Disparidades en las discusiones sobre la terapia de reemplazo renal en el cuidado de la ERC

Introducción

Los pacientes con ERC a menudo hacen la transición a la TRS sin preparación, lo que deja poco tiempo para considerar el trasplante de riñón antes de iniciar la diálisis (1). Se recomienda ampliamente involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartida e informada (SDM) sobre la TRR antes de que inicien la diálisis (2–4) porque la SDM se asocia con una mejor adherencia, un mayor conocimiento y mejores resultados de salud en general (5,6). Las discusiones tempranas sobre las opciones de RRT y sus ventajas y desventajas relativas son críticas para un MDF efectivo, pero es posible que no ocurran de manera equitativa entre los grupos, particularmente entre aquellos con un acceso históricamente más limitado al trasplante de riñón, como las minorías raciales y étnicas y las mujeres (7,8) . Evaluamos las percepciones de los pacientes sobre las discusiones de TRR entre una muestra diversa de pacientes con ERC avanzada que aún no habían iniciado el TRR. Nuestro objetivo principal fue identificar las disparidades potenciales en la percepción de la integridad de las conversaciones de los pacientes entre aquellos que informaron haber tenido conversaciones con su nefrólogo.

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Materiales y métodos

Realizamos un análisis transversal de los datos obtenidos de un subconjunto de participantes que participaron en el ensayo Talking About Living Kidney Donation (TALK). Entre los 130 participantes de TALK, 82 informaron haber tenido conversaciones sobre la RRT con su nefrólogo y se les hizo preguntas sobre la integridad percibida de estas conversaciones. TALK fue un ensayo controlado aleatorio (NCT00932334) completado en 2011 (9). El ensayo principal estudió la eficacia de la educación y la intervención de los trabajadores sociales para mejorar la búsqueda del trasplante de riñón de donante vivo entre las personas que reciben atención para la ERC avanzada y progresiva en prácticas de nefrología académicas y comunitarias en Baltimore, Maryland. Todos los protocolos de estudio fueron aprobados por la Escuela de Medicina Johns Hopkins y las Juntas de Revisión Institucional de la Universidad de Duke.

En el momento de la inscripción en el estudio, los participantes proporcionaron información sociodemográfica (edad, sexo, raza/etnicidad, educación, ingreso familiar anual, empleo y estado civil) e información sobre su atención de nefrología (tiempo en atención de nefrología y frecuencia de visitas de nefrología) a través de un cuestionario telefónico. administrado por personal de investigación capacitado. Evaluamos la comorbilidad de los participantes utilizando una versión adaptada del índice de comorbilidad de Charlson (10) y su eGFR mediante revisión de expedientes.

Medimos la experiencia de SDM percibida de los participantes al hacer preguntas sobre el alcance y la calidad de sus discusiones de RRT con los nefrólogos. Les pedimos a los participantes que evaluaran el alcance de sus conversaciones sobre el RRT: (1) "¿Hasta qué punto le ha explicado su nefrólogo acerca de la diálisis?" y (2) "¿Hasta qué punto su nefrólogo le ha explicado sobre el trasplante? (Nada, un poco, casi todo, completamente o no sabe)". Les pedimos a los participantes que evaluaran la calidad de sus discusiones sobre el RRT preguntándoles si ellos y sus nefrólogos discutieron cómo la diálisis y el trasplante podrían afectar de manera diferente: (1) la calidad de vida, (2) la esperanza de vida, (3) las finanzas, (4) su bienestar de la familia, y (5) necesidad de ayuda de familiares y amigos (sí o no). Sumamos las respuestas afirmativas para evaluar la cantidad de temas discutidos, que varió de 0 (ninguno discutido) a 5 (todos discutidos).

Describimos las diferencias en el alcance de las discusiones de RRT de los participantes y la cantidad de temas de RRT que los participantes informaron haber discutido de acuerdo con sus características sociodemográficas y clínicas utilizando las pruebas exactas de Fisher y las pruebas de Mann-Whitney. También describimos la proporción de participantes que informaron que "en su mayoría" o "completamente" (versus "un poco" o "nada") discutieron la diálisis o el trasplante entre los subgrupos sociodemográficos (es decir, entre los participantes femeninos y masculinos por separado, entre los negros y los participantes no afroamericanos por separado, entre participantes con educación secundaria o superior y superior a la secundaria por separado, entre participantes con #US$20,000 y .US$20,{{4 }} ingreso familiar anual por separado). Informamos la diferencia porcentual absoluta entre "principalmente" o "completamente" hablando de trasplantes, y "principalmente" o "completamente" hablando de diálisis dentro de cada subgrupo sociodemográfico. Todos los análisis se realizaron con R 4.0.2 (R Core Team 2020, Viena, Austria), y todas las pruebas de hipótesis fueron bilaterales sin ajustes de pruebas múltiples.

Resultados

De los 130 participantes inscritos en el ensayo TALK, 82 informaron que discutieron la TRR con sus nefrólogos. Aquellos que informaron que discutieron la TRS con sus nefrólogos tenían una mediana y rango intercuartílico (RIC) de edad de 58 (RIC, 50-65) años. Aproximadamente la mitad de los participantes eran negros, mujeres, tenían educación secundaria o menos, o estaban jubilados. Una cuarta parte de los participantes tenía un ingreso familiar anual de US$20,000. Los participantes recibieron atención de nefrología durante una mediana de 24 (IQR, 12–60) meses, y el 40 por ciento informó visitar a sus nefrólogos al menos cada 3 meses. La mediana del índice de comorbilidad de Charlson fue de 2 (RIC, 1-4) y la TFGe mediana fue de 25 (RIC, 20-29) ml/min por 1,73 m2 (tabla 1). Aquellos que informaron que discutieron la TRR con sus nefrólogos eran un poco más jóvenes (mediana de 58 versus 62 años), pero por lo demás no fueron significativamente diferentes de aquellos que informaron que no discutieron la TRR.

Más de la mitad (62 por ciento) de los participantes informaron que hablaron "en su mayoría" o "completamente" sobre la diálisis, mientras que menos de la mitad (43 por ciento) informaron que hablaron "en su mayoría" o "completamente" sobre los trasplantes. Tanto el trasplante como la diálisis fueron discutidos "en su mayoría" o "completamente" por el 41 por ciento de los participantes. El alcance de las conversaciones de los participantes con sus nefrólogos acerca de la diálisis o el trasplante varió entre los grupos sociodemográficos y según las características clínicas. Los participantes que "en su mayoría" o "completamente" discutieron la diálisis con sus nefrólogos tendieron a tener menos educación, informaron visitas de nefrología más frecuentes y tenían una mediana más alta del índice de comorbilidad de Charlson. Los participantes que hablaron "en su mayoría" o "completamente" sobre los trasplantes tendieron a ser hombres y reportaron visitas de nefrología más frecuentes (Tabla 1). En general, solo la mitad de los participantes informaron que discutieron cómo la diálisis y el trasplante afectarían su calidad de vida de manera diferente (50 por ciento), y menos de la mitad discutieron los efectos sobre la duración de su vida (34 por ciento), la necesidad de ayuda de familiares y amigos ( 29 por ciento), el bienestar de su familia (28 por ciento) y sus finanzas (13 por ciento). Más de un tercio (38 por ciento) de los participantes no discutió ninguno de estos temas, mientras que solo el 7 por ciento discutió los cinco. La mediana del número de temas discutidos no difirió por grupo sociodemográfico.

Los participantes que informaron visitar a su nefrólogo al menos una vez al mes discutieron más temas (mediana, 2; IQR, 1–4) que aquellos que informaron visitar a su nefrólogo con menos frecuencia, por ejemplo, al menos cada 6 meses (mediana, {{4} }; RIC, 0–1) (Tabla 2). Dentro de los subgrupos sociodemográficos, la diferencia entre la proporción de participantes que discutieron a fondo la diálisis versus la proporción que discutieron a fondo el trasplante fue mayor entre las personas con un ingreso anual # de US$20,000 (diferencia del 48 por ciento), seguido por aquellos con educación secundaria o menos (diferencia del 28 por ciento), mujeres (diferencia del 27 por ciento) y participantes negros (diferencia del 25 por ciento). En contraste, hubo una diferencia mínima entre aquellos con al menos algo de educación universitaria (diferencia del 12 por ciento), participantes no negros (diferencia del 13 por ciento), hombres (diferencia del 8 por ciento) y aquellos con un ingreso anual. de US$20,000 (8 por ciento de diferencia) (Figura 1).

Discusión

Entre un grupo diverso de personas con ERC avanzada que aún no habían iniciado la RRT, encontramos que las personas con bajos ingresos y educación y los participantes que se identificaron como mujeres y negros informaron discusiones más extensas sobre diálisis que sobre trasplante. Menos de la mitad de los participantes informaron que discutieron "en su mayoría" o "completamente" ambos tratamientos con sus nefrólogos, y era más probable que los participantes informaran que discutieron ambos tratamientos si se identificaban como hombres (frente a mujeres). Pocos participantes discutieron cómo el trasplante y la diálisis podrían afectar de manera diferente su calidad de vida, esperanza de vida, finanzas o necesidad de ayuda de familiares y amigos. Sin debates tempranos que presenten de manera efectiva todas las opciones de TRR y sus diferencias, los pacientes no pueden participar en el SDM y están menos preparados para tomar decisiones de tratamiento que se alineen con sus valores. Descubrimos que más participantes informaron discusiones exhaustivas sobre diálisis que discusiones exhaustivas sobre trasplantes, lo que sugiere que los pacientes pueden no tener las mismas oportunidades para considerar el trasplante como tratamiento antes de que desarrollen insuficiencia renal (11,12).

Las diferencias en el alcance de las discusiones sobre la diálisis y el trasplante entre los grupos que tienen un acceso más limitado a los trasplantes de riñón (p. ej., pacientes afroamericanos, mujeres e individuos con bajos ingresos) sugieren que las discusiones tempranas entre el médico y el paciente sobre las opciones de TRS pueden ser un contribuyente modificable a inequidades en los trasplantes renales. Entre todos los participantes del estudio, encontramos que las discusiones tocaron algunas diferencias en aspectos clave del tratamiento centrados en el paciente entre la diálisis y el trasplante. Este hallazgo está en línea con estudios previos que han documentado una baja conciencia de la ERC entre los pacientes de atención primaria en riesgo de progresión de la ERC y una mala calidad de la discusión relacionada con la ERC (13,14). Por lo tanto, se necesita un mayor énfasis en la SDM efectiva en la atención de nefrología para abordar estas importantes brechas en la comunicación entre el paciente y el proveedor que existen en las primeras etapas de la atención de la ERC. Realizamos este análisis descriptivo entre una pequeña muestra de participantes de una sola región geográfica, lo que puede limitar la generalización de nuestros hallazgos. Nuestros datos se recopilaron en 2011, y las políticas recientes que abogan por una mejor SDM en la atención renal, como el Modelo de opciones de atención renal de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, pueden afectar la forma en que los nefrólogos discuten actualmente la TRR con sus pacientes (4). En los últimos años, también se ha puesto mayor énfasis en las discusiones sobre el cuidado conservador (15), y estas discusiones no se capturan en este estudio. No obstante, no tenemos conocimiento de otros estudios que examinen las discusiones tempranas de RRT como posibles determinantes de las disparidades en el trasplante de riñón. Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de examinar las prácticas de SDM más de cerca y estudiar sus posibles contribuciones a las disparidades en los trasplantes entre diferentes subgrupos demográficos entre el público en general.

para más información:Ali.ma@wecistanche.com