Cuatro modos de terapia de reemplazo renal para la lesión renal aguda

En general, la lesión renal aguda grave (AKI) requiere terapia de reemplazo renal (TRR). La hemodiálisis intermitente, la diálisis peritoneal, la terapia de reemplazo renal continua (CRRT) y la terapia de reemplazo renal intermitente extendida son cuatro modos comunes de TRR. Sin embargo, en la práctica clínica, los médicos a menudo se preocupan por qué modo de RRT se debe usar para tratar a los pacientes con LRA.

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1. Características de las 4 modalidades de terapia de reemplazo renal

Al elegir TRS para AKI, primero se debe considerar el objetivo principal del tratamiento, el trastorno metabólico del paciente, el grado de sobrecarga de volumen y la estabilidad de la hemodinámica, y luego combinarlos con las características técnicas de TRR para hacer un juicio y una selección integrales.

01 Hemodiálisis intermitente

La hemodiálisis intermitente es un método de hemodiálisis tradicional y también es un método de diálisis de uso común en el tratamiento de la LRA. La duración de la diálisis es de 3 a 5 horas cada vez, el flujo de sangre es de 200 a 300 ml/min y el flujo de dializado es de 300 a 500 ml/min. Para el tratamiento anticoagulante se puede utilizar heparina, heparina de bajo peso molecular o ningún anticoagulante.

Ventajas: (1) Puede corregir rápidamente el agua, los electrolitos, los trastornos del equilibrio ácido-base y los trastornos metabólicos de moléculas bajas solubles en agua; (2) El tiempo de tratamiento es corto y tiene poco impacto en otros tratamientos y exámenes de pacientes; (3) No se puede utilizar la anticoagulación cuando sea necesario (4) El costo del tratamiento es relativamente bajo.

Desventajas: (1) Puede ocurrir hipotensión cuando el líquido se elimina rápidamente; (2) Existe riesgo de desequilibrio de diálisis y edema cerebral; (3) Los requisitos técnicos son muchos y complicados; (4) Se requieren equipos de tratamiento de agua por ósmosis inversa y máquinas de diálisis, y los recursos son limitados. No se puede implementar en lugares y entornos con condiciones médicas limitadas o deficientes.

02 Diálisis Peritoneal

En los últimos años, con la mejora continua y la optimización de la tecnología de diálisis peritoneal, cada vez más estudios clínicos han demostrado que el uso de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la LRA puede alcanzar un nivel satisfactorio, ya sea en la UCI o en la sala [1] .

Ventajas: (1) Operación simple, sin requisitos de equipo y puede implementarse en hospitales primarios; (2) Básicamente, no hay necesidad de agua ni electricidad, y aún se puede usar incluso en entornos extremos y especiales; (3) Sin necesidad de circulación extracorpórea, hemodinámica No afectada; (4) Sin necesidad de anticoagulación sistémica, sin aumento del riesgo de hemorragia; (5) Es el modo de tratamiento más económico.

Desventajas: (1) Existen altos requisitos para la técnica de colocación de catéter de diálisis peritoneal; (2) Comienzo lento, tasa de eliminación relativamente baja de moléculas pequeñas y eliminación lenta de líquidos; (3) Puede afectar el movimiento del diafragma y causar problemas respiratorios; (4) Puede haber pérdida de proteínas; (5) Existe riesgo de peritonitis; (6) Se requiere una cavidad abdominal completa, por lo que no es adecuado para pacientes sometidos a cirugía abdominal.

03 TRRC

CRRT se refiere a una terapia de purificación de sangre extracorpórea continua que toma 24 horas o cerca de 24 horas para reemplazar el modo de tratamiento de insuficiencia renal.

Ventajas: (1) hemodinámica relativamente estable; (2) balance de fluidos fácil de controlar; (3) eliminación lenta y continua de toxinas; (4) se puede combinar con otra terapia de soporte de órganos al mismo tiempo; (5) no requiere equipo de tratamiento de agua.

Desventajas: (1) Se requiere anticoagulación continua y el riesgo de hemorragia es relativamente alto; (2) Las actividades del paciente son limitadas, lo que afecta otros exámenes y tratamientos; (3) Es caro.

04 Terapia de Reemplazo Renal Intermitente Extendida

Ventajas: (1) eliminación lenta de solutos y líquidos, similar a la estabilidad hemodinámica de la TRRC; (2) puede reducir el uso de anticoagulantes; (3) acortar el tiempo de tratamiento de los pacientes, lo que es propicio para otros tratamientos y exámenes relacionados.

Desventajas: (1) La eliminación de toxinas es lenta; (2) la técnica de tratamiento es relativamente complicada, requiere que la operen enfermeras de diálisis y se requiere un control de electrolitos más estricto; (3) Las dosis de antibióticos deben ajustarse, especialmente para el tratamiento de pacientes con infecciones bacterianas multirresistentes Los desafíos anteriores [2].

2. Durante AKI, se pueden seleccionar 4 modos

En la actualidad, todavía hay muchas controversias clínicas sobre qué TRS es el mejor modo para el tratamiento de la LRA. Sin embargo, desde la perspectiva del análisis de los resultados de la mortalidad de los pacientes, no hay una diferencia significativa entre los cuatro modos de RRT. Por ejemplo, si los pacientes con LRA en la UCI utilizan hemodiálisis intermitente como tratamiento inicial, la recuperación renal puede retrasarse[3]; en comparación con la hemodiálisis intermitente, la CRRT como tratamiento inicial no tiene ningún beneficio en términos de supervivencia del paciente o recuperación renal, e incluso puede asociarse con peores resultados en pacientes con enfermedad menos grave [4]; la diálisis peritoneal se asoció con la menor duración del soporte renal y la estancia en la UCI; la terapia de reemplazo renal intermitente prolongada se asoció con la estadía y los días de ventilación mecánica más cortos; en Tampoco hubo diferencias entre CRRT y hemodiálisis intermitente en términos de hipotensión u otras complicaciones del tratamiento, pero hubo un mayor riesgo de hipotensión y sangrado en la modalidad extracorpórea en comparación con la diálisis peritoneal.

La serie de medicina basada en la evidencia mencionada anteriormente muestra que estos cuatro modos de TRS tienen poca diferencia en el resultado del paciente. Por lo tanto, en la práctica clínica, independientemente del modo elegido, es razonable en pacientes críticos [5]. Aunque la selección de estos cuatro modos es clínicamente razonable, no se puede ignorar un principio importante, a saber, el "principio de la medicina personalizada".

3. Seleccionar puntos clave: Seguir los principios de la medicina personalizada

Cuando los pacientes con LRA eligen el modo TSR, deben seguir el principio de la medicina personalizada. Esto se debe principalmente a que la necesidad de TRS en pacientes con LRA es dinámica. Idealmente, sería mejor tener equipos opcionales con múltiples actuaciones. A través de un seguimiento preciso, los pacientes con LRA deben ser considerados en todos los aspectos del proceso completo de preparación, prescripción, inicio, implementación, ajuste del programa y finalización del tratamiento. La condición del paciente, y luego llevar a cabo un tratamiento personalizado, para que el efecto del tratamiento y el pronóstico del paciente sean mejores.

En áreas con desarrollo económico desequilibrado, el modelo de TRS para pacientes con LRA se recomienda de la siguiente manera: (1) se debe promover activamente la aplicación de la tecnología de DP en pacientes con LRA; (2) En las UCI especializadas en riñones y hospitales que no tienen capacidad económica para implementar TRRC, se deben construir UCI. Se debe considerar un equipo simple de tratamiento de agua para implementar la terapia de reemplazo renal intermitente prolongada y la hemodiálisis intermitente; (3) Se deben implementar TRR apropiados de acuerdo con las pautas en áreas económicamente desarrolladas y grandes hospitales generales y docentes.

Resumir

De hecho, cada técnica de RRT para el tratamiento de AKI tiene sus propias ventajas y desventajas. La hemodiálisis intermitente es la más eficaz para eliminar líquidos y solutos, por lo que es el tratamiento más eficaz para la hiperpotasemia, el estado hipermetabólico y la eliminación de sustancias tóxicas hidrosolubles. La mejor tecnología; CRRT es más adecuado para pacientes con hemodinámica inestable y altos requisitos para el equilibrio de líquidos corporales; la terapia de reemplazo renal intermitente extendida combina las ventajas de la hemodiálisis intermitente y la CRRT, y es una terapia de flujo sanguíneo que requiere inspección y fisioterapia durante el día La técnica apropiada para pacientes con inestabilidad dinámica; la diálisis peritoneal es la técnica de tratamiento más sencilla, segura y económica entre las cuatro técnicas, y sus ventajas son más destacadas en entornos extremos. Por lo tanto, en diferentes estados de enfermedad y entornos correspondientes, los pacientes con LRA deben adoptar el plan de tratamiento más ideal para los objetivos de tratamiento específicos de pacientes individuales y hacer ajustes adaptativos de acuerdo con los cambios dinámicos de la enfermedad, a fin de satisfacer las necesidades de los pacientes con LRA. en cualquier momento, para lograr un mejor buen efecto terapéutico.

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