiología, para guiar el tratamiento específico de la etiología. AKD por lo general tiene la misma causa que AKI, pero la TFG no ha disminuido o ha disminuido lo suficiente previamente para cumplir con los criterios de AKI (GFR disminuye muy poco o con demasiada lentitud), o lo mismo que CKD, pero no ha durado lo suficiente para cumplir con los requisitos. los criterios de ERC (<3 meses). Los ejemplos incluyen disminución de la perfusión renal (insuficiencia de volumen, insuficiencia cardíaca, cirrosis, infarto arterial o venoso segmentario), enfermedad del parénquima (glomerulonefritis aguda, síndrome nefrótico neoplásico, pielonefritis, nefritis intersticial, necrosis papilar, microangiopatía trombótica, necrosis tubular aguda leve y trasplante leve). rechazo) y obstrucción del tracto urinario (cálculos o tumores, especialmente unilaterales). Independientemente de la causa, la clasificación adicional de AKD se basa en la gravedad (estadificación), que guía el tratamiento de una etapa particular. La LRA con FRA se clasificará según la estadificación del LRA (estadios 1, 2 y 3, definidos por la gravedad de la oliguria o el aumento de la Scr), mientras que la LRA sin LRA se clasificará según el FG y los niveles de proteinuria (correspondientes a las categorías G y G de la ERC). A.) La persistencia de AKD después de la remisión de AKI representa AKD posterior a AKI. la clasificación de AKD posterior a AKI puede ser difícil porque cuando Scr o el volumen de líquido extracelular no está en un estado estable, estimar la GFR es un desafío. Es razonable clasificar la AKD por estadificación de AKI después de AKI en el estado estacionario, y por las clases G y A en el estado estacionario. Alternativamente, la ecuación "eGFR cinética" se puede utilizar en el estado no estacionario [8,9].

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En resumen, el informe de la reunión de KDIGO presenta una definición y clasificación de AKD que permite un enfoque integral para interpretar las anomalías funcionales y estructurales renales en el espectro de AKD y CKD, incluida una definición operativa de NKD. Los enlaces a las recomendaciones para la evaluación y el manejo de la AKD podrían mejorar la práctica clínica y los resultados de los pacientes, y las recomendaciones para la agenda de investigación deberían fortalecer la base de evidencia para futuras recomendaciones.

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REFERENCIAS

1. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) Grupo de trabajo sobre lesiones renales agudas. Guía de práctica clínica Kdigo para la lesión renal aguda. Riñón Int Supl. 2012;2:1– 138.

2. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Guía de práctica clínica Kdigo 2012 para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica. Riñón Int Supl. 2013;3:1–150.

3. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al. Enfermedad renal aguda y recuperación renal: informe de consenso del grupo de trabajo de la iniciativa de calidad de enfermedades agudas (adqi) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–57.

4. Lamiere N, Levin A, Kellum JA, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, et al. Armonización de la definición y clasificación de la enfermedad renal aguda y crónica: informe de la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (kdigo) conferencia de consenso. Riñón Int. Próximamente en 2021.

5. James MT, Levey AS, Tonelli M, Tan Z, Barry R, ​​Pannu N, et al. Incidencia y pronóstico de enfermedades y trastornos renales agudos utilizando un enfoque integrado de mediciones de laboratorio en un sistema de atención médica universal. Abierto de la Red JAMA. 2019;2:e191795.

6. Sawhney S, Fluck N, Fraser SD, Marks A, Prescott GJ, Roderick PJ, et al. Los criterios de lesión renal aguda basados ​​en Kdigo funcionan de manera diferente en los hospitales y los hallazgos de la comunidad de una gran cohorte de población. Trasplante de Nephrol Dial. 2016;31:922–9.

7. Sawhney S, Fraser SD. Epidemiología de AKI: uso de grandes bases de datos para determinar la carga de AKI. Adv Enfermedad renal crónica. 2017; 24: 194–204.

8. Chen S. Modificación de la ecuación de depuración de creatinina para estimar la GFR cinética cuando la creatinina plasmática está cambiando de forma aguda. J Am Soc Nephrol. 2013;24:877–88.

9. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. La estimación cinética de la TFG mejora la predicción de la diálisis y la recuperación después del trasplante renal. Más uno. 2015; 10:e0125669.

Andrew S. Levey:División de Nefrología, Tufts Medical Center, Boston, MA, EE. UU.