Cómo utilizar preparados de vitamina D en pacientes con enfermedad renal crónica

La deficiencia de vitamina D es común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y el tratamiento se relaciona principalmente con dos aspectos: uno es complementar la vitamina D2 o D3 para la deficiencia de 25(OH)D3, y el otro es para el hiperparatiroidismo secundario Administrar 1 tratamiento con 25(OH)2D3. Aquí hablamos principalmente de nuestra experiencia de tratamiento y experiencia con este último.

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La corrección de los trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo es la base

El hiperparatiroidismo secundario es una complicación importante de la ERC, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Su patogenia involucra muchos factores, como la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la deficiencia de 1,25(OH)2D3. La suplementación de vitamina D activa (calcitriol, paricalcitol, etc.) es una de las medidas importantes.

Algunos médicos a menudo reflexionan: con la vitamina D activa, el calcio y el fósforo en la sangre suelen ser difíciles de controlar. Donde el problema radica en primer lugar es que el fósforo y el calcio séricos deben controlarse dentro del rango objetivo antes de administrar vitamina D activa. Porque si se corrigen la hiperfosfatemia y la hipocalcemia existentes, los niveles de hormona paratiroidea (PTH) disminuirán en cierta medida.

Algunos pacientes con niveles de PTH levemente elevados pueden volver a la normalidad. Si los niveles de PTH aún están por encima del valor objetivo, se debe considerar la vitamina D activa. Si no se controlan los trastornos existentes en el metabolismo del calcio y el fósforo, especialmente en el caso de niveles elevados de fósforo en sangre, la vitamina D activa no solo conducirá a un mayor aumento del fósforo en sangre y del producto de calcio y fósforo, sino que tampoco disminuirá el nivel elevado de PTH, más alto aún.

Esto se debe a que la hiperfosfatemia promueve la hiperplasia del tejido paratiroideo y aumenta la síntesis de PTH al estabilizar el ARNm de PTH y promover su señalización. Al mismo tiempo, la hiperfosfatemia persistente puede inhibir la actividad de la 1- hidroxilasa renal y antagonizar el efecto inhibidor de la vitamina D activa sobre la producción de PTH. Además, aunque el calcio y el fósforo en sangre aumentarán tras la aplicación de vitamina D activa si el valor básico no es elevado, es más fácil de controlar ajustando el tratamiento.

Si el nivel elevado de PTH y la hiperfosfatemia persistente no se pueden controlar de manera efectiva, se agravará la calcificación coronaria y aumentará la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario moderado o severo deben elegir terapia intermitente con vitamina D activa y dosis altas

La vitamina D activa puede inhibir la secreción de PTH a nivel de ARNm aumentando la concentración de iones de calcio en las células paratiroideas e inhibiendo la proliferación de células paratiroideas; también puede inhibir indirectamente la secreción de PTH por las glándulas paratiroides al promover la absorción intestinal de calcio y aumentar los niveles séricos de calcio. Las ventajas de la terapia intermitente con altas dosis de vitamina D activa son las siguientes.

Aumentar la eficacia del tratamiento y reducir las reacciones adversas

El efecto inhibitorio de la vitamina D activa sobre la secreción de PTH está relacionado con su concentración máxima, por lo que la terapia intermitente en dosis altas es especialmente adecuada para aquellos pacientes con hiperparatiroidismo moderado a severo. La terapia intermitente de dosis alta con vitamina D activa incluye tanto por vía intravenosa como oral. La terapia intermitente de dosis altas intravenosas no se metaboliza en el tracto gastrointestinal, tiene efectos biológicos elevados y tiene una incidencia baja de hipercalcemia, lo que es especialmente adecuado para pacientes en hemodiálisis. Se recomienda tomar la terapia oral intermitente a altas dosis por la noche antes de acostarse cuando la carga intestinal de calcio es más baja, lo que ayuda a reducir el grado de hipercalcemia y también puede inhibir la secreción de PTH.

Es beneficioso reducir la droga lentamente y evitar el rebote de PIH

Durante el tratamiento con vitamina D activa, la dosis de vitamina D activa debe reducirse gradualmente a medida que los niveles de PTH disminuyan y alcancen el rango objetivo. ¿Cómo reducir la dosis? Nuestra experiencia es que es apropiado reducir la dosis en un 20 por ciento a un 30 por ciento. Demasiada reducción a menudo conducirá a un rebote de PTH. En pacientes con tratamiento intermitente a altas dosis, esta reducción es muy fácil de realizar. Por ejemplo, originalmente era de 2 ug dos veces por semana y se puede cambiar a 1,5 ug dos veces por semana. Sin embargo, si se trata de un método oral diario, como 0,5 comprimidos al día, es muy difícil reducir la dosis entre un 20 y un 30 por ciento, a menos que se suspenda el fármaco 1 o 2 veces por semana, lo que provocará molestias a los pacientes. y afectar el cumplimiento.

Monitoreo y contramedidas de reacciones adversas durante la terapia activa con vitamina D

Las reacciones adversas comunes de las vitaminas activas incluyen un aumento del calcio en la sangre y un agravamiento de la hiperfosfatemia, por lo que los niveles de calcio y fósforo en la sangre deben controlarse de cerca durante el tratamiento.

Si el nivel de calcio en la sangre sube al límite superior de lo normal o incluso supera lo normal, es necesario:

(1) Reducir la concentración de calcio en el dializado;

(2) reducir la ingesta de calcio en la dieta;

(3) Reducir o detener los aglutinantes de fósforo que contienen calcio y reemplazarlos con preparaciones sin calcio, como silaram, carbonato de lantano o preparaciones para la aplicación a corto plazo de aleaciones de aluminio;

(4) Si las medidas anteriores no son suficientes para reducir el nivel de calcio en sangre al rango normal, la dosis activa de vitamina D debe reducirse o incluso suspenderse;

(5) Cuando se repita el tratamiento, si es posible, use agonistas selectivos de los receptores de vitamina D, como paricalcitol y (o) cinacalcet, agonista de los receptores sensibles al calcio.

Si los niveles de fosfato en la sangre están significativamente elevados, debe:

(1) Limitar estrictamente la ingesta de fósforo en la dieta, no más de 800-1000 mg por día;

(2) Aumentar la dosis de quelantes de fósforo. Si además hay un nivel alto de calcio en sangre, se debe seleccionar un quelante de fósforo sin calcio;

(3) Aumentar la eliminación de fósforo: los pacientes de hemodiálisis pueden aumentar la frecuencia de diálisis o prolongar el tiempo de diálisis.

Por supuesto, para el hiperparatiroidismo que no puede controlarse con tratamiento farmacológico o hipercalcemia persistente y/o hiperfosfatemia durante la medicación, debe considerarse la paratiroidectomía subtotal o la resección total más autotrasplante.

para más información:ali.ma@wecistanche.com