ABSTRACTO

El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal terminal. Además del riesgo de falla del aloinjerto, los principales obstáculos para la supervivencia sin enfermedad después del trasplante de riñón incluyen una mayor incidencia de cáncer, infección y eventos cardiovasculares. Los factores de riesgo de resultados clínicos adversos incluyen comorbilidades preexistentes, la introducción de un estado de inmunodeficiencia y (falta de) cambios en el estilo de vida después del trasplante. De hecho, la inactividad física y la mala condición física son objetivos importantes que deben abordarse para mejorar los resultados clínicos después del trasplante de riñón. Esta revisión resume la evidencia actual sobre el entrenamiento físico después del trasplante renal, derivada de ensayos controlados aleatorios. En la medida de lo posible, los resultados se analizan desde la perspectiva de los resultados principales de Standardized Outcomes in Nephrology-Transplantation, que se describieron recientemente como dominios de resultados de importancia crítica para los ensayos en receptores de trasplantes de riñón.

Según estudios relevantes, la cistanche es una hierba tradicional china que se ha utilizado durante siglos para tratar diversas enfermedades. Se ha demostrado científicamente que posee propiedades antiinflamatorias, antienvejecimiento y antioxidantes. Los estudios han demostrado que la cistanche es beneficiosa para los pacientes que padecen enfermedades renales. Se sabe que los ingredientes activos de la cistanche reducen la inflamación, mejoran la función renal y restauran las células renales dañadas. Por lo tanto, la integración de la cistanche dentro de un plan de tratamiento de la enfermedad renal puede ofrecer grandes beneficios a los pacientes en el manejo de su condición. Cistanche ayuda a reducir la proteinuria, reduce los niveles de BUN y creatinina, y disminuye el riesgo de daño renal adicional. Además, la cistanche también ayuda a reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, que pueden ser peligrosos para los pacientes que padecen enfermedades renales.

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TRASPLANTE DE RIÑÓN: UNA ENTIDAD ESPECÍFICA

El trasplante de órganos sólidos (SOT, por sus siglas en inglés) surgió de un enfoque experimental en el siglo XX y ahora es una opción de tratamiento establecida para pacientes con disfunción orgánica en etapa terminal. En las últimas décadas, el campo del TOS ha experimentado avances considerables en las técnicas quirúrgicas y la farmacoterapia [1]. Los obstáculos restantes para la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo después del TOS incluyen el rechazo del aloinjerto, la malignidad, la infección y un riesgo cardiovascular (CV) tremendamente alto [2–4]. Los factores de riesgo de resultados adversos, algunos de ellos modificables, incluyen condiciones preexistentes, la introducción de un estado inmunodeficiente y (falta de) cambios en el estilo de vida después del trasplante. Esto es válido para todos los receptores de SOT, pero los receptores de trasplante de riñón (RTR) tienen algunas características específicas a la luz de las cuales la literatura existente sobre SOT debe interpretarse cuidadosamente.

First, about half of all incident patients with the end-stage renal disease worldwide are >65 years of age [5, 6]. This results in a higher proportion of 'older' KTRs compared with other SOT recipients. In the Eurotransplant countries, about one in four kidney transplantations is performed in a recipient >65 años de edad, lo cual es poco común para los trasplantes de corazón, pulmón y páncreas. Luego, los avances en las técnicas de diálisis permiten un tiempo de espera variable, a veces muy largo, para la diálisis. Sin embargo, esto es contraproducente, ya que el tiempo de espera en diálisis impacta negativamente en la supervivencia postrasplante [7]. La mayoría de los RTR de donantes fallecidos requirieron un tiempo de espera de 2 a 4 años, en comparación con 0 a 5 meses para los receptores de trasplantes de hígado, corazón y pulmón. Esta carga de enfermedad crónica tiene un gran impacto en la progresión de las condiciones comórbidas y la calidad de vida y se traduce en una mala función física, una medida resumen de la salud y un predictor independiente de mortalidad después del trasplante [8]. Aparte de la edad y las comorbilidades, otro desafío específico para los RTR es la función del órgano después del trasplante. Muchos KTR tienen una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 1 year after transplantation, placing them in chronic kidney disease (CKD) Stage 3 or worse [9]. As such, the pre-transplant uraemic state may continue to exist, but at a decreased severity. However, KTRs are different from CKD patients without transplantation as they require immunosuppressive therapy daily. Common side effects of immunosuppressive regimens comprise hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, nephrotoxicity, and anemia. In the long run, this immunosuppressed state places the patients at a higher risk of cancer, CV disease, and infection [10].

LA INACTIVIDAD FÍSICA Y LA BAJA CONDICIÓN FÍSICA COMO FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES PARA RESULTADOS CLÍNICOS ADVERSOS

En la Tabla 1 se proporciona una descripción general de la terminología relevante. La baja actividad física y la mala condición física son características integrales de SOT, con un impacto debilitante en la calidad de vida [11]. En los RTR, la baja actividad física se asocia con una mayor CV y ​​mortalidad por todas las causas [12, 13]. Los niveles de actividad física previos al trasplante predicen la mortalidad por todas las causas en los RTR [14] y una mayor actividad física en los RTR de novo se asocia con una mejor función del injerto en el año inicial posterior al trasplante [15]. Aunque los KTR mejoran modestamente su estado de actividad física en comparación con los pacientes con ERC avanzada, relativamente pocos pacientes cumplen con las recomendaciones mínimas [16, 17]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda más de o igual a 150 min de intensidad moderada, más de o igual a 75 min de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de actividad física aeróbica de intensidad moderada y vigorosa cada semana [18 ]. Los niveles de actividad física en los RTR son más bajos que en los pacientes de edad similar con artritis reumatoide y osteoartritis [13]. Diferentes factores contribuyen a los bajos niveles de actividad física en los RTR, tanto a nivel ambiental como individual, como el miedo a dañar el injerto [16, 19]. Múltiples comorbilidades y fármacos inmunosupresores (corticosteroides en particular) deterioran la condición física también están en juego [16, 20].

De acuerdo con la actividad física, la condición física no se normaliza por completo después del trasplante [21, 22]. Esto se suma al círculo vicioso de la inactividad. Muchos RTR se consideran sarcopénicos (fuerza muscular, masa muscular y función/rendimiento físicos bajos) [23, 24] y frágiles [25], lo que puede o no estar en combinación con la obesidad. Después del trasplante, se observa un aumento en la aptitud cardiorrespiratoria, pero el consumo máximo de oxígeno (VO2máx) sigue siendo más bajo que el de los controles sanos de la misma edad [21, 26]. El VO2pico es un predictor de mortalidad potencialmente más fuerte que el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes tipo 2 [27]. En adultos sanos, cada mejora de 1 equivalente metabólico de tarea (MET; 3,5 ml/kg/min) en el VO2máx se asocia con una reducción del 15 % en los eventos cardiovasculares y una reducción del 13 % en la mortalidad por todas las causas [28].

Dada su relación con los resultados clínicos adversos, la inactividad física y la condición física representan objetivos importantes para la intervención en los RTR [26, 29-32]. En la población general, los beneficios para la salud pleiotrópicos de la actividad física y el ejercicio incluyen la atenuación del riesgo cardiovascular y de cáncer, así como efectos beneficiosos sobre la salud metabólica, muscular, ósea, digestiva, reproductiva y mental [33–37]. El ejercicio regular a una intensidad moderada también se asocia con tasas de infección más bajas, pero el ejercicio extenuante excesivo puede inducir una disfunción inmunológica [38].

La revisión actual revisa críticamente la evidencia disponible sobre los efectos de los programas de entrenamiento con ejercicios en los RTR a partir de ensayos controlados aleatorios (ECA). La estrategia de búsqueda se proporciona en la Tabla 2. Las intervenciones que abordan únicamente la actividad física están más allá del alcance de esta revisión, pero las intervenciones de actividad física y entrenamiento con ejercicios son un continuo con un estilo de vida activo sostenible como objetivo final.

EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO: EVIDENCIA DE ECA

Resultados de interés

Diecisiete ECA (la tabla se proporciona en el archivo complementario) informan sobre una amplia variedad de diferentes resultados e intervenciones de ejercicios. La identificación basada en el consenso de dominios de resultados de importancia crítica para los ensayos en RTR fue establecida recientemente por la iniciativa Standardized Outcomes in Nephrology-Transplantation (SONG-Tx) [44]. Una gran muestra de pacientes, familiares y profesionales de la salud reconocieron la salud del injerto, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las infecciones, la participación en la vida y la mortalidad como resultados centrales de importancia crítica para todos los grupos de partes interesadas. Aunque un minucioso proceso de selección generó una lista inicial de 35 dominios de resultados para calificar según su importancia, es posible que se hayan omitido algunos dominios de resultados relevantes para el campo de la rehabilitación física. Desde la perspectiva del campo de la rehabilitación, la aptitud física y el funcionamiento físico se consideran resultados importantes. Ambos están estrechamente relacionados con la mortalidad, la enfermedad CV y ​​la participación en la vida después del trasplante renal [12, 13, 26, 29–32, 45]. Luego, en la evaluación de una intervención de ejercicio, es obligatorio informar las lesiones inducidas por el ejercicio o cualquier otro evento adverso. La figura 1 ofrece una descripción general esquemática de los efectos del entrenamiento físico en los KTR.

Long-term (>12 meses) efectos del entrenamiento físico

Los resultados de SONG-Tx suelen ser resultados a largo plazo y ninguno de ellos se aborda en los estudios disponibles. Solo cinco registros de cuatro estudios informaron datos de seguimiento a los ~ 12 meses después del inicio de la intervención [46–50]. Es importante destacar que en tres de cuatro estudios, la intervención en lugar del seguimiento en sí fue a largo plazo. En el estudio de Painter et al. [46, 50], se reclutaron 167 RTR dentro del mes posterior al trasplante para investigar los efectos de 11 meses de entrenamiento con ejercicios aeróbicos en el hogar versus la atención habitual. El estudio fue diseñado para detectar cambios en el VO2pico, que mejoró significativamente en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control. Otros resultados incluyeron fuerza muscular (mejora) [46], composición corporal (sin cambios) [46], calidad de vida (mejora) [46] y factores de riesgo CV (sin cambios) [50]. El entrenamiento físico no afectó la mortalidad (n =1 muerte en cada grupo). Dos pacientes asignados a la atención habitual versus ninguno de los pacientes del grupo de entrenamiento abandonaron debido al rechazo del injerto. Un paciente en atención habitual abandonó debido a problemas CV, pero no se informaron otros eventos CV. No se observó ningún efecto significativo del entrenamiento físico sobre la función del injerto evaluada con los niveles de creatinina.

Otro estudio de formación de 12-meses realizado por Korabiewska et al. [47] reclutaron a 67 receptores inmediatamente después del trasplante para investigar los efectos de un régimen de ejercicios compuesto por ejercicios de resistencia, caminata, respiración, coordinación y relajación. Además de muchas fallas metodológicas, este estudio no informó sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares o cualquier otro evento adverso que pudiera haber ocurrido. Aunque este estudio no incluyó informes estadísticos claros sobre la función del injerto, los datos informados no sugirieron ningún efecto del entrenamiento físico sobre los niveles de creatinina.

Un estudio piloto de Tzvetanov et al. [48] ​​en 17 KTR obesos de novo investigaron los efectos de 12 meses de entrenamiento de resistencia supervisado individualmente, de bajo impacto y de baja repetición, junto con terapia cognitiva conductual y asesoramiento nutricional. La eGFR en el grupo de ejercicio tendió a mejorar en comparación con la atención habitual, aunque sin diferencias significativas entre los grupos en la creatinina sérica. No se produjeron muertes durante todo el período de estudio. Curiosamente, se observó una tasa de empleo significativamente mayor en el grupo de intervención.

O'Connor et al. [49] estudiaron los efectos a largo plazo de 3 meses de entrenamiento aeróbico versus entrenamiento de resistencia versus atención habitual sobre la rigidez arterial a los 9 meses de seguimiento (12 meses después del inicio del entrenamiento) en 60 receptores de novo. El entrenamiento físico y el entrenamiento de resistencia, en particular, parecieron inducir un efecto beneficioso a largo plazo sobre la rigidez arterial. No hubo muertes en toda la muestra. Se produjo un evento CV en los grupos de entrenamiento aeróbico y de resistencia, pero no en el grupo de atención habitual. Se consideró que un infarto de miocardio no estaba relacionado con la intervención de ejercicio y ocurrió en un participante del grupo de entrenamiento de resistencia que no cumplió con todos los medicamentos. El otro evento CV ocurrió en un participante en el grupo de entrenamiento aeróbico que no cumplió con la intervención de ejercicio y fue investigado por un problema cardíaco preexistente. Hubo 11 hospitalizaciones no planificadas en la muestra: 7 en la atención habitual, 3 en el grupo de entrenamiento aeróbico y 1 en el grupo de entrenamiento de resistencia. Ocurrieron seis episodios de rechazo del injerto: 3 en la atención habitual, 1 en el grupo de entrenamiento aeróbico y 2 en el grupo de entrenamiento de resistencia. No se informó la función del injerto a los 12 meses posteriores al trasplante.

Corto plazo (<12 months) effects of exercise training

Aptitud física relacionada con la salud y función física. El ejercicio aeróbico con [51-54] o sin [46, 55] entrenamiento de resistencia mejora de forma eficaz la aptitud cardiorrespiratoria tanto en RTR de novo como estables. Aunque no es un hallazgo consistente [56], algunos datos sugieren que el entrenamiento de resistencia por sí solo mejora la aptitud cardiorrespiratoria en receptores nuevos [55] y estables [52]. Sin embargo, se informó que estos efectos del entrenamiento son menos sostenibles en comparación con los provocados por el ejercicio aeróbico [49]. Los datos recientes en un pequeño grupo de 12 KTR sugieren descartar el entrenamiento con vibraciones de todo el cuerpo como una estrategia eficiente para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria [58].

Amplia evidencia también muestra que el entrenamiento de resistencia, con [47–49] o sin [55, 57] entrenamiento aeróbico, mejora la fuerza muscular, independientemente del tiempo después del trasplante. Se informó que once meses [46], pero no 3 meses [55], de entrenamiento aeróbico mejoraron la fuerza muscular en los receptores de novo. El entrenamiento de resistencia en sujetos estables mejoró la resistencia muscular de la parte inferior del cuerpo evaluada mediante la prueba de la prueba de sentarse a pararse (STS; función física) de 60- [57]. En los receptores de novo, tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia mejoraron la resistencia muscular de la parte inferior del cuerpo con el tiempo [55]. Sin embargo, solo los pacientes que realizaron 3 meses de entrenamiento de fuerza mostraron mayores repeticiones de STS en comparación con la atención habitual [55]. Un breve estudio que investigó la fisioterapia temprana durante un período de hospitalización de 7- días después del trasplante no encontró efectos sobre la fuerza muscular de la parte superior o inferior del cuerpo [59].

Varios ECA evaluaron la función física evaluada con la 6-prueba de caminata mínima (6MWT) [54, 57, 59], 60-s STS [55, 57] y el 8-pie cronometrado e ir (TUG) prueba [57]. El 6MWT se correlaciona bien con la aptitud cardiorrespiratoria, el 60-s STS puede considerarse una estimación de la resistencia muscular de la parte inferior del cuerpo y la prueba 8-foot TUG requiere una combinación de velocidad, agilidad y estabilidad postural dinámica. En comparación con la atención habitual, la fisioterapia temprana después del trasplante no mejoró los resultados de la 6MWT al alta hospitalaria (7 días después del trasplante) [59]. Sin embargo, 10 a 12 semanas de entrenamiento de resistencia, con o sin entrenamiento aeróbico, mejoraron los resultados de la 6MWT en KTR estables [54, 57]. El entrenamiento de resistencia y aeróbico por sí solo también mejoró los resultados de STS de 60-s [55, 57]. Finalmente, se demostró que el entrenamiento de resistencia mejora la prueba de TUG de 8-pies [57].

Ni un solo estudio informó los beneficios del ejercicio en el equilibrio postural aislado. Aunque a menudo se descuida, no se debe subestimar el valor clínico del entrenamiento físico para reducir las caídas y las complicaciones relacionadas [60, 61].

Salud del injerto. La evaluación de la función del injerto se incluyó en varios estudios, pero nunca como resultado primario [54, 55, 59, 62]. Dos estudios investigaron el impacto de un programa de entrenamiento físico a corto plazo (7 días a 5 semanas) iniciado inmediatamente después del trasplante; no se observaron efectos sobre los niveles de creatinina [59, 62]. En el estudio de Juskowa et al. [62], no se informó ninguna comparación formal entre grupos. Un pequeño estudio informó un efecto beneficioso de un programa combinado de entrenamiento aeróbico y de fuerza de 12-semanas sobre la función renal [54]. De hecho, los niveles de creatinina disminuyeron y la TFGe aumentó significativamente en el grupo de intervención (n =7), mientras que se observó un aumento en los niveles de creatinina y un empeoramiento de la TFGe en el grupo de control (n =5). Aunque los autores describen un poder post hoc de 0.9 para detectar cambios significativos en la función renal, la disminución inexplicable de la función renal en el grupo de control sigue siendo algo desconcertante. En un ECA bien diseñado que evaluó el entrenamiento aeróbico (n =13) o de resistencia (n=13) en el hogar de 12-semanas en receptores de novo (~7 meses después del trasplante), no hubo Se observaron efectos sobre los niveles de creatinina o eGFR en comparación con la atención habitual (n =20) [55].

función CV. PA, RIGIDEZ ARTERIAL Y FUNCIÓN AUTONÓMICA CARDÍACA. La PA se informó en ocho estudios (uno con entrenamiento aeróbico, dos con entrenamiento de resistencia, cuatro con entrenamiento combinado y uno con vibración de todo el cuerpo), pero ninguno mostró que el entrenamiento físico modulara 24-h la PA ambulatoria [52] o la PA en reposo [ 48–51, 55, 56, 58]. Sin embargo, la PA diastólica máxima durante el ejercicio, pero no la sistólica, disminuyó con 6 meses de entrenamiento combinado en comparación con la atención habitual [51]. un modo de entrega es superior a otro y aún no se ha investigado formalmente en los KTR. Los programas de ejercicio a distancia basados ​​en el hogar pueden superar las barreras a nivel del paciente, como la disponibilidad limitada del programa, la inconveniencia de asistir a clases varias veces a la semana, los problemas de transporte, los riesgos de infección y los costos financieros asociados con los programas de rehabilitación en las instalaciones [93–95]. Por otro lado, se puede postular que la rehabilitación supervisada en un centro está asociada con una ejecución superior de la intensidad, el volumen y la técnica del ejercicio previsto. Los pacientes pueden sentirse más seguros y disfrutar del aspecto social del entrenamiento en un grupo de compañeros. Una forma híbrida en la que la rehabilitación supervisada en el centro se reemplace progresivamente por el entrenamiento en el hogar y la actividad física posterior bien integrada en la vida diaria puede permitir una transición sin problemas a un estado activo y en forma física sostenible.

CONCLUSIONES

Son escasos los ECA grandes bien diseñados en los KTR que abordan los criterios de valoración importantes para todas las partes interesadas (resultados de SONG-Tx). Sin embargo, la evidencia clínica sobre los efectos beneficiosos supera los datos sobre el daño potencial. El entrenamiento con ejercicios en los RTR es eficaz para mejorar la calidad de vida, la función física, el estado físico (marcadores indirectos de resultados clínicos adversos) y algunos marcadores seleccionados de enfermedad cardiovascular, como la función autonómica cardíaca y la rigidez arterial. Si esto conduce efectivamente a mejores resultados centrales debe abordarse en estudios futuros con seguimiento a largo plazo. Además, se ha preparado el escenario para probar y establecer formalmente a partir de qué tipo de entrenamiento físico y en qué dosis (intensidad, frecuencia y duración) los pacientes obtienen los mayores beneficios, utilizando ECA bien diseñados con poder estadístico suficiente. Los métodos científicos de implementación deben incluirse al principio de los proyectos para acelerar el proceso de traducción.

DATO SUPLEMENTARIO

Los datos complementarios están disponibles en ckj en línea.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a Albert Herelixka por su asistencia técnica con la figura. SDS cuenta con el apoyo de la Fundación Transplantoux.

DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de interés.

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