La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a casi700 millonesindividuos a nivel mundial [1]. Aproximadamente 2 a 3 millones tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) que se trata con hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón. La gran mayoría de estos pacientes (~80 por ciento) son tratados en un puñado de países: Estados Unidos (EE. UU.), Alemania, Japón, Brasil e Italia [2]. Para los países en desarrollo y de ingresos medios, la infraestructura y la carga financiera son demasiado importantes para ofrecer estas terapias. De este modo,más de 1 millón de personas mueren debido a insuficiencia renal no tratada en todo el mundo [3].

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La ERC es un problema de salud importante en las Islas del Pacífico.La tasa de prevalencia de ERC estandarizada por edad en la región es casi un 50 % más alta que la tasa global (12 329 frente a 8 724 por 100 000). Además, la tasa de mortalidad estandarizada por edad atribuible a la ERC es tres veces mayor que la tasa mundial (45•2 frente a 15•90 por 100 000) [1]. La disponibilidad de diálisis es limitada en el Pacífico, lo que explica en parte la excesiva tasa de mortalidad. Los centros de diálisis están disponibles en los territorios de EE. UU. (Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte) y están financiados por Medicare. Las naciones independientes que están libremente asociadas con los EE. UU. (la República de Palau, los Estados Federados de Micronesia y la República de las Islas Marshall) han tenido programas intermitentemente a lo largo de los años, pero estos no cuentan con el apoyo de Medicare [4]. La diálisis en estas islas del Pacífico es limitada, a menudo al límite de su capacidad y poco confiable. Por lo tanto, muchos se mudan a los EE. UU. para recibir terapia de reemplazo renal [5]. Otras naciones del Pacífico dependen de países como Nueva Zelanda para proporcionar tratamiento de diálisis.

La mayor parte de la información sobre los resultados de la hemodiálisis proviene de países desarrollados. Se sabe muy poco sobre la provisión de hemodiálisis y los resultados a largo plazo en los países de medianos ingresos, particularmente en el Pacífico. En The Lancet Regional Health – Western Pacific, Tafuna'i y sus colegas describen el establecimiento de un programa de hemodiálisis crónica en la nación independiente de Samoa (población total 202 000) y la incidencia y prevalencia de ESKD allí [6]. Antes de que se estableciera el programa de diálisis, el 5 por ciento del presupuesto de salud de Samoa (USD 1•3 millones) se utilizó para dializar a 6 pacientes en Nueva Zelanda, lo que provocó un cambio en la forma en que se brindaba atención de ESKD a sus ciudadanos. El apoyo financiero de la Fundación Nacional del Riñón de Singapur ayudó a establecer un programa de hemodiálisis en Samoa operado por la Fundación Nacional del Riñón de Samoa (NKFS). NKFS ahora está financiado en gran parte por el gobierno de Samoa, aunque los pacientes pagan USD 3•70 por tratamiento.

En cuanto a la incidencia y prevalencia de ESKD en Samoa, Tafuna'i et al. informó una tasa bruta media de incidencia y prevalencia de 224 y 629 por millón de habitantes desde 2005. Los datos de los 5-años más recientes muestran que las tasas brutas medias de incidencia y prevalencia están en el orden de 300 y 930 por millón de habitantes, proporcionando más evaluaciones actuales de la carga de ESKD. Es casi seguro que estas tasas están subestimadas. Muchos samoanos tienen doble ciudadanía con Australia o Nueva Zelanda y pueden recibir diálisis en esos países. Los pacientes pueden morir antes de que se les diagnostique ESKD o pueden optar por no someterse a diálisis porque no pueden pagar los tratamientos.

Las tasas de incidencia y prevalencia excesivamente altas de ESKD en Samoa son similares a las observadas entre los habitantes de las islas del Pacífico en los EE. UU. y Nueva Zelanda [7,8]. Además, la edad media de inicio de la diálisis entre los habitantes de las islas del Pacífico es a mediados-50, lo que provoca una muerte prematura y una presión financiera para los pacientes y sus familias. La diabetes mellitus es la causa más común de ESKD entre los habitantes de las islas del Pacífico a nivel mundial, y se necesitan con urgencia estrategias eficaces que prevengan la diabetes y las complicaciones relacionadas con la diabetes en las comunidades de las islas del Pacífico. Para la ERC, el control de la presión arterial y la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son clave. Desafortunadamente, el pilar de la terapia de la diabetes en muchos países del Pacífico es la insulina y la metformina, con conocimiento limitado o acceso limitado a terapias más nuevas, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2i), que tienen un efecto notable en la función renal. conservación y reducción del riesgo cardiovascular [9,10]. La adición de SGLT2i al control de la presión arterial y la inhibición de RAAS podría tener un impacto significativo y positivo en la salud de las comunidades de las islas del Pacífico. El costo de estos nuevos agentes es considerable, pero los gobiernos y los proveedores de atención médica en el Pacífico deberían considerarlos como inversiones valiosas a largo plazo.

El programa NKFS también proporcionó hemodiálisis aguda a 73 personas. En total, 466 ciudadanos de Samoa recibieron hemodiálisis desde 2005. Un aumento en la tasa de prevalencia de ESKD es una buena señal de que la tasa de mortalidad asociada con la hemodiálisis está disminuyendo. Esto y una probable necesidad creciente requerirán la expansión del programa y/o el establecimiento de terapias en el hogar. El monitoreo continuo del programa ESKD en Samoa y el desarrollo de infraestructura para rastrear la incidencia y prevalencia de la ERC para la utilización de los recursos del proyecto es crucial. Se alienta a otras naciones del Pacífico a establecer sus propios programas de diálisis, monitorear el progreso y determinar su rentabilidad. Se deben considerar seriamente las terapias novedosas y efectivas para reducir la glucosa a pesar de sus costos, ya que pueden reducir la incidencia de ESKD en el Pacífico.

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Referencias

[1] GBD Chronic Kidney Disease CollaborationGlobal, la carga regional y nacional de la enfermedad renal crónica, 1990-2017: un análisis sistemático para el estudio de la carga global de la enfermedad 2017. Lancet 2020;395(10225):709–33.

[2] Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. La contribución de la enfermedad renal crónica a la carga global de las principales enfermedades no transmisibles. Riñón Int 2011;80(12):1258–70.

[3] Barsoum RS. Enfermedad renal crónica en el mundo en desarrollo. N Engl J Med 2006;354(10):997–9.

[4] Min MS, Siemsen AW, Chutaro E, Musgrave JE, Wong RL, Palafox NA. Hemodiálisis en las naciones compactas del Pacífico afiliado a los EE. UU.: historia e implicaciones para el cuidado de la salud. Hawaii J Health Soc Welf 2020;79(6 Suplemento 2):113–19.

[5] Na'ai D, Raphael KL. ERC en hawaianos nativos e isleños del Pacífico: problemas en el paraíso. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14(11):1661–3.

[6] Tafuna'i M., Matalavea B., Voss D., et al. Insuficiencia renal en Samoa. Lancet Reg Salud West Pac; doi:10.1016/j.lanwpc.2020.100058.

[7] Xiang J, Morgenstern H, Li Y, et al. Incidencia de ESKD entre nativos hawaianos e isleños del Pacífico que viven en los 50 estados de EE. UU. y territorios de las islas del Pacífico. Am J Kidney Dis 2020;76(3):340–9 e1.

[8] Weil EJ, Nelson RG. Enfermedad renal entre los pueblos indígenas de Oceanía. Ethn Dis 2006;16(2 Suplemento 2) S2–24-30.

[9] McMurray JJV, Wheeler DC, Stefansson BV, et al. Efecto de la dapagliflozina sobre los resultados clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica, con y sin enfermedad cardiovascular. Circulación 2020. En línea antes de la impresión. doi:10.1161/ CIRCULACIÓNAHA.120.051675. [10] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015;373(22):2117–28.