¿La enfermedad relacionada con IgG4-realmente causa insuficiencia renal rápidamente progresiva?

Insuficiencia renal rápidamente progresiva asociada con lesión capsular perirrenal debido a enfermedad relacionada con IgG4-

Contacto: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe y Tomoharu Watanabe

Departamento de Nefrología, Hospital Nagoya Daiichi de la Cruz Roja Japonesa, Japón Recibido: 3 de septiembre de 2020; Aceptado: 23 de noviembre de 2020; Publicación anticipada de J-STAGE: 15 de enero de 2021 Correspondencia al Dr. Nobuhide Endo,

Resumen:

Un japonés de 71-años con progresivainsuficiencia renalfue derivado a nuestro hospital. Las pruebas de laboratorio mostraron niveles elevados de IgG4. La tomografía computarizada (TC) con contraste reveló tejido blando que rodea el lado izquierdoriñóny riñón derecho atrófico. Un examen histopatológico reveló inflamación y fibrosis con células ricas en IgG4-positivas en la cápsula renal engrosada, pero no en el parénquima renal. También se observaron realce deficiente en el riñón izquierdo en la TC con contraste y arrugamiento de los capilares glomerulares en tejidos patológicos. Estos hallazgos indicaron lesiones perirrenales relacionadas con IgG4-que conducen a una baja perfusión renal yinsuficiencia renal. Las lesiones perirrenales yinsuficiencia renalmejoraron con la terapia con corticosteroides.

Palabras clave:riñón, insuficiencia renal,Función del riñón,enfermedad del riñon, IgG4-enfermedad relacionada, cápsula perirrenal, rápidamente progresivainsuficiencia renal, fibrosis retroperitoneal

(Interno Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/medicinainterna.6232-20)

Introducción

Riñónparticipación enEnfermedad relacionada con IgG4- (IgG4-RD) puede manifestarse como nefritis tubulointersticial (NIT), lesiones glomerulares representadas por nefropatía membranosa, lesiones en masa y fibrosis retroperitoneal (1). Se han informado varias anomalías de imagen características (2). A menudo se observan múltiples áreas de baja densidad en la tomografía computarizada (TC) con contraste. Las lesiones masivas son relativamente raras y deben distinguirse de los tumores malignos. Hidronefrosis asociada aretroperitonealfibrosises otra anormalidad común. Las lesiones perirrenales son una presentación rara de IgG4-RD y pocos estudios han informado detalladamente sobre su significado clínico (3, 4).

Presentamos un caso de enfermedad rápidamente progresivainsuficiencia renalcon anomalías de imagen únicas, que incluyen tejido blando alrededor del riñón y fibrosis retroperitoneal.

Cistanchemejorariñónfuncióny protege elriñón.

Reporte de un caso

Un japonés de 71-años de edad con disnea y derrame pleural fue remitido a nuestro hospital. Inicialmente, se le diagnosticó insuficiencia cardíaca por insuficiencia mitral severa.

Aunque sus síntomas mejoraron con diuréticos, desarrolló progresivamenteinsuficiencia renaly fue derivado a nuestro servicio de nefrología.

En la presentación, un examen físico reveló lo siguiente: presión arterial, 150/61 mmHg; frecuencia cardíaca, 85 latidos/min; temperatura corporal, 37-38 grado . No presentaba exantema, adenopatías ni edema de extremidades.

El día 23 de hospitalización, los resultados de los exámenes de laboratorio del paciente revelaron un deterioro de la función renal con un nivel de creatinina (Cr) sérica de 5,27 mg/dl, que era de 1,34 mg/dl al ingreso. Su recuento de glóbulos blancos era de 7,300/mm3 y su nivel de hemoglobina era de 10,0 g/dL. Su nivel de proteína C reactiva (PCR) estaba levemente aumentado (3,44 mg/dL). Los exámenes de orina no mostraron proteinuria ni hematuria microscópica. Las pruebas inmunológicas revelaron elevación de IgG4 sérica, sin elevación de IgG (263 mg/dL y 1.339 mg/dL, respectivamente). Sus niveles de complemento sérico (C3, C4 y CH50) estaban dentro del rango normal. Las pruebas de autoanticuerpos, incluidos los anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de neutrófilos, anti-SS-A y anti-SS-B, fueron negativas. Su nivel de receptor de interleucina-2 soluble (sIL-2R) estaba elevado (5316 U/mL). Los resultados de laboratorio del paciente se resumen en la Tabla.

La TC con contraste mostró infiltración difusa de partes blandas en el espacio perirrenal izquierdo, así como una leve infiltración en el espacio perirrenal derecho e hidronefrosis derecha por fibrosis periaórtica (fig. 1). Aunque el derechoriñónestaba atrófico y mostraba hidronefrosis, el izquierdoriñónestaba menos realzada que la derecha. La TC de tórax reveló ligeras opacidades en vidrio esmerilado en los pulmones bilaterales. No hubo agrandamiento significativo de los ganglios linfáticos. Además, no se observaron anomalías renales obvias en una tomografía computarizada con contraste realizada 8 años antes de su hospitalización.

El día 26 de ingreso, suinsuficiencia renalempeoró con niveles elevados de Cr y PCR (Cr 8,59 mg/dL, PCR 8,94 mg/dL) y síntomas de uremia, como náuseas y fatiga. Se inició hemodiálisis con catéteres de acceso vascular.

Con base en estos hallazgos, consideramos que su progresivainsuficiencia renalfue inducida por IgG4-RD. Sin embargo, se desconocía la etiología exacta. Por lo tanto, realizamos una biopsia laparoscópica del lado izquierdoriñóny retroperitoneo.

losriñónla biopsia no mostró nefritis túbulointersticial pero sí un arrugamiento leve difuso de las membranas basales de los capilares glomerulares (Fig. 2a, b). No se observaron otras lesiones glomerulares, como nefropatía membranosa o glomerulonefritis. La microscopía de inmunofluorescencia no mostró depósitos significativos de IgG, IgA, IgM, C3, C4 o C1q. La microscopía electrónica no mostró anomalías significativas. losriñónLos tejidos de la cápsula estaban engrosados ​​con infiltración inflamatoria de linfocitos y células plasmáticas, además de fibrosis (Fig. 2c, d). La tinción inmunohistoquímica indicó un promedioIgG4-recuento de células plasmáticas positivo de aproximadamente 20/campo de alta potencia, y unIgG4/ Proporción de células positivas para IgG del 70 por ciento en las cápsulas renales (Fig. 2e). La biopsia retroperitoneal reveló tejido conectivo denso infiltrado con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, lo que era compatible con fibrosis peritoneal. No había signos de malignidad. Colectivamente, las lesiones capsulares renales asociadas conIgG4-RDfueron considerados como la principal causa deinsuficiencia renal.

Se administró prednisolona (30 mg; 0,5 mg/kg) el día 32 del hospital, seguido de una reducción gradual a intervalos de 2- a 3-semanas. Los signos de inflamación sistemática, como fiebre, y su nivel de PCR mejoraron rápidamente. Suriñónfuncionesmejoró gradualmente, y la hemodiálisis se terminó el día 45 de hospitalización.Función del riñónse mantuvo bien después de 6 meses (Cr 1.5-2.0 mg/dL). La TC de seguimiento mostró mejoría en las lesiones capsulares perirrenales yretroperitonealfibrosis(Fig. 3).

Discusión

Cistanchemejorarriñónfunción, protegerriñón

IgG4-RD es una enfermedad fibroinflamatoria que afecta a varios órganos, lo que resulta en una disfunción orgánica (5). La enfermedad renal más dominante causada por IgG4-RD es la nefritis tubulointersticial, que provoca insuficiencia renal sin proteinuria ni hematuria aparentes (1). También se han informado lesiones glomerulares, como nefropatía membranosa con proteinuria. Las lesiones renales pélvicas y periureterales o la fibrosis retroperitoneal a menudo provocan insuficiencia renal posrenal. Algunos pacientes con IgG4-RD tienen síntomas muy leves o ningún síntoma, ya que sus lesiones progresan lentamente.

Los criterios de diagnóstico completos para IgG4-RD son:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 células/HPF en biopsia (6). Sin embargo, la sensibilidad y especificidad del nivel sérico de IgG4 son inadecuadas. Los hallazgos histopatológicos deben interpretarse en el contexto de los hallazgos clínicos y radiológicos, porque las células IgG4-positivas también se observan en muchas otras afecciones, incluidas las neoplasias malignas, la enfermedad de Castleman, la granulomatosis con poliangitis y el síndrome de Sjogren (7). Recientemente, se informó que los criterios de clasificación del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, que incluyen características clínicas, serológicas, radiológicas y patológicas características, tienen una confiabilidad excelente (8). El presente caso cumplió estos criterios adecuadamente.

La enfermedad renal progresiva durante el primer mes después de la hospitalización, en este caso, fue atípica de IgG4-RD. Antes de la biopsia renal sospechábamos que la causa principal de la insuficiencia renal era la nefritis intersticial porque, salvo la detección de b2-microglobulina urinaria, los resultados del análisis de orina eran casi normales. Sin embargo, el significado patológico de la lesión capsular perirrenal no estaba claro. El examen histopatológico no mostró signos de nefritis intersticial o lesiones glomerulares, excepto por arrugas leves difusas de las membranas basales de los capilares glomerulares, lo que sugiere isquemia renal, aunque es posible que durante la biopsia se hayan pasado por alto lesiones relacionadas con IgG4-. La cápsula renal estuvo involucrada en la inflamación y la fibrosis con células ricas en IgG4-positivas, lo que fue consistente con IgG4-RD.

Cistanchemejorar la función de la glándula suprarrenal, protegerriñón

En la TC con contraste, el efecto de contraste del riñón izquierdo fue más débil que el del riñón derecho, a pesar de la atrofia del riñón derecho. Este hallazgo también fue sugestivo de disminución de la perfusión del riñón izquierdo. El tejido blando de las cápsulas renales rodeaba el riñón izquierdo, incluido el hilio renal.

Con base en estos hallazgos, consideramos que la lesión inflamatoria alrededor del riñón izquierdo redujo la perfusión del riñón, lo que llevó a la insuficiencia renal. El riñón de Page es una condición patológica en la que la compresión externa del riñón debido a hematomas o lesiones de masa provoca isquemia renal, lo que conduce a hipertensión e insuficiencia renal (9). Teniendo en cuenta que la fibrosis retroperitoneal provoca la compresión del uréter y dificulta el paso ureteral, era razonable considerar que la inflamación perirrenal y la fibrosis debidas a la enfermedad relacionada con IgG 4-inducida por la baja perfusión renal y la insuficiencia renal por el mismo mecanismo que en Page riñón. La infiltración de tejidos blandos perirrenales asociada con IgG4-RD es rara (2). Cho et al. y Chen et al. comunicaron infiltración de la cápsula perirrenal por IgG4-RD (3, 4). La insuficiencia renal fue leve y no progresó rápidamente en estos casos, y no se explicó el mecanismo detallado que subyace al desarrollo de la insuficiencia renal. No se han comunicado casos de insuficiencia renal rápidamente progresiva que requieran diálisis temporal, como ocurrió en el presente caso. Por lo general, en pacientes con IgG 4-RD, los niveles de CRP son bajos y los síntomas progresan lentamente. Se ha informado que la elevación de la PCR se asocia con periaortitis o periarteritis en pacientes con IgG4-RD, y el presente paciente también tenía lesiones periaórticas (10). La PCR elevada o la fiebre de bajo grado en el presente caso podrían reflejar una inflamación vascular relativamente activa. Aunque la mayoría de los casos de riñón de Page muestran hipertensión o daño renal leve, se han notificado algunos casos de insuficiencia renal grave en pacientes con un riñón único, como los pacientes que se han sometido a un trasplante de riñón (11). En este caso, el riñón derecho estaba afectado por atrofia e hidronefrosis. Sin embargo, debido a la falta de información sobre el estado del paciente antes de su presentación actual, no está claro si esta atrofia del riñón derecho había sido causada por condiciones distintas a la hidronefrosis. Con base en estos hallazgos, además de la insuficiencia renal derecha, se consideró que la compresión continua del riñón izquierdo por lesiones perirrenales había inducido una perfusión renal baja e insuficiencia renal progresiva. Hasta donde sabemos, este es el primer informe que describe en detalle la insuficiencia renal rápidamente progresiva causada por lesiones perirrenales asociadas con IgG4-RD.

Cistanchepuede evitarEnfermedad renal relacionada con IgG4-.

IgG4-RD puede afectar varios órganos múltiples y puede causar inflamación y fibrosis, lo que resulta en varios síntomas clínicos. El linfoma maligno se puede considerar un diagnóstico diferencial en pacientes que presentan masas de partes blandas perirrenales o retroperitoneales. En este caso, realizamos una biopsia renal para excluir un linfoma maligno, considerando los niveles séricos elevados de IL-2R. Sin embargo, la biopsia renal es un procedimiento invasivo ya menudo es imposible si el estado general del paciente es malo. Los hallazgos de imágenes y los síntomas clínicos atípicos pueden conducir a una mejor comprensión de IgG4-RD, lo que permite un enfoque más eficiente para su diagnóstico y tratamiento. Este caso atípico destaca la diversidad clínica de IgG4-RD.

Los autores declaran no tener Conflicto de Interés (COI).

Referencias

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-enfermedad renal relacionada. Riñón Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Inmunoglobulina G4-enfermedad renal relacionada: una revisión pictórica completa del espectro de imágenes, imitadores y características clinicopatológicas. Corea J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Compromiso de la cápsula perirrenal y del escroto en la enfermedad renal relacionada con la inmunoglobulina G4-: una revisión basada en casos. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltración de tejidos blandos perirrenales por enfermedad relacionada con inmunoglobulina IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Enfermedad relacionada con IgG4-. Lanceta 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Criterios de diagnóstico completos para enfermedades relacionadas con IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Declaración de orientación de consenso internacional sobre el manejo y tratamiento de enfermedades relacionadas con IgG4-. Artritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Criterios de clasificación del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism de 2019 para enfermedades relacionadas con IgG4-. Artritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Vélez JC. El riñón de Page como causa rara de hipertensión arterial: reporte de un caso y revisión de la literatura. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Características y pronóstico de la periaortitis/periarteritis relacionada con IgG4-: una revisión sistemática de la literatura. Autoinmune Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Pérdida de aloinjerto de riñón de Page agudo secundario a traumatismo tras trasplante renal. Trasplante mundial J 7: 88-93, 2017.