Los expertos interpretan la investigación de ARIC y revelan el secreto del deterioro cognitivo en pacientes con ERC

La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo. Múltiples encuestas epidemiológicas han demostrado que a medida que avanza el curso de la ERC, aumenta el riesgo de deterioro cognitivo. Este descubrimiento ha provocado más pensamiento entre los estudiosos. Por ejemplo, ¿el deterioro cognitivo está asociado con comorbilidades de la ERC (p. ej., hipertensión, hiperglucemia) o refleja una conexión riñón-cerebro? ¿La ERC induce degeneración neurológica o vascular en el cerebro? Solo confirmando el mecanismo del deterioro cognitivo en los pacientes con ERC es posible prevenir e intervenir eficazmente en el deterioro cognitivo de los pacientes con ERC.

El 2 de diciembre de 2022, científicos de los Estados Unidos publicaron la interpretación más reciente del estudio Riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC) en Nature Review of Nephrology y creían que la ERC y sus comorbilidades aumentarían el riesgo de enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños en el cerebro, lo que llevaría a al deterioro cognitivo en los pacientes.

Resultados del último análisis post-hoc del estudio ARIC

Scheppach y otros expertos multinacionales analizaron los datos del estudio ARIC después del evento, incluidos los indicadores de la función renal de los participantes y los resultados de la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral. Este análisis tuvo como objetivo explorar las causas y los factores de riesgo del deterioro cognitivo en pacientes con ERC.

Se incluyeron en el análisis un total de 1.527 pacientes, y los indicadores de la función renal incluyeron la relación albúmina-creatinina urinaria (UACR) y la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Los criterios de valoración principales fueron el volumen cortical, el infarto, las microhemorragias cerebrales y las lesiones de la sustancia blanca.

El estudio encontró que cada vez que la eGFR disminuía en 1 rango intercuartílico (IQR), el volumen de la corteza cerebral disminuía (coeficiente de regresión: -0.07; IC del 95 por ciento, -0 .12~-0.02), y la sustancia blanca aumentó (coeficiente de regresión: 0.07; IC del 95 por ciento, 0.01~0.15), mientras que la anisotropía fraccional de la sustancia blanca disminuyó (coeficiente de regresión: -0.08; IC del 95 por ciento, -0.17~-0.01). Se obtuvieron resultados similares cuando los investigadores calcularon la eGFR usando diferentes ecuaciones para cistatina C, creatinina y creatinina más cistatina C/B2M.

Un log UACR más alto se asoció con un mayor riesgo de infarto cerebral y microhemorragias. Específicamente, por cada aumento de 1-veces de IQR en log UACR, la razón de probabilidad (OR) para infarto cerebral fue de 1,31 (IC del 95 por ciento, 1,13-1,52). El OR de sangrado fue de 1,30 (IC del 95 %, 1,12-1,51). Además, las regiones asociadas con la enfermedad de Alzheimer, la encefalopatía de la proteína de unión al ADN de alquitrán 43 (LATE) asociada a la edad dominante en el sistema límbico muestran reducciones similares en el volumen cerebral que en otras regiones.

Investigaciones adicionales encontraron que los pacientes con CKD en etapa 4, especialmente aquellos con eGFR (basado en la cistatina C y usando la fórmula CKD-EPI)<30ml/min/1.73㎡ and higher UACR levels, had a higher risk of increased white matter volume and brain atrophy. high. More importantly, brain atrophy can be caused by microinfarcts, so brain atrophy does not necessarily mean neurodegenerative disease¹⁻².

Interpretación experta²

01 Revisar el pasado, evaluación integral

Estudios previos han mostrado una falta de correlación entre los niveles de eGFR y las enfermedades neurodegenerativas, lo cual es consistente con este informe. Un estudio de 50 autopsias de pacientes sometidos a hemodiálisis a largo plazo no encontró evidencia de cambios patológicos en la enfermedad de Alzheimer. Otro estudio de neuropatología cerebral de fallecidos con ERC encontró una alta prevalencia de esclerosis arteriolar (73 por ciento) y aún no encontró evidencia de cambios patológicos en la enfermedad de Alzheimer. En el "90 plus Study", 166 participantes que vivían en la comunidad con una edad promedio de 93 años no encontraron asociación entre los niveles de eGFR basados ​​en cistatina C y beta-amiloide.

Recientemente, una serie de estudios sobre el eje riñón-cerebro encontró que la eGFR calculada en base a la cistatina C era superior a la creatinina. A diferencia de la creatinina, la cistatina C se ve menos afectada por las proteínas, la masa muscular y la edad. Dado que el foco de la investigación es el deterioro cognitivo en pacientes de edad avanzada, la eGFR basada en cistatina C es más adecuada para el estudio del eje riñón-cerebro. Vale la pena señalar que en el estudio de Scheppach et al., se evaluaron otros biomarcadores de eGFR y se realizó un análisis de sensibilidad, y se encontró que el método de evaluación de la función renal no cambió la tendencia de la función renal y la sustancia blanca y la corteza cerebral. . Este método de investigación aumenta aún más la credibilidad de los resultados de la investigación.

Scheppach et al. mostró que la albuminuria o UACR pueden ser un biomarcador más sensible de daño vascular sistémico que eGFR. Esta comprensión también está respaldada por investigaciones anteriores. El estudio REGARDS fue un estudio longitudinal de 19 399 participantes adultos para evaluar la asociación de albuminuria y GFR bajo con deterioro cognitivo de nueva aparición. El estudio encontró que la albuminuria se asoció de forma independiente con el deterioro cognitivo de nueva aparición cuando la eGFR era normal, mientras que la eGFR baja se asoció de forma independiente con el deterioro cognitivo en ausencia de albuminuria.

02 Encontrar el mecanismo patológico

Entonces, ¿por qué la ERC puede causar daño microvascular? Se sospecha que el entorno urémico contribuye a la lesión microvascular cerebral, incluida la inflamación crónica, las toxinas urémicas residuales y la calcificación vascular. Además, el exceso de fosfato asociado con la ERC, el deterioro del sistema de supresión de la calcificación vascular y la retención de sal también son factores de riesgo de daño arteriolar que conduce a microhemorragias y enfermedad microvascular cerebral (Fig. 1). Los estudios tanto in vivo como in vitro han demostrado que la ERC puede provocar daño microvascular, especialmente microhemorragias cerebrales, que están relacionadas con las toxinas urémicas, las endotoxinas y la urea. Sin embargo, se necesitan más estudios para dilucidar los mecanismos involucrados en la activación microglial.

03 Tomar precauciones y centrarse en los grupos de riesgo

La identificación de poblaciones de alto riesgo de deterioro cognitivo en la ERC es beneficiosa para el manejo clínico. Actualmente, se considera que los pacientes de diálisis a largo plazo tienen un alto riesgo de deterioro cognitivo; sin embargo, no está claro si los pacientes con CKD en etapa temprana tienen un riesgo similar. Scheppach et al. creía que los pacientes con ERC con eGFR basado en cistatina C<30ml/min/1.73㎡ had a higher risk of cognitive impairment, but other previous studies believed that CKD patients with higher eGFR levels also had a higher risk of cognitive impairment. Risk of cognitive impairment.

En conclusión, la evidencia acumulada muestra que la ERC es un factor de riesgo para la microangiopatía cerebral, y la microangiopatía cerebral es un factor de riesgo independiente para el deterioro cognitivo en pacientes con ERC. Según la evidencia existente, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RASi) pueden retrasar la progresión de la ERC y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Entonces, ¿pueden los medicamentos anteriores retrasar la progresión de la enfermedad microvascular cerebral en pacientes con ERC e incluso reducir el riesgo de enfermedad? Los expertos creen que este es el foco de futuras investigaciones. Además, es necesario identificar los grupos de riesgo de deterioro cognitivo para mejorar al máximo el pronóstico de los pacientes con ERC.

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