Cómo controlar la presión arterial en pacientes de diálisis

La hipertensión es una de las complicaciones comunes de los pacientes de hemodiálisis de mantenimiento (MHD), y también es el factor principal que conduce a la muerte y otras complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares fatales en pacientes de diálisis. Los datos de China y los Estados Unidos muestran que el 91 por ciento -98.2 por ciento de los pacientes con MHD tienen hipertensión. La presencia de hipertensión no sólo puede agravar la progresión decrónicoriñónenfermedadsino que también aumentan la incidencia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el control de la presión arterial es una medida importante para mejorar el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis y prevenir complicaciones relacionadas con la hipertensión.

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En la sala de transmisión en vivo de "Jóvenes oradores", el profesor Li Junhua del Departamento de Nefrología del Hospital Tongji, afiliado a la Facultad de Medicina de Tongji de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, compartió con nosotros las dificultades, los dilemas y las soluciones que enfrentan los pacientes de diálisis en sangre. control de presion. También participaron en la discusión el profesor Yao Ying del Departamento de Nefrología, Hospital Tongji, Facultad de Medicina de Tongji, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, y el Profesor Li Zi, del Departamento de Nefrología, Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan.

Alta prevalencia de hipertensión en pacientes en hemodiálisis

Los datos de China en 2009 mostraron que la prevalencia de hipertensión entre los pacientes de hemodiálisis en mi país era del 91 por ciento. Entonces, ¿cuál es la tasa de control de la presión arterial para pacientes en hemodiálisis? Desafortunadamente, a partir de 2014, esta proporción sigue siendo inferior al 45 por ciento. Es decir: casi todos los pacientes en hemodiálisis padecen hipertensión arterial, y menos de la mitad de ellos pueden lograr un control satisfactorio de la presión arterial.

La presión arterial elevada es mucho más que un simple cambio numérico. Como principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el control deficiente de la presión arterial en pacientes en hemodiálisis aumenta considerablemente el riesgo de muerte. Según un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y de diseño factorial que duró 4 años e inscribió a 1453 pacientes de hemodiálisis, los eventos cardiovasculares representaron el 53 por ciento de todas las muertes en pacientes de diálisis. Por lo tanto, la prevención secundaria de la hipertensión en pacientes en diálisis puede mejorar significativamente el pronóstico de supervivencia de los pacientes.

Un gran número de ensayos clínicos han explorado la relación entre mortalidad y presión arterial en pacientes hipertensos en diálisis. El riesgo de muerte aumentó significativamente en pacientes hipertensos en diálisis. Además del ritmo circadiano en los pacientes de diálisis, su presión arterial también cambia debido a la diálisis.

¿Cómo se determinan los objetivos de manejo de la presión arterial en pacientes en diálisis?

Los pacientes en hemodiálisis son especiales, por lo que aunque generalmente se reconoce en la comunidad académica que los niveles de presión arterial afectan seriamente la incidencia de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, la calidad de vida y la mortalidad de los pacientes, debido a las características de la modalidad de hemodiálisis, el ambiente interno de los pacientes presenta un estado de fluctuaciones periódicas. Las pautas nacionales aún no han llegado a un consenso sobre los métodos de medición de la presión arterial, los puntos de tiempo de medición de la presión arterial y los niveles específicos de control de la presión arterial: la guía K/DOQI 2005 recomienda la presión arterial antes de la diálisis<140 0mmhg,="" blood="" pressure="" after="" dialysis=""><130 0mmhg="" (type="" c="" evidence),="" and="" it="" is="" clearly="" pointed="" out="" that="" some="" of="" the="" data="" are="" from="" non-hemodialysis="" patients,="" and="" the="" target="" value="" is="" set="" with="" reference="" to="" the="" blood="" pressure="" of="" the="" general="" population.="" the="" conclusions="" are="" mostly="" from="" observational="" trials,="" and="" there="" are="" few="" randomized="" controlled="">

En respuesta a este espinoso problema, las "Pautas de práctica clínica de adecuación de hemodiálisis de China" señalaron que se debe prestar especial atención al nivel de presión arterial antes de la diálisis. Hasta cierto punto, el nivel de presión arterial antes de la diálisis puede reflejar el estado del volumen intravascular, el peso corporal seco y el estado de actividad del RAAS del paciente, y también puede reflejar si el tratamiento de diálisis ha "restaurado" al paciente a un estado cercano a el peso seco.

Algunos pacientes tienen hipertensión antes de la diálisis y el control efectivo de la presión arterial antes de la diálisis también es un factor clave en la prevención de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Por lo tanto, con base en la literatura existente y la situación actual en mi país, las guías chinas recomiendan que la presión arterial antes de la diálisis debe controlarse en PAS < 160="" mmhg="" (con="" tratamiento="">

Manejo individualizado desde la perspectiva del mecanismo de diálisis

Para controlar bien la presión arterial en pacientes en hemodiálisis, es necesario comprender el importante papel que desempeñan los riñones en la regulación de la presión arterial. La capacidad de regulación renal normal es normal y el daño persistente de la hipertensión puede evitarse mediante la regulación neurohumoral. Sin embargo, debido a la pérdida básica de la función renal en los pacientes de hemodiálisis, los riñones no pueden eliminar el exceso de agua y la carga de sodio en el cuerpo, lo que resulta en enfermedad renal, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y mejora del sistema nervioso simpático. la excitación y la hipertensión son inevitables.

Por lo tanto, la sobrecarga de volumen, la retención de agua y sodio, el RAAS y la excitación del nervio simpático son mecanismos importantes de la hipertensión de hemodiálisis. Y múltiples estudios han confirmado una fuerte correlación entre el aumento de la actividad simpática y la hipertensión en pacientes en diálisis: los riñones dañados son la causa principal del aumento de la actividad del nervio simpático, y el aumento de la actividad simpática puede aumentar significativamente el número de pacientes en diálisis por cualquier causa. Riesgo de muerte y eventos cardiovasculares.

En el tratamiento específico, las guías de hipertensión renal consideran el control de volumen como el eslabón más importante en el tratamiento de la hipertensión en pacientes en diálisis. Se requiere controlar estrictamente la ingesta de sodio y agua para lograr un control satisfactorio de la presión arterial y aumentar el tiempo de diálisis para aquellos que no pueden controlar la presión arterial simplemente controlando la ingesta de sodio y agua.

Además, para los pacientes con aumento de SRAA/actividad simpática, se deben considerar fármacos que pueden reducir significativamente la SRAA y la actividad nerviosa simpática, a saber, SRAA (IECA o ARB); para los pacientes con presión arterial elevada durante la diálisis, no se debe seleccionar la diálisis Se deben seleccionar medicamentos antihipertensivos que sean fáciles de eliminar para los medicamentos que son difíciles de eliminar mediante diálisis, como ARB y CCB.

De acuerdo con las conclusiones de los metaestudios publicados, entre las preparaciones combinadas de comprimido único (SPC) comercializadas, la CDF de olmesartán medoxomilo/amlodipino tiene las ventajas de que no se elimina fácilmente mediante diálisis y un fuerte efecto antihipertensivo. Su efecto antihipertensivo es mejor que el nivel promedio: la reducción de la PAS y la PAD es significativamente mayor que el nivel promedio, y es el único SPC que hace que la reducción de la PAD supere los 15 mmHg. Además, según un estudio del mundo real en China, la tasa de cumplimiento de la presión arterial de 8-semanas para pacientes con hipertensión refractaria (con 3 dosis óptimas de medicamentos antihipertensivos aún por debajo del estándar) es tan alta como 62.5 por ciento

¿Cuáles son los peligros de la hipertensión en los pacientes de diálisis y cómo controlar la presión arterial?

Como se mencionó anteriormente, el daño de la hipertensión en pacientes en diálisis se refleja directamente en el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y, a diferencia de otros pacientes hipertensos, el riesgo de eventos cardiovasculares en este grupo de pacientes aún no es el criterio diagnóstico para la hipertensión, y la aparición de Aumento. Y cuando ocurren eventos cardiovasculares, la calidad de vida de estos pacientes empeorará aún más, por lo que es muy importante controlar activamente la presión arterial en estos pacientes. La patogénesis de los pacientes en diálisis con hipertensión es más compleja y el riesgo de eventos cardiovasculares es mayor que el de la población general, lo que requiere intervenciones específicas basadas en las diferencias individuales en los diferentes pacientes en diálisis. Por lo tanto, esclarecer la causa de la elevación de la presión arterial en los pacientes es la premisa de la intervención.

¿Cuál es el papel de la SPC en el manejo de la hipertensión en pacientes en diálisis?

La mayor ventaja de SPC es aumentar el cumplimiento del paciente. Por lo tanto, para los pacientes con hipertensión refractaria, simplificar la forma de tomar la medicación sin cambiar la estrategia de compatibilidad de medicamentos puede tener un impacto más positivo en el manejo de la presión arterial, y lo mismo ocurre con los pacientes en diálisis. CCB se usa comúnmente en la población china y el efecto del fármaco es muy bueno, lo cual es obvio para todos en el trabajo clínico; Además, los medicamentos ARB pueden inhibir eficazmente el RAAS, proteger la función cardíaca y renal y tener una baja tasa de eliminación a través de la diálisis, lo que es especialmente adecuado para la adición de carga de volumen. En pacientes con hipertensión se utilizan otros tipos de diálisis distintos del tipo aumentado. El SPC de los dos no solo logra la reducción sinérgica de la presión arterial de los dos mecanismos, sino que la adición de ARB también puede reducir el edema periférico causado por CCB para que la satisfacción del paciente con la medicación sea mayor.

¿Pueden los pacientes de diálisis comer cistanche?

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Para más información:ali.ma@wecistanche.com