¿Cómo controlar el azúcar en la sangre, la presión arterial, los lípidos en la sangre y el ácido úrico en pacientes con enfermedad renal?

"Pautas para la detección temprana, el diagnóstico y la prevención de la enfermedad renal crónica (edición de 2022)" [1] (en adelante, las "Pautas chinas") se refiere a la enfermedad renal crónica (ERC) con estructura o función renal anormal > 3 meses. Es decir, en base a los signos de daño renal y/o la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), se puede diagnosticar ERC si la duración supera los 3 meses; Según el nivel estimado de GFR (eGFR), la ERC se puede dividir en etapas 1-5.

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La estratificación del riesgo de ERC se realizó según la estadificación del FGe y la clasificación de la albúmina urinaria y se dividió en grado 1 (riesgo bajo), grado 2 (riesgo intermedio), grado 3 (riesgo alto) y grado 4 (riesgo muy alto). En este documento, combinado con las directrices chinas, se revisan los nuevos desarrollos en el tratamiento farmacológico de la ERC en el país y en el extranjero en los últimos años para referencia clínica.

manejo de la presión arterial

Actualmente existen tres teorías sobre la relación entre la presión arterial y la ERC. Una es que la presión arterial alta hace que la esclerosis arteriolar renal estreche la luz, lo que a su vez provoca daño orgánico en el riñón [2]. La segunda es que la hipertensión no es el factor patogénico de la ERC. En cambio, la ERC puede ser la causa de la hipertensión [3]. Del 80 al 100 por ciento de los pacientes con ERC se combinarán con presión arterial alta en la etapa posterior, lo que agrava aún más la condición para respaldar esta afirmación [4]. Se cree que la retención de agua y sodio provocada por las lesiones renales es la causa patológica del desencadenamiento o agravamiento de la hipertensión [5]. La tercera es que la hipertensión y la ERC son causales y se afectan entre sí [6]. Esa declaración es más científica y aún necesita más demostración.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30 mg/g, control de la presión arterial menor o igual a 130/90 mmHg; 80 mmHg. La elección de los fármacos antihipertensivos también debe tener en cuenta la presencia o ausencia de proteinuria. Para mejorar la tasa de alcanzar la presión arterial objetivo, se recomienda usar preparaciones compuestas de una sola tableta o preparaciones combinadas, y los pacientes con hipertensión severa pueden elegir 3 o más medicamentos antihipertensivos para el tratamiento combinado.

manejo del azúcar en la sangre

En los últimos años, se ha aprobado la comercialización de una variedad de nuevos medicamentos hipoglucemiantes, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los medicamentos relacionados con el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), este último es también se subdivide en Es un agonista del receptor GLP-1 y un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Proporcionan nuevas opciones para la prevención y el tratamiento de la enfermedad renal diabética (DKD). Varios experimentos con animales y estudios clínicos han demostrado que, además de controlar eficazmente los niveles de azúcar en la sangre, los medicamentos relacionados con GLP-1-también pueden inhibir la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibir las reacciones inflamatorias y el estrés oxidativo, etc. efecto [7].

En 2020, las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes [8] recomiendan los agonistas del receptor GLP-1 para el tratamiento de pacientes con DKD. En el mismo año, las pautas de práctica clínica de 2020 [9] emitidas por la Organización Global de Resultados de Enfermedades Renales (KDIGO) también recomendaron que para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC cuyos niveles de azúcar en sangre aún no pueden alcanzar el objetivo después del tratamiento con metformina y SGLT2 inhibidores, se puede utilizar una terapia adicional. Terapia con agonistas del receptor de GLP-1.

Las pautas chinas señalan que los cambios hemodinámicos renales y las anomalías metabólicas causadas por la hiperglucemia son la base patológica del daño renal, y se recomienda que el valor objetivo de hemoglobina glicosilada se establezca por debajo del 7,0 por ciento. Se recomiendan los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 para mejorar el pronóstico renal. Preste atención a monitorear los niveles de eGFR cuando use metformina e inhibidores SGLT2, y ajuste la dosis o deje de usarlo a tiempo si es necesario.

manejo de lipidos

Los estudios han demostrado que las estatinas son eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERC de leve a moderada. Por ejemplo, un metanálisis de 28 ensayos controlados aleatorios encontró que las estatinas mediaron reducciones en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDLC). Las estatinas pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en pacientes con estadios de CKD 2-3 [ 10], pero la mayoría de los estudios actuales han demostrado que las estatinas no pueden reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

Además, algunas nuevas terapias prometedoras para la reducción de lípidos, como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina 9, el fenóxido, las preparaciones de ácidos grasos Omega-3 [11], los bloqueadores de los receptores de angiotensina [12], etc. La aplicación en pacientes también está extremadamente limitado, y su eficacia y protección cardiovascular deben confirmarse más. En conclusión, existe complejidad y heterogeneidad entre la dislipidemia relacionada con la ERC y la enfermedad cardiovascular (ECV). Se necesita más investigación para identificar y validar las terapias para reducir los lípidos.

Las pautas chinas señalan que la dislipidemia es un factor importante que promueve la progresión de la ERC y también es un factor de riesgo importante que media en las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, la aterosclerosis renal y el daño a órganos diana en pacientes con ERC. Se recomienda que los objetivos del tratamiento se determinen en función de la evaluación del riesgo de enfermedad en lugar de los niveles de lípidos. El nivel de LDL-C de los pacientes evaluados como de muy alto riesgo debe ser<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Manejo de la hiperuricemia

Los investigadores anteriores creían que las reacciones adversas de los medicamentos reductores de urato no coincidían con sus beneficios clínicos, y no se recomendaba el tratamiento de pacientes con hiperuricemia asintomática. Sin embargo, en los últimos años, cada vez más evidencia ha demostrado que la terapia para reducir el ácido úrico tiene beneficios clínicos para la ERC con hiperuricemia, y la intervención temprana puede mejorar la función renal.

Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 6- meses mostró que, en comparación con el placebo, febuxostat retrasó la disminución de la TFGe en pacientes con hiperuricemia asintomática en estadios de ERC 3-4 [13]. El tratamiento a largo plazo con alopurinol puede retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir el riesgo de lesiones cardiovasculares [14].

Un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro, de grupos paralelos, mostró que la benzbromarona combinada con febuxostat puede reducir el ácido úrico en sangre y mantener la función renal normal en pacientes con ERC con eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2[15]. Además de en adultos, febuxostat también ha mostrado efectos renoprotectores en niños con insuficiencia renal.

Las guías chinas señalan que la hiperuricemia y la disfunción renal se promueven mutuamente y aceleran la progresión de la ERC. Para los pacientes con nefropatía por uratos, el objetivo de control del ácido úrico en sangre es<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. Aún no está claro si la terapia para reducir el ácido úrico puede retrasar la progresión de la ERC.

Manejo de la hiperpotasemia

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5. 0 mmol/L se asociaron con eventos adversos a largo plazo y aumentaron la mortalidad por todas las causas, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad [16].

Las directrices chinas señalan que una vez que se produce hiperpotasemia en pacientes con ERC, es fácil que reaparezca y es necesario fortalecer el control a largo plazo del potasio sérico. Las medidas de tratamiento incluyen una dieta baja en potasio, el ajuste de la dosis de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, agentes orales para reducir el potasio y el uso de diuréticos ahorradores de potasio según corresponda. En caso de hiperpotasemia aguda no controlable con fármacos, se inicia tratamiento de diálisis urgente. Los agentes reductores de potasio orales de uso común incluyen SPS, poliestireno sulfonato de calcio (CPS) y SZC. SZC se puede usar para el tratamiento reductor de potasio de la hiperpotasemia aguda y también se puede usar para el control a largo plazo de la hiperpotasemia crónica.

referencias:

[1] Grupo de Expertos del Centro de Control de Calidad Clínica de Nefrología de Shanghái. "Pautas para la detección temprana, el diagnóstico y la prevención de la enfermedad renal crónica (edición de 2022)" [J]. Revista china de nefrología, 2022, 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R, et al. Receptores de angiotensina en el riñón y la vasculatura en la hipertensión y la enfermedad renal［J］． MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Enfermedad renal crónica y enfermedad cerebrovascular: consenso y orientación de una conferencia de controversias de KDIGO［J］． Accidente cerebrovascular, 2021, 52(7): 328-346.

[4] YAHR J, CALLE J, TALIERCIO JJ． Un renacimiento en el tratamiento de la enfermedad renal diabética, la hipertensión en la enfermedad renal crónica y más allá［J］． Osteópata Med, 2021, 122(1): 55-63.

[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian, et al. Caso 229: Mujer de 22-años de edad con enfermedad renal en esponja medular complicada con hipertensión［J］． Revista china de hipertensión, 2021, 29(6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Impacto del desarrollo temprano de la vida en la aparición posterior de enfermedad renal crónica e hipertensión y el papel de las compensaciones evolutivas［J］． Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

[7] Alicic RZ, Cox EJ, Neumiller JJ, et al. Fármacos de incretina en la enfermedad renal diabética: mecanismos biológicos y evidencia clínica [J]. Nat Rev Nephrol, 2021, 17(4): 227-244.

[8] Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, et al. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico de la diabetes tipo 2: sinopsis de las pautas clínicas [J] de los Estándares de atención médica en diabetes de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2020. Ann Intern Med, 2020, 173(10): 813-821.

[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Manejo de la diabetes en la enfermedad renal crónica: sinopsis de la guía de práctica clínica KDIGO 2020 [J]. Ann Intern Med, 2021, 174(3): 385-394.

[10] COLABORACIÓN DE ENSAYOS DE TRATAMIENTO DEL COLESTEROL (CTT), HERRINGT0N WG, EMBERSON J, et al1. Impacto de la función renal sobre los efectos de la reducción del colesterol LDL con regímenes basados ​​en estatinas: un metanálisis de datos de participantes individuales de 28 ensayos aleatorios [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(10): 829-839.

[11] HEINE GH, ELLER K, STADLER JT, et al1. Tratamiento modificador de lípidos en la enfermedad renal crónica: consideraciones fisiopatológicas y clínicas[J]. PharIIlacolner, 2020, 207: 107459.

[12] Yang Yanlang, Zhang Daoyou, Chen Weidong, et al. Efectos de los bloqueadores de los receptores de angiotensina sobre las proteínas urinarias, el metabolismo de los lípidos y los factores inflamatorios en pacientes con enfermedad renal crónica [J]. Revista china de arteriosclerosis, 2008, 16(6): 476.478.

[13] Goicoechea M, García de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Alopurinol y progresión de ERC y eventos cardiovasculares: seguimiento a largo plazo de un ensayo clínico aleatorizado [J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65( 4): 543-549.

[14] Liu P, Chen Y, Wang B, et al. El tratamiento con alopurinol mejora la función renal en pacientes con diabetes tipo 2 e hiperuricemia asintomática: 3-año de estudio aleatorizado y controlado en paralelo[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4):475-482.

[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Efecto del alopurinol en la tasa de filtración glomerular de niños con enfermedad renal crónica [J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33(8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Obstáculos para el uso de inhibidores de renina-angiotensina exigidos por las directrices: enfoque en la hiperpotasemia[J]. Eur Heart J Supl. 2019, 21 (Suplemento A): A20-7.