Cómo elegir el tratamiento adecuado para la nefropatía membranosaⅣ

Tratamiento de la nefropatía membranosa secundaria

La MN secundaria representa aproximadamente el 25% de la MN e incluye enfermedades causadas por infecciones, tumores malignos, enfermedades autoinmunes y fármacos. El reconocimiento de las formas secundarias es fundamental porque el tratamiento de estas formas depende del tratamiento de la enfermedad subyacente y existen riesgos asociados con la terapia inmunosupresora en enfermedades malignas o infecciosas secundarias. Los anticuerpos PLA2R pueden sugerir, pero no excluir, MN primaria, mientras que THSD7A o NELL1 pueden asegurar formas asociadas a malignidad; la distribución de las subclases de IgG en los depósitos glomerulares también puede ser útil, ya que la IgG4 es muy sugestiva de enfermedad primaria, mientras que la IgG1 y la IgG2 se encuentran en enfermedades relacionadas con tumores malignos. El uso combinado de PLA2R e IgG4 mejora enormemente la capacidad de distinguir primario de secundario.

Haga clic en Cistanche para la enfermedad renal

Los tumores malignos más comunes de la NM secundaria son los pulmones, el tracto gastrointestinal y la próstata, y con menos frecuencia, la piel, la mama y la vejiga. La resección o tratamiento de tumores puede provocar la desaparición del NS. En el pasado, se ha implicado a varios fármacos en la causa de la NM, incluidos los antirreumáticos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la penicilamina y el captopril. Recientemente, informes de casos han descrito MN causada por el inhibidor de la tirosina quinasa gefitinib, pero no por la misma clase de fármaco, erlotinib. Por lo general, suspender dicho tratamiento produce una mejoría significativa en la proteinuria y el SN, generalmente después de seis meses o un año. Recientemente, se han informado varios casos relacionados con inhibidores de puntos de control inmunológico. Especialmente para la administración de RTX, la administración se puede reanudar después de que se alivie NS. En un caso raro, el uso del fármaco Cedar se relacionó con el desarrollo de MN debido a la presencia de mercurio. En este caso, especialmente en pacientes NELL1-positivos, se logró una mejora significativa al suspender el tratamiento con dichos medicamentos. Otro informe de caso describe un paciente que desarrolló MN en respuesta al sargramostim factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos recombinante (GM-CSF), que se recuperó completamente después de la interrupción del fármaco.

La MN secundaria también puede estar asociada con enfermedades hepáticas autoinmunitarias, como colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune. Estas formas de tratamiento son controvertidas porque el trasplante de hígado produce una mejora significativa de la proteinuria en algunos pacientes, mientras que otros requieren tratamiento específico para MN porque no hay mejoría. En el caso de la AR, la NM secundaria puede deberse a los efectos nefrotóxicos de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) más comunes o, en ausencia de dichos tratamientos, puede estar relacionada con la actividad misma de la enfermedad. En el primer caso, aunque con tiempos variables, la NM puede mejorar con medicamentos asociados a la suspensión; en el segundo caso, más raro, un informe de caso demostró que los esteroides, el metotrexato y el acromion son eficaces en terapia combinada para enfermedades reumáticas. En los casos secundarios a espondilitis anquilosante, el uso del antagonista del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa adalimumab (40 mg/2 semanas) mejoró significativamente la proteinuria. El metimazol trata con éxito la MN asociada a la enfermedad de Graves, mientras que otros han informado de mejoría después de la ablación de la tiroides con yodo radiactivo, pero no después del tratamiento médico. Sin embargo, para los pacientes con miastenia gravis y MN, las opciones de tratamiento incluyen esteroides, ACTH (que se ha demostrado que produce una remisión parcial), RTX y, finalmente, timectomía. Como afirman Pestana et al., si la causa subyacente es la enfermedad celíaca, una prueba de una dieta sin gluten más cuidados de apoyo puede dar como resultado la remisión de la proteinuria.

Algunos casos de MN secundaria a fármacos antituberculosos, como Mycobacterium tuberculosis y el raro Mycobacterium shimmied, se han descrito sin tuberculosis renal manifiesta. Además, en este contexto, el tratamiento con antibióticos específicos de patógenos contra estas micobacterias, a saber, claritromicina, rifampicina y etambutol, mejoró significativamente la proteinuria y el estado renal. En la MN asociada a hepatitis, la terapia inmunosupresora aumenta la replicación viral. Se ha demostrado que los tratamientos específicos para la infección, incluido el uso de entecavir, más plasmaféresis y esteroides, mejoran la carga viral y el SN. Sin embargo, una causa rara de MN secundaria puede ser la sífilis. La detección de MN sifilítica es importante porque el tratamiento con esteroides puede empeorar los síntomas y conducir a la progresión de la etapa subyacente de la enfermedad, mientras que el uso de tratamientos específicos para el agente causal Treponema pallidum puede resultar en una rápida mejoría del SN y evitar la necesidad de tratamiento con esteroides. La penicilina benzatínica intramuscular administrada una vez por semana durante tres semanas es eficaz. Además, la NM puede ocurrir cuando los pacientes con trasplante de médula ósea desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica. En este caso se ha utilizado RTX, que es a la vez seguro y eficaz. Si se sobrepone hemoglobinuria paroxística nocturna, el tratamiento dirigido por el complemento puede ser útil. Además, la NM secundaria a la enfermedad de Castleman fue tratada con éxito con tocilizumab desde el punto de vista renal y hematológico. Otra causa de MN es la leucemia linfocítica crónica; estos casos se han tratado con RTX durante muchos años y, más recientemente, venetoclax se ha utilizado con éxito en pacientes refractarios.

La nefritis lúpica membranosa representa aproximadamente el 15% de los casos de nefritis lúpica (NL). Se asocia con un riesgo bajo de progresión a ESKD pero, por el contrario, conlleva un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y a menudo se acompaña de proteinuria en rango nefrótico y sus manifestaciones clínicas. Se recomienda micofenolato de mofetilo como tratamiento inicial, pero otros estudios han demostrado la eficacia del tacrolimus. Las terapias alternativas incluyen ciclosporina y ciclofosfamida, mientras que los glucocorticoides por sí solos no logran inducir la remisión. Sin embargo, cuando la nefritis lúpica se complica con una enfermedad proliferativa, el tratamiento puede cambiar significativamente. Finalmente, la MN es la glomerulonefritis más común en la sarcoidosis. Aunque los mecanismos por los cuales se produce daño renal en pacientes con sarcoidosis no están claros, hay buena evidencia de que, a diferencia de los pacientes con MN primaria, estos pacientes responden sólo a los esteroides.

13. Factores económicos y preferencias de los pacientes.

Otra cuestión importante se refiere al coste de dichos tratamientos; de hecho, es fundamental evaluar el impacto de estos tratamientos en el presupuesto sanitario. Además, las evaluaciones de costos deben considerar no sólo el medicamento en sí sino también diversos factores, incluido el tratamiento de los eventos adversos, el seguimiento de los niveles sanguíneos del medicamento y las pruebas de laboratorio al final de la hospitalización. Actualmente, pocos estudios han realizado análisis de coste-efectividad de los tratamientos para la nefropatía membranosa. En 2018, Hamilton et al compararon el régimen de Ponticelli modificado con rituximab; A pesar del mayor coste de una sola dosis de este último, siguió siendo la opción más barata a corto y medio plazo, cinco años después del tratamiento. Según un metanálisis de China de 2020, el tratamiento más barato en China es la ciclofosfamida, mientras que el más caro en el Reino Unido y China es el rituximab. Además, el MMF y el tacrolimus se caracterizan por sus elevados costes. Por el contrario, en 2023, Xu et al descubrieron que la ciclofosfamida y el rituximab eran comparables desde una perspectiva de rentabilidad, mientras que los inhibidores de la calcineurina tenían una relación coste-efectividad negativa. Sin embargo, el uso de biosimilares puede ayudar a que rituximab sea más asequible.

Además, el régimen modificado de Ponticelli requiere infusiones separadas de esteroides y ciclofosfamida para pacientes hospitalizados, mientras que RTX se puede administrar de forma ambulatoria. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios que hayan evaluado sistemáticamente la elección del paciente entre diversas oportunidades de tratamiento para la NM; de manera similar, otros pacientes desean evitar el uso de esteroides o ICN para tratar sus efectos secundarios. Por el contrario, el rituximab parece ser bien tolerado, especialmente cuando se utiliza en el ámbito ambulatorio.

14. Conclusión

Este artículo revisa los avances de la investigación sobre el tratamiento de la MN en los últimos años. Aunque el descubrimiento de nuevos autoanticuerpos puede permitir el diagnóstico de NM sin necesidad de biopsia renal y proporcionar importantes pistas pronósticas y terapéuticas, hasta el 30% de los pacientes actualmente no responden al tratamiento a pesar de la atención de apoyo y la terapia inmunosupresora adecuada. , lo que lleva a la ESKD. El uso de nuevos fármacos actualmente en investigación dirigidos a las células plasmáticas y al sistema del complemento podría ayudar a reducir significativamente esta tasa. Por otro lado, se necesitan más estudios en situaciones especiales como la infancia, el embarazo y el trasplante renal para mejorar el diagnóstico y seleccionar el tratamiento más adecuado.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.