Para evitar inducir lesión renal aguda: exposición del antígeno de Thomsen-Friedenreich en los túbulos renales de un paciente con infección por capnocitofaga
Dec 06, 2021
Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa y Muneharu Yamada
Resumen:infecciones renalescon bacterias productoras de neuraminidasa puede conducir aLesión renal aguda(IRA). En este documento informamos sobre una mujer de 74-años que desarrolló AKI en el curso decapnocitofagainfección, una bacteria productora de neuraminidasa. Una biopsia renal mostró lesión tubulointersticial acompañada de unión específica de lectina de maní conjugada con fluorescencia a las células epiteliales tubulares, lo que sugiere exposición del antígeno de Thomsen-Friedenreich (antígeno T) en los túbulos. Aunque AKI se observa a menudo en pacientes infectados concapnocitofaga, poco se conoce sobre su etiología y patología asociada. Este caso sugiere que la lesión tubulointersticial causada por la producción de neuraminidasa y la exposición resultante al antígeno T es un mecanismo decapnocitofagaLRA inducida por infección.
Palabras clave:Lesión renal aguda, capnocitofaga, antígeno de Thomsen-Friedenreich, microangiopatía trombótica,Función del riñón
Para obtener más información, póngase en contacto:joanna.jia@wecistanche.com
Introducción
capnocitofagasp. es una bacteria Gram-negativa en forma de bastoncillo que se encuentra en la flora oral normal de perros y gatos y, a menudo, se aísla de pacientes que desarrollan infecciones después de ser mordidos o arañados por dichos animales (1). Las infecciones causadas por esta bacteria a menudo se presentan como una sepsis potencialmente mortal con hipotensión (choque séptico) y/o coagulación intravascular diseminada (CID) séptica, y se informa que la tasa de mortalidad de estos pacientes es alta (2).
Lesión renal aguda(AKI) también se ve a menudo en el curso decapnocitofagainfección y algunas veces requiere terapia de reemplazo renal. La hipotensión y la CID se consideran causas destacadas decapnocitofagaLRA inducida por infección (2), pero en algunos informes se ha descrito la aparición de microangiopatía trombótica (MAT) o necrosis tubular aguda (3, 4). Sin embargo, poco se sabe sobre los mecanismos o la patología asociada concapnocitofagaLRA inducida por infección.
Hay varias causas de MAT, incluidas las infecciones bacterianas. La Escherichia coli productora de toxina Shiga es la causa más conocida de MAT con diarrea. Los pacientes infectados a menudo desarrollan LRA y a estos pacientes se les diagnostica síndrome urémico hemolítico. Por el contrario, las infecciones con bacterias productoras de neuraminidasa también pueden causar MAT (y otras formas de lesión renal) sin diarrea, en las que se considera que la exposición al antígeno de Thomsen-Friedenreich (antígeno T) juega un papel importante (5).
Presentamos el caso de un paciente con LRA causada por uninfección renalconcapnocitofaga, que es una bacteria productora de neuraminidasa. Este paciente presentó shock séptico y CID; sin embargo, una biopsia renal mostró lesión tubulointersticial con la unión específica de lectina de maní conjugada con isotiocianato de fluoresceína (FITC) al epitelio tubular, lo que sugiere que la exposición al antígeno T estuvo involucrada en el curso de AKI.
Reporte de un caso
Una mujer de {{0}}años de edad que estaba siendo tratada por diabetes mellitus presentó fiebre, náuseas y diarrea, y fue trasladada a nuestro hospital. Su función renal basal era normal, es decir, no se notaba proteinuria, y su nivel de creatinina sérica era de 0,54 mg/dl. Al ingreso, su presión arterial era de 76/40 mmHg y su temperatura corporal de 34,5 grados. Su perro la había mordido en el dedo tres días antes del ingreso.
Los resultados de sus pruebas de laboratorio se resumen en la tabla. Un análisis de sangre mostró una reacción hemolítica. Había una trombocitopenia prominente (recuento de plaquetas: 1,3 × 10 4 /μL) acompañada de anomalías del sistema de coagulación de la sangre, lo que sugería CID. También tenía LRA grave (creatinina sérica: 3,34 mg/dl; nitrógeno ureico en sangre: 45,5 mg/dl) y daño hepático. Se observó aumento sustancial de proteína C reactiva y procalcitonina, mientras que los niveles de inmunoglobulinas (Igs) y complementos eran normales. Su título de anticuerpos antinucleares solo aumentó ligeramente. No se pudo realizar un análisis de orina porque estaba anúrica. Un cultivo de heces solo detectó flora normal.
La evolución clínica de la paciente se muestra en la figura 1. Fue diagnosticada de shock séptico y CID e inmediatamente se inició tratamiento antibiótico con meropenem y clindamicina, así como administración de vasopresores, trombomodulina alfa y transfusión de plaquetas. Sin embargo, desarrolló púrpura fulminante en la cara y los dedos y mostró una mayor progresión de AKI. Así, se realizó terapia renal sustitutiva (inicialmente hemodiafiltración continua seguida de hemodiálisis intermitente) desde el día 2 de hospitalización. Varios días después,capnocitofagasp. se aisló de su hemocultivo y se cambiaron los antibióticos a ampicilina/sulbactam.
Su estado general mejoró posteriormente y se suspendió la terapia de reemplazo renal 12 días después del inicio; sin embargo, continuaba su disfunción renal (creatinina sérica, 1,1 mg/dl; tasa de filtración glomerular estimada, 37,9 ml/min/1,73 m 2 ) y proteinuria masiva (2-3 gramos por día). Aunque no se detectaron esquistocitos en un frotis de sangre, se observaron repetidamente reacciones hemolíticas en un examen de sangre de rutina. Un análisis de orina mostró solo hematuria isomórfica menor (1-4 glóbulos rojos/campo de alta potencia), pero la sangre oculta en la orina fue positiva, lo que sugiere la posibilidad de un resultado falso positivo.
El análisis de microscopía óptica de secciones de una biopsia renal realizada por vía percutánea aproximadamente 2 meses después del inicio de la enfermedad mostró 15 glomérulos sin signos de nefropatía diabética. Cuatro glomérulos eran globalmente escleróticos y uno de los glomérulos restantes era segmentariamente esclerótico. Además, se observó la lesión tubulointersticial sustancial (Fig. 2A), y se observó el depósito de hemosiderina en algunas células epiteliales tubulares (Fig. 2B). Los glomérulos no escleróticos no presentaban cambios proliferativos ni engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares (fig. 2C). No se observaron capilaritis ni trombos en los capilares peritubulares (fig. 2D). La inmunotinción no demostró depósito de Ig ni de complemento en los glomérulos, y la microscopía electrónica no mostró depósitos densos en electrones ni signos de MAT, como hinchazón endotelial glomerular, ensanchamiento del espacio subendotelial o contornos dobles de la membrana basal glomerular (fig. 2E). Por el contrario, se observó un depósito focal de IgM en las células epiteliales tubulares (Fig. 3A). Además, se encontró que la lectina de maní conjugada con FITC se unía específicamente a las células epiteliales tubulares (Fig. 3B, C), mientras que no había unión específica de la lectina de maní conjugada con FITC en las células epiteliales tubulares del tejido renal de control normal (Fig. 3D).
Dados los hallazgos anteriores, se realizó un diagnóstico anatomopatológico de lesión tubular aguda con exposición al antígeno T. Posteriormente, el paciente fue tratado de forma conservadora con un bloqueador del receptor de angiotensina II. Dos años después de la biopsia renal, su nivel de creatinina sérica era de 1,32 mg/dL (tasa de filtración glomerular estimada, 30,4 mL/min/1,73 m2), y su tasa de excreción de proteínas era de 0,5 g/día, con sin anomalías en el sedimento en un examen de orina.
Discusión
Los pacientes con infección por Capnocytophaga a menudo desarrollan AKI, pero el mecanismo asociado y la patología no se han investigado bien. Ha habido un caso anterior de AKI causado porcapnocitofagabacteriemia en la que se observó ansiolisis media, así como necrosis tubular (4). El presente caso se complicó con shock séptico y DIC, los cuales pueden haber afectado la patología renal; sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer caso de un paciente que muestra lesión tubulointersticial acompañada de exposición del antígeno T en el tejido renal.
Los pacientes infectados con bacterias productoras de neuraminidasa pueden desarrollar MAT. Se considera en este contexto que el antígeno T, que en condiciones normales está oculto por el ácido neuramínico, queda expuesto por la actividad de la neuraminidasa. Los anticuerpos IgM preformados del huésped infectado luego se unen al antígeno T expuesto en la superficie de los glóbulos rojos, las plaquetas y las células endoteliales, iniciando así una cascada de eventos que conducen a la MAT (5). La infección por Streptococcus pneumoniae es una causa bien conocida de este tipo de MAT, que, según se informa, a menudo se asocia con sepsis/bacteriemia (6). Sin embargo, hay varios patógenos que tienen actividad de neuraminidasa y, curiosamente,capnocitofagasp. es uno de esos tipos de bacterias (7, 8).
S. pyogenes es otra bacteria productora de neuraminidasa que puede causar MAT a través de mecanismos similares (9). De hecho, recientemente encontramos un caso interesante de un paciente con infección por S. pyogenes, en el que la concurrencia de MAT con tinción de lectina de maní conjugada con FITC tubular positiva y glomerulonefritis aguda posestreptocócica con tinción glomerular positiva del receptor de plasmina asociado a nefritis, un nefritogénico se observó proteína estreptocócica y actividad de plasmina relacionada (10) (manuscrito en preparación). La TMA inducida por la exposición al antígeno T puede ocurrir junto con otras formas de lesión renal.
Se ha demostrado que la lectina de maní tiene una alta afinidad por el antígeno T, por lo que la exposición de los antígenos T puede evaluarse usando lectina de maní marcada como sonda. Usando lectina de maní marcada con biotina y estreptavidina conjugada con FITC como sondas, Shimizu et al. demostraron la exposición del antígeno T en los glomérulos, así como en los túbulos de un paciente con síndrome urémico hemolítico asociado a S. pyogenes (9). Por el contrario, utilizando lectina de cacahuete marcada con FITC como sonda, Alon et al. demostraron la presencia de exposición al antígeno T solo en el epitelio tubular de un paciente con síndrome urémico hemolítico asociado a S. pneumoniae, similar a los hallazgos en el presente paciente (11). Nuestro paciente no mostró hallazgos patológicos típicos de MAT; sin embargo, se observó un aumento en el nivel de lactato deshidrogenasa, junto con reacciones hemolíticas repetidas en un examen de sangre y un posible resultado falso positivo de sangre oculta en orina, todo lo cual sugería MAT. Además, también se observó el depósito de hemosiderina en las células epiteliales tubulares, que es un posible signo de hemólisis. No se detectaron esquistocitos en el frotis de sangre del paciente, pero esto puede deberse a la baja sensibilidad de esta prueba. Por lo tanto, es posible que las lesiones de MAT estuvieran realmente presentes pero no fueran detectadas por la biopsia percutánea con aguja. También es posible que el momento en que se realizó la biopsia renal afectara la histología renal, ya que la biopsia del presente paciente no se realizó en el curso clínico temprano.
Otro tema importante es con respecto a las opciones de tratamiento. Aunque inicialmente diagnosticamos a la paciente de shock séptico y CID, no se pudo descartar por completo la posibilidad de púrpura trombocitopénica trombótica. Sin embargo, como la MAT secundaria inducida por infección era más probable, no realizamos plasmaféresis. En cambio, consideramos necesaria la transfusión de plaquetas porque el paciente presentaba una trombocitopenia severa (1,3 × 104 /μL) al ingreso, mientras que tuvimos que realizar procedimientos invasivos, como la inserción de un catéter venoso central. Al tratar pacientes conInfección por capnocianófagos, puede ser más favorable elegir hemoderivados lavados para la transfusión, ya que la transfusión de hemoderivados que contienen plasma puede ser perjudicial debido a la presencia de anticuerpos IgM del donante contra el antígeno T. Se requerirán más estudios de tales casos para investigar tratamientos más seguros y efectivos en el futuro.
Varias limitaciones asociadas con el presente estudio merecen mención. No obtuvimos datos de laboratorio clave en la fase aguda de la enfermedad, como actividad similar a la desintegrina y metaloproteinasa con trombospondina tipo 1 motivo 13 (ADAMTS13), nivel de IgG asociado a plaquetas, nivel de haptoglobina y resultados de la prueba de Coombs. También hay que destacar que no pudimos establecer un diagnóstico definitivo de MAT debido a la falta de estos datos. Sin embargo, medimos estos factores aproximadamente tres años después del inicio de la enfermedad y no hubo disminución en la actividad de ADAMTS13, y el nivel de IgG asociado a plaquetas estuvo dentro del rango de referencia. Si bien la prueba de Coombs fue positiva, el paciente no estaba anémico en ese momento. La prueba de Coombs suele ser positiva en pacientes con MAT inducida por infección por S. pneumoniae (9). Por lo tanto, consideramos que la prueba de Coombs podría haberse vuelto positiva en asociación con la infección por capnocitofagos, y la prueba de Coombs del paciente ha sido continuamente positiva desde entonces. Se sabe que la hemólisis ocurre en asociación con DIC, y existe la posibilidad de que nuestra paciente tuviera MAT con DIC, y su daño renal puede haber sido causado simplemente por NTA inducida por sepsis.
En conclusión, nos encontramos con un paciente que desarrolló AKI durante el curso decapnocitofagainfección, en la que una biopsia renal mostró lesión tubulointersticial acompañada de exposición al antígeno T. Este caso sugiere que la lesión tubulointersticial causada por la producción de neuraminidasa y la exposición resultante al antígeno T es un mecanismo decapnocitofagaLRA inducida por infección.
Los autores declaran no tener Conflicto de Interés (COI).
Reconocimiento
Agradecemos a la Sra. Sachiko Iwama por su asistencia técnica experta con los análisis histológicos.
Referencias
1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. Un caso inmunocompetente decapnocitofagacanimorsus Infección complicada por microangiopatía trombótica secundaria y coagulación intravascular diseminada. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019.
2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Síndrome urémico hemolítico despuéscapnocitofagacanimorsus (DF-2) septicemia. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.
3. Finn M, Dale B, Isles C. ¡Cuidado con el perro! Un síndrome parecido a la púrpura trombocitopénica trombótica asociado con la septicemia por Capnocytophaga canimorsus. Nephrol Dial Trasplante 11: 1839-1840, 1996.
4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Un síndrome urémico hemolítico debido acapnocitofagacanimorsus bacteriemia después de una mordedura de perro. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.
5. Von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Prueba de Coombs positiva en síndrome urémico hemolítico asociado a neumococo. Una revisión de la literatura. Nephron 82: 183-184, 1999.
6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Tendencias en las estancias hospitalarias en EE. UU. por síndrome urémico hemolítico asociado a Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.
7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Actividad de sialidasa (neuraminidasa) entre bacterias anaeróbicas y capnófilas gramnegativas. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.
8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.capnocitofagacanimorsus: un patógeno humano que se alimenta en la superficie de las células epiteliales y los fagocitos. Patog 4 de PLoS: e1000164, 2008.
9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N, et al. La exposición al antígeno de Thomsen-Friedenreich como causa del síndrome urémico hemolítico asociado a Streptococcus pyogenes. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.
10. Uchida T, Oda T. Deposición glomerular del receptor de plasmina asociado a la nefritis (NAPlr) y actividad de plasmina relacionada: biomarcadores de diagnóstico clave de la glomerunefritis relacionada con la infección bacteriana. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.
11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Síndrome hemolítico-urémico asociado a Streptococcus pneumoniae. Informe de un caso y revisión de la literatura. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.
