Diferentes grados de dolor en la enfermedad renal avanzada, ¿cómo elegir los analgésicos?
Jul 22, 2022
La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad crónica clínica común, que es la estructura o función anormal del riñón durante más de 3 meses, y sus complicaciones pueden afectar a muchos órganos importantes, como el corazón, el cerebro y los pulmones. Se puede dividir en 5 etapas, a saber, la etapa G1, la etapa G2, la etapa G3a, la etapa G3b, la etapa G4 y la etapa G5. La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) es la etapa final de la CKD, y la hemodiálisis es actualmente la principal terapia de reemplazo renal para los pacientes con ESRD antes del trasplante de riñón.
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El dolor es un síntoma común y una complicación importante de los pacientes con ESRD. Se caracteriza por una alta morbilidad y gravedad y se asocia con varios resultados adversos, como depresión y ansiedad, disminución de la calidad de vida y aumento de las tasas de hospitalización. También provoca trastornos del sueño y falta de atención. , deterioro de la memoria, deterioro de la movilidad, actividades sociales reducidas y afecta la adecuación de la diálisis. El dolor en pacientes con ESRD puede ser causado por enfermedad renal primaria, comorbilidades y complicaciones causadas por insuficiencia renal. Los músculos esqueléticos y las articulaciones son los sitios de dolor más comunes. Otros incluyen dolores de cabeza y dolor en el sitio de punción de la fístula arteriovenosa [1]. De acuerdo con el mecanismo neurofisiológico del dolor, se puede dividir aproximadamente en dolor nociceptivo y dolor neuropático; según el grado de dolor, se puede dividir en dolor leve, dolor moderado y dolor intenso; Según la duración del dolor, se puede dividir en dolor agudo y dolor crónico.
Enfermedad renal en estadio agudo, ¿cuál es la primera opción?
El tratamiento del dolor nociceptivo en pacientes con ESRD sigue el principio analgésico de tres pasos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es decir, se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol para el dolor leve; los opioides suaves se pueden usar para el dolor moderado. Los fármacos o los opioides fuertes en dosis bajas pueden combinarse con AINE o paracetamol y analgésicos adyuvantes; se prefieren los opiáceos fuertes para el dolor intenso, y se pueden combinar los AINE o el paracetamol y los analgésicos adyuvantes.
El dolor neuropático es un factor importante para el control subóptimo del dolor en pacientes con ESRD. Se recomienda evaluar el dolor neuropático sobre la base de una medicación de tres pasos. Los moduladores de los canales de calcio (p. ej., gabapentina, pregabalina), los antidepresivos tricíclicos (TCA) (p. ej., amitriptilina), la serotonina y la norepinefrina pueden usarse para tratar el dolor neuropático en pacientes con ESRD. Inhibidores duales de la captación (IRSN) (p. ej., duloxetina, venlafaxina).
01 Acetaminofén
El acetaminofén pertenece a los AINE atípicos, que pueden analgesia, casi no tiene efecto antiinflamatorio y se puede usar para el dolor leve a moderado. Se metaboliza principalmente en el hígado (90 por ciento -95 por ciento), y solo el 2 por ciento -5 por ciento del fármaco original se excreta a través de la orina. No hay un cambio significativo en el uso de pacientes con insuficiencia renal, y no tiene un efecto adverso sobre la progresión de la ERC. La dosis máxima recomendada es de 3 g/día. Además, la administración combinada o preparación del compuesto no supera los 1500 mg/d.
Preste atención al daño hepático y la toxicidad de la piel, casos raros como dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica (TEN), síndrome de Stevens-Johnson y pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA).
02 AINE
Antiinflamatorio y analgésico, más eficaz que el acetaminofeno para el dolor persistente, puede aliviar el dolor leve a moderado o se usa en combinación con opioides para aliviar el dolor moderado a intenso, incluidos los AINE no selectivos (como ibuprofeno, loxoprofeno, diclofenaco, indometacina, flurbiprofeno axetilo, etc.), inhibidores selectivos de la COX-2 (como celecoxib, parecoxib, nimesulida, etoricol past, etc.).
Los NSAID son nefrotóxicos y pueden reducir la tasa de filtración glomerular, la retención de agua y sodio y agravar la hipertensión y la hiperpotasemia. Los grupos de alto riesgo de nefrotoxicidad incluyen edad > 60 años, desequilibrio de líquidos, diabetes, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, mieloma múltiple, uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos y fármacos de quimioterapia realmente excretados. El uso en pacientes de edad avanzada también aumenta el riesgo de eventos psiquiátricos como depresión, ansiedad, delirio y agitación.
Los AINE deben usarse con precaución en pacientes con ERC y deben evitarse en pacientes con ERC avanzada, ya que pueden aumentar la tendencia al sangrado (afectando la función plaquetaria y causando úlceras en la mucosa gástrica), eventos cardiovasculares, riesgo de complicaciones renales, eventos psiquiátricos y riesgo de poner en peligro la función renal residual. Se recomienda para el dolor agudo, utilizando la menor dosis efectiva y la menor duración posible [2].
Los AINE pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico y aterosclerosis grave, y deben evitarse en pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. El injerto de derivación de la arteria coronaria está contraindicado, y los inhibidores selectivos de la COX-2 están contraindicados en la miocardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica.
03 Opioides
Es analgésico y se puede utilizar para el tratamiento del dolor de moderado a intenso, que puede mejorar el dolor quemante, el dolor de acupuntura y la hiperalgesia, como los agonistas opioides (como morfina, fentanilo, sufentanilo, oxicodona, hidromorfona), los agonistas opioides parciales (como como buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocina), y opioides débiles (como codeína, tramadol, etc.), opioides fuertes (por ejemplo, morfina, oxicodona, fentanilo, sufentanilo, hidromorfona, etc.).
La codeína es un opioide débil y puede excretarse por los riñones. El uso en pacientes con insuficiencia renal puede causar acumulación del fármaco, provocando náuseas, vómitos, hipotensión, depresión del sistema nervioso central y apnea. Evitar su uso en pacientes con ERC avanzada. El principal metabolito activo de la morfina puede acumularse en pacientes con ERC avanzada, aumentando el riesgo de reacciones adversas, depresión respiratoria y del sistema nervioso central, mioclonías y muerte, evitar su uso en pacientes con ERC avanzada. Alrededor del 26 por ciento de la hidrocodona se excreta en la orina en forma de metabolitos o sin cambios, y los pacientes con insuficiencia renal solo pueden eliminar una pequeña cantidad del fármaco, lo que se evita en pacientes con ERC avanzada. El metabolito activo de la meperidina, la normeperidina, tiene una vida media prolongada en pacientes con insuficiencia renal y puede causar mioclonías, alteración del estado mental y convulsiones después de su uso, y debe evitarse en pacientes con ERC avanzada [3].
Los opioides de elección son hidromorfona, fentanilo, metadona y buprenorfina. El fentanilo se metaboliza en el hígado, el 10 por ciento -20 por ciento se excreta por los riñones y los metabolitos son inactivos. La hidromorfona se metaboliza en el hígado, no se encuentra ningún fármaco prototipo en la orina y la ERC no afecta la farmacocinética. La metadona se metaboliza en el hígado y alrededor del 20 por ciento se excreta en la orina. La ERC no afecta la vida media. La concentración sanguínea de buprenorfina no se ve afectada durante la hemodiálisis y su efecto analgésico es estable. Es un agonista parcial de los receptores opioides μ, activando principalmente los receptores μ y κ, y tiene un efecto antagonista sobre los receptores δ. La intensidad del dolor es 25-40 veces la de la morfina y 300 veces la de la petidina, y no es necesario ajustar la dosis para los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El Journal of the American Society of Clinical Nephrology ha publicado un artículo titulado Consideraciones de farmacología clínica en el manejo del dolor en pacientes con insuficiencia renal avanzada, que resume la dosis del fármaco y los puntos de uso.
Los opioides conllevan un riesgo de efectos adversos incluso en dosis bajas, como náuseas, estreñimiento, vómitos, mareos, somnolencia, confusión (incluyendo alucinaciones), dificultades de memoria, retención urinaria, prurito, deterioro cognitivo, depresión respiratoria Espere. Está contraindicado en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias superiores, asma bronquial, lesiones ocupantes de espacio intracraneales con hipertensión intracraneal y abdomen agudo no diagnosticado.
04 Medicamentos contra el dolor neuropático
Los moduladores de los canales de calcio, como la gabapentina y la pregabalina, pueden aliviar el dolor y también pueden mejorar el estado de ánimo y el sueño, los trastornos afectivos y pueden usarse en el tratamiento del dolor neuropático, que puede mejorar el dolor ardiente, dolor por arma de fuego o dolor de acupuntura, lagrimeo dolor, dolor similar a una descarga o dolor similar a una descarga eléctrica. Puede provocar somnolencia y mareos, contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca grave.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, pueden aliviar el dolor y la ansiedad antidepresiva, también pueden mejorar el estado de ánimo y el sueño, se pueden usar en el tratamiento del dolor neuropático, pueden mejorar el entumecimiento, el dolor ardiente, la pesadez, el dolor, etc. Los ATC son cardiotóxicos y pueden causar arritmia, taquicardia sinusal, isquemia miocárdica, aumento del latido ectópico ventricular, hipotensión ortostática, muerte súbita cardíaca, etc. Riesgo de muerte súbita. Se debe prestar atención al uso de pacientes con infarto agudo de miocardio previo, arritmia e insuficiencia cardíaca congestiva.
Los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), como la duloxetina y la venlafaxina, pueden analgesia y ansiedad antidepresiva, también pueden mejorar el estado de ánimo y el sueño, pueden usarse para el tratamiento del dolor neuropático, pueden mejorar el dolor similar al entumecimiento, dolor ardiente, abultamiento dolor y así sucesivamente. Puede causar molestias gastrointestinales, hiperhidrosis y mayor riesgo de sangrado. El uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa o potenciadores de la serotonina está contraindicado debido al síndrome de la serotonina central.
Además, los bloqueadores de los canales de sodio, como los parches transdérmicos de lidocaína, pueden reducir significativamente el dolor y reducir la sensibilización periférica y pueden usarse para aliviar el dolor leve a moderado, el dolor neuropático, etc. Dolor durante la punción de la fístula y el tratamiento intervencionista de las fístulas arteriovenosas. Se deben usar parches transdérmicos para evitar ampollas, erosiones y áreas con cabello [4].
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