Cuatro pasos hacia la última vía de diagnóstico y tratamiento para la nefropatía por IgA

La nefropatía primaria por IgA es la glomerulonefritis primaria más común en el mundo y una de las principales causas de insuficiencia renal terminal. Aproximadamente el 39,73% de los pacientes con glomerulonefritis en mi país padecen nefropatía por IgA[1]. Cuando encuentra un paciente joven con aparición repentina de hematuria macroscópica y proteinuria después de una infección del tracto respiratorio superior, acompañada de niveles elevados de IgA sérica, ¿piensa en una nefropatía por IgA? ¿Tiene un conocimiento completo de las vías de diagnóstico y tratamiento de la nefropatía por IgA? ¡Echemos un vistazo a las últimas vías de diagnóstico y tratamiento para la nefropatía por IgA!

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La biopsia renal confirma el diagnóstico y la clasificación y estratificación evalúan el pronóstico.

Clínicamente, la nefropatía por IgA se califica patológicamente según la gravedad de las lesiones glomerulares, tubulointersticiales y vasculares del paciente para evaluar la gravedad y el pronóstico de la afección del paciente. Actualmente existen múltiples estándares de clasificación en la práctica clínica[2], entre los que se encuentran ampliamente reconocidas la clasificación de Lee, la clasificación de Haas y la clasificación de Oxford (ver Figuras 1-3).

El diagnóstico de pacientes con nefropatía por IgA también requiere una estratificación del riesgo basada en los datos clínicos y patológicos del paciente. En 2021, la Organización para la mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO) recomendó el uso de la herramienta internacional de predicción de nefropatía IgA para evaluar el pronóstico renal del paciente [3]. El "Consenso de expertos chinos sobre el manejo y tratamiento de la nefropatía primaria por IgA" [4] (en adelante, el "Consenso chino") señaló que los pacientes deben estar informados y participar en la toma de decisiones conjunta.

Optimizar el tratamiento de apoyo es fundamental, debiendo adoptarse tanto tratamiento farmacológico como estilo de vida.

La intervención en el estilo de vida es la base para el manejo y tratamiento de la nefropatía por IgA. En cuanto a la dieta, los pacientes con nefropatía por IgA deben mantener una dieta baja en sal (ingesta de sodio<2g/d for adults) on the basis of ensuring adequate daily energy intake (30-35kcal/kg). In addition, protein intake also needs to be managed. Chronic kidney disease (CKD) stage 1-2 patients are recommended to consume 0.8g/kg/d of protein, and CKD stage 3-5 patients are recommended to consume 0.6g/kg/d under monitoring, supplemented with α-keto acid therapy [4].

Además del control dietético, para controlar mejor la presión arterial y la proteinuria y mejorar el pronóstico renal, también recomendamos que los pacientes con nefropatía por IgA hagan ejercicio adecuadamente y dejen de fumar; Para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 28 kg/m2, también se recomienda perder peso para mantenerlo dentro de un rango razonable.

Ensayos controlados aleatorios a gran escala anteriores han demostrado que un tratamiento de apoyo adecuado puede retrasar eficazmente la progresión de los riñones de los pacientes. Otro estudio de metanálisis [5] evaluó a 103.076 pacientes de 158 estudios y demostró que cuando los pacientes recibieron tratamiento de apoyo, las tasas de supervivencia renal de 3-años, 5-años y 10-años fueron de 91,69. %, 86.97% y 81,05%, respectivamente. Otro estudio STOP-IgAN [6] enfatizó la importancia de un tratamiento de apoyo integral en la nefropatía por IgA. El estudio evaluó a 379 pacientes con nefropatía por IgA confirmada por biopsia y evaluó los niveles de proteinuria de los pacientes después de recibir 6 meses de tratamiento de apoyo adecuado. Los resultados mostraron que alrededor del 34% de los pacientes respondieron bien al tratamiento de apoyo adecuado y no recibieron tratamiento inmunosupresor posterior.

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi) son medicamentos de rutina para pacientes con nefropatía por IgA. Un estudio de metanálisis [7] evaluó 11 ensayos controlados aleatorios en los que participaron 585 pacientes. Los resultados mostraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina (IECA/BRA) pueden reducir eficazmente el nivel de proteinuria del paciente (p < 0.00001).

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) protegen el riñón al restaurar la retroalimentación tubular-glomerular para reducir la presión glomerular, mejorar la hipoxia tubular e inhibir la respuesta inflamatoria renal y la fibrosis. El consenso chino publicado este año incluyó por primera vez el SGLT2i en la vía de diagnóstico y tratamiento de la nefropatía por IgA, y lo incluyó como fármaco de tratamiento de apoyo de primera línea junto con RASi [4]; Las "Pautas de práctica clínica para el tratamiento de la nefropatía por IgA y la vasculitis por IgA (borrador de revisión abierta)" de KDIGO recientemente actualizadas [8] también recomiendan el uso de iSGLT2 para pacientes con nefropatía por IgA y con riesgo de pérdida progresiva de la función renal.

Un estudio de metanálisis[9] incluyó 13 ensayos con 90.413 sujetos, evaluando la mejora del riesgo de progresión renal en pacientes con ERC de diferentes etiologías que recibían iSGLT2. El estudio dividió además a los pacientes según su enfermedad primaria de ERC. Los resultados mostraron que entre todos los pacientes con ERC relacionada con nefropatía por IgA (n=1087), los iSGLT2 podrían reducir el riesgo de progresión renal en pacientes con nefropatía por IgA en un 51 % en comparación con el grupo de placebo. Un estudio chino[10] incluyó a 93 pacientes chinos con nefropatía ERC-IgA. Los resultados mostraron que después de 3 meses de tratamiento con SGLT2i, el nivel de proteinuria de los pacientes disminuyó un 22,9% en comparación con el valor inicial y un 27,1% en comparación con el valor inicial a los 6 meses.

Además, dado que los iSGLT2 pueden lograr efectos reductores del azúcar en sangre al promover la excreción urinaria de glucosa, el consenso chino también señaló[4] que si el paciente tiene diabetes tipo 2/tolerancia inadecuada a la glucosa, síndrome metabólico, los IECA/ARAII no son Si es adecuado o no puede aceptar el proceso de titulación de fármacos IECA/ARA, etc., SGLT2i puede considerarse una prioridad.

En resumen, SGLT2i y RASi son fármacos preferidos de primera línea para el tratamiento de apoyo, como lo reconocen las directrices actuales. Cumplir con un tratamiento de apoyo optimizado, controlar la proteinuria y retrasar la progresión del daño de la función renal son medios importantes para tratar a los pacientes con nefropatía por IgA.

Se recomienda que todos los pacientes con nefropatía por IgA utilicen RASi para controlar la presión arterial.<120 mmHg. In practice, it can be controlled at 120-130 mmHg according to the actual situation of the patient[4]. When RASi alone does not meet the standard, combined medication can be considered. ACEI/ARB and mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) both act on the renin aldosterone angiotensin system (RAAS). If the patient cannot tolerate ACEI or ARB, MRA can be considered to lower blood pressure. It should be noted that the use of RASi may increase the risk of hyperkalemia in patients, but in order to ensure the best renal and cardiac benefits for patients, it is not recommended to reduce or stop RASi at will in clinical practice. Oral potassium-lowering drugs can be used to control blood potassium between 3.5-5.0 mmol/L.

Tratamiento inmunosupresor para pacientes de alto riesgo, sopese los pros y los contras y use los medicamentos con precaución

En general, se cree que después de al menos 3 meses de tratamiento de apoyo optimizado y de que la presión arterial alcance el objetivo, los pacientes con nefropatía por IgA que todavía tienen proteinuria superior a 0.75-1.0g/d tienen un alto riesgo de progresión de la nefropatía por IgA y deben considerar iniciar un tratamiento inmunosupresor (ver Figura 4). El consenso chino señala [4] que antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, se deben sopesar con el paciente los beneficios y daños del tratamiento inmunosupresor, especialmente en pacientes con nefropatía por IgA con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).<50ml/min/1.73m2; immunosuppressive treatment is not recommended for IgA nephropathy patients with eGFR <30ml/min/1.73m2 unless they present with rapidly progressive nephritic syndrome.

No es aconsejable suspender la medicación a voluntad y el manejo de seguimiento es muy importante.

La nefropatía por IgA es una enfermedad muy propensa a recaer. Incluso los pacientes que se han sometido a un trasplante de riñón corren el riesgo de recaer en la nefropatía por IgA. Para lograr la protección de los riñones y el corazón y el mejor efecto terapéutico, se requiere el esfuerzo conjunto de médicos y pacientes. Recomendamos que los pacientes controlen su rutina de orina, 24-hora de proteína en orina, rutina de sangre, función renal, función hepática y otros indicadores clínicos relacionados cada 1-2 meses cuando la enfermedad está activa o se ajusta la medicación; una vez que la afección se estabiliza, se debe controlar el régimen urinario, la función renal, las proteínas en orina de 24- horas cada 3 meses y el régimen sanguíneo, la función hepática, el potasio en sangre y la glucosa en sangre en ayunas cada 6 meses [4]. Por supuesto, si el paciente tiene necesidades o circunstancias especiales, también se recomienda que el paciente se comunique con el médico de manera oportuna para que éste pueda decidir el tiempo de seguimiento en función del control de la proteinuria del paciente.

Resumen

La nefropatía por IgA es una de las enfermedades glomerulares más comunes en mi país. Comprender y dominar la vía de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad es de gran importancia para lograr un diagnóstico y tratamiento clínico estandarizados. Al estudiar y comprender en profundidad el proceso de diagnóstico y tratamiento de la nefropatía por IgA, los médicos pueden brindar a los pacientes diagnósticos y planes de tratamiento más precisos, ayudando así a que más pacientes con nefropatía por IgA reciban un tratamiento integral y eficaz y mejoren su calidad de vida.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.