¿Cómo establecer una prescripción de hemofiltración para diálisis? ¡El resumen de la experiencia está aquí!

El pronóstico a largo plazo de los pacientes en hemodiálisis siempre ha sido un tema importante para médicos y pacientes. Aunque la tasa de supervivencia de los pacientes de hemodiálisis está aumentando, la tasa de supervivencia de 5-años sigue siendo solo del 41,8 % y todavía hay mucho margen de mejora. Entre ellos, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes de diálisis, representando más del 50 por ciento, seguida de infección con un 11 por ciento.

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Entre los diversos intentos de mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes en hemodiálisis, la hemodiafiltración de alto volumen y la diálisis de alto flujo se han convertido gradualmente en excelentes opciones, pero estas opciones siempre han sido la luz de la luna blanca en los corazones de muchos pacientes de diálisis: la envidia de su La mejora provocada por los beneficios, pero también preocupado por la mala tolerancia causada por sus complicaciones. Bajo la premisa de una prescripción razonable, la hemodiafiltración (HDF) todavía puede desempeñar un papel excelente.

¿Qué es la hemodiafiltración?

En general, la ventaja de la HDF frente a la hemodiálisis (HD) simple radica en la eliminación de toxinas de mediano y gran peso molecular. En el caso de las toxinas de peso molecular medio, muchas tienen el potencial de acelerar la progresión de la enfermedad cardíaca aterosclerótica.

En concreto, la HD completa principalmente el proceso de diálisis a través del modo de difusión, mientras que la HDF tiene un efecto convectivo sobre esta base, que es la base para su mejor eliminación de toxinas de mediano y gran peso molecular.

Gracias a esta ventaja, la cantidad de pacientes de HDF en línea en el mundo o en la región de Asia y el Pacífico está creciendo rápidamente, con tasas de crecimiento que alcanzan el 19 % y el 26 % respectivamente de 2009 a 2017, y la proporción de pacientes de HDF en mi país a los pacientes de hemodiálisis nacional también ha llegado hasta el 10 por ciento [1]. Tomando como ejemplo los datos del informe de la encuesta de pacientes de hemodiálisis en Shanghái de 2007 a 2014, la proporción de pacientes con HDF aumentó del 7 % al 52 %, y la mayoría de ellos fueron tratados una vez por semana.

¿Es HDF, que se está volviendo cada vez más ampliamente aceptado, realmente tan bueno?

¿Cuáles son las ventajas de la diálisis por hemofiltración de alto volumen?

Ya en 2007, las Directrices europeas de mejores prácticas para la purificación de la sangre (EBPG, por sus siglas en inglés) recomendaban que la HDF en línea pudiera aprovechar al máximo la permeabilidad de las membranas de diálisis de alto flujo, y que el flujo de convección debería incrementarse tanto como fuera posible bajo la premisa de garantizar seguridad[3]. Sin embargo, en los últimos años, las conclusiones de una serie de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre HD y HDF siempre se han criticado entre sí.

Esto no significa que la HDF carezca de ventajas en comparación con la HD: el ensayo CONTRAST no solo observó que el nivel de 2 microglobulinas del grupo de HDF en línea era significativamente más bajo que el del grupo de HD de bajo flujo, sino que también redujo significativamente el riesgo de muerte cuando la tasa de flujo superó los 21,95 l y la tasa de mortalidad podría mejorarse. 38 por ciento [4]; el ensayo turco encontró que la mortalidad cardiovascular y por todas las causas podía reducirse cuando el flujo convectivo excedía los 17,4 l[5]; el ensayo ESHOL encontró que la tasa de supervivencia de los pacientes en el grupo de HDF fue mayor que la del grupo de HD, y la mortalidad por todas las causas se redujo cuando el flujo convectivo fue de 21,7 l. , la mortalidad cardiovascular y relacionada con infecciones se reduce en un 30 %, 35 % y 55 %, respectivamente, y la incidencia de hipotensión relacionada con la diálisis puede reducirse en un 28 % [6].

Por lo tanto, HDF con un alto flujo convectivo es de hecho superior en eficacia. Después de un análisis exhaustivo de los datos de los tres ECA principales, se encontró que cuando el flujo convectivo supera los 23 l, tanto la mortalidad por todas las causas como la mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares se reducen considerablemente[7] . Aunque las ventajas de la HDF son tan obvias, todavía hay muchos pacientes que se ven disuadidos por diversas complicaciones o intolerancias cuando inician el tratamiento con HDF. ¿Cómo completar con éxito cada tratamiento HDF?

¿Cuáles son los factores comunes que influyen en la HDF?

Hay muchos factores que afectan el tratamiento de la HDF, que se pueden clasificar aproximadamente en cuatro aspectos en términos de práctica médica en mi país:

Lado del paciente: condiciones vasculares (acceso vascular estable y fácil de usar), hemodinámica, factores hemorreológicos (hemoglobina, hematocrito, etc. no aumentan la viscosidad de la sangre), tasa de ultrafiltración cardiovascular, etc.;

Lado de la atención médica: configuración del flujo sanguíneo, rendimiento del filtro de hemodiálisis, esquema de anticoagulación, tiempo de tratamiento, etc.;

Lado del equipo: interacción entre sangre y filtro, caudal de dializado, presión transmembrana de ultrafiltración y modo de ajuste (manual/automático), calidad del fluido de reemplazo, dializador, máquina de diálisis, etc.;

Aspecto social: póliza de reembolso del seguro médico, etc.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min, y el paciente No hubo complicaciones que aumentaran la viscosidad de la sangre, como hematocrito alto, crioglobulinemia y hemofilia.

Previo a esto, los equipos y consumibles de hemodiálisis también deben cumplir ciertas condiciones (Figura 4), entre las cuales: la excelente calidad del líquido de reemplazo ayuda a reducir las reacciones inflamatorias y aumenta el beneficio terapéutico de HDF de alta capacidad; membrana de diálisis de alto flujo ha ayudado a tolerar una mayor presión transmembrana para mejorar la fracción de filtración; el control del sistema automatizado será beneficioso para lograr un tratamiento estable de HDF de alto flujo.

En la práctica, los modos de tratamiento de HDF se pueden dividir en reemplazo de predilución, reemplazo de posdilución, dilución mixta y dilución intermedia según el método de reemplazo. En la actualidad, no hay datos disponibles para comparar el rendimiento de los diferentes modos de reemplazo en términos de los beneficios del tratamiento, y el impacto de los reemplazos anterior y posterior de uso común en el pronóstico aún debe estudiarse más a fondo.

En cuanto a la tasa de flujo objetivo del tratamiento HDF, estudios extranjeros han demostrado que la mejora de la tasa de supervivencia relativa de los pacientes HDF en línea depende del flujo: después de que la tasa de flujo semanal alcanza los 56,8 l, la tasa de supervivencia relativa de los pacientes aumenta linealmente con la tasa de flujo, mientras que cuando la tasa de flujo alcanza 56.8L, la tasa de supervivencia relativa aumenta linealmente con la tasa de flujo. Después de alcanzar los 75 l, el beneficio de supervivencia es mínimo, lo que sugiere que no hay ningún beneficio adicional para HDF con un índice de flujo extremadamente alto. Por lo tanto, el índice de flujo objetivo de tratamiento recomendado en este estudio es de 56.8-75.0L/semana[8].

Algunos estudios han explorado la HDF de reposición intermitente (I-HDF), es decir, el dializado ultrapuro se invierte intermitentemente en la sangre durante el proceso de HDF, generalmente 200 ml de dializado por infusión, el intervalo de infusión es de 30 minutos y la velocidad de infusión es de 150 ml. /min. Este proceso no implica desplazamiento previo o posterior, y el flujo convectivo es mucho más bajo que el de HDF en línea. Cada tiempo de tratamiento es de 4 a 5 h, y el flujo convectivo total de I-HDF es de solo 1.4-1.8L. Este estudio demostró que la I-HDF puede mejorar la hemodinámica de los pacientes hasta cierto punto, aumentar la eliminación de solutos de peso molecular medio y grande, mejorar la recarga de plasma y ahorrar líquido de reemplazo [9]. Sin embargo, este tipo de exploración va en contra de la búsqueda principal actual de alto flujo convectivo, y sus beneficios aún deben confirmarse.

Además, las últimas investigaciones en mi país comenzaron con la frecuencia del tratamiento y encontraron que la HD de alto flujo (HFHD) combinada con HDF una vez por semana puede mejorar significativamente la calidad de vida a corto plazo de los pacientes de hemodiálisis, mejorar el estado nutricional, reducir tiempo de hospitalización, y un número de hospitalizaciones, y reducir la eritropoyesis. Reducir la tasa de mortalidad [10].

Resumir

En general, los puntos clave de la configuración de la prescripción de HDF no son más que la tasa de flujo, la tasa de flujo sanguíneo, el modo de reemplazo, el hemofiltro y la tasa de flujo del líquido de reemplazo. Entre ellos, el flujo convectivo óptimo para mejorar el pronóstico de los pacientes solo se puede lograr cuando el flujo convectivo alcanza al menos el 20 por ciento del volumen total de sangre tratado en cada tratamiento, y el límite superior de la tasa de ultrafiltración en el flujo sanguíneo es 25 porcentaje -30 porcentaje del flujo sanguíneo [11 -12].

Sin embargo, aunque muchos estudios han confirmado que la mortalidad por todas las causas de la HDF en línea es significativamente menor que la de la HD, especialmente porque el beneficio de la HDF en línea posterior al reemplazo es más obvio, la evidencia de investigación del reemplazo anterior todavía es relativamente escasa. Por lo tanto, la selección del mejor modo de tratamiento de HDF aún debe explorarse constantemente en las direcciones del modo de reemplazo, el volumen de líquido de reemplazo, el tiempo de tratamiento y la evaluación del efecto del tratamiento.

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