Cómo la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo 1 después del trasplante de hígado afecta la función renal

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Parte Ⅰ: Factores modificables que afectan la preservación renal en la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I después del trasplante de hígado: un estudio de cohorte de coincidencia de propensión de un solo centro

Yi-Chia Chan1, Kai-Min Liu & et al.

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Discusión

Si la corrección del trastorno hepático previene las complicaciones de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) sigue sin ser concluyente. lostrasplante de hígadocasos parecen ser un buen modelo para explorar esta posibilidad. Sin embargo, tal investigación es comúnmente limitada por las pequeñas poblaciones de estudio. Además, la progresión de las complicaciones tardías, como la nefropatía, se puede observar mejor con la vigilancia a largo plazo. Mientras LT (trasplante de hígado) se teoriza para ayudar a mantener un ambiente metabólico saludable, el uso necesario de agentes inmunosupresores ha sido una fuente de investigación en cuanto a si agrava el riesgo de desarrollar las secuelas que LT afirma mitigar, esrenaldisfunción.

La enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo 1 afecta la función renal

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Aquí, proporcionamos datos de seguimiento de hasta 22 años (mediana de seguimiento de 15 años), con múltiples puntos temporales de evaluación, en 9 GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes que se sometieronDonante vivo de trasplante hepático(LDLT) en nuestra institución. Nuestros resultados revelaron que el totalrenalfunción, particularmente con eGFR y albuminuria como medidas cuantitativas, no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos (mediana de eGFR de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) y BA∶111 frente a 123 ml/min/1,73 m², P=0,168; ACR mediana: 16.0 frente a 7,2 mg/g, P=0,099). Pacientes con agrandamientoriñonesen GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) los pacientes pueden volver al rango normal para la edad después de LDLT. Sin embargo, un análisis de subgrupos del GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) mostró que los pacientes que iniciaron la terapia con almidón de maíz a los 6 años de edad o más antes de la LDLT tenían una propensión a desarrollar una peorrenalresultados medidos en términos de albuminuria (P=0.030) y cambios en eGFR (P<0.001) over="">

enfermedad renal cronicase considera un problema importante de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno), notado por primera vez en 1988 [2], Empeoramientorenalfunciónse observó en 6 de 38 GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes (16 por ciento) que reciben terapia con glucosa, con una incidencia creciente por edad, lo que lleva a tres muertes secundarias arenalfalla. Incluso después de LT (trasplante de hígado), algunos pacientes pueden progresar a ERC. En la revisión bibliográfica de Boers et al., entre 80 GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes sometidos a TH (trasplante de hígado), aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes experimentaronrenalfalla[15]. En nuestra cohorte de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno), la TFGe permaneció estabilizada o mejoró después del TH (trasplante de hígado) entre 7 de 9 pacientes (78 por ciento) durante una mediana de seguimiento de 15 años. En contraste, los otros dos pacientes (22 por ciento) presentaron eGFR<60 ml/min/1.73="" m²and="" marked="" albuminuria="" more="" than="" 20="" years="" after="" lt="">trasplante de hígado). Dada su relativa rareza, un número limitado de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) podrían incluirse en este estudio receptores, inadecuados para concluir con variables predictoras estadísticamente significativas para post-TH (trasplante de hígado) renalresultado y pronóstico. No obstante, a través del análisis observacional de los datos retrospectivos recopilados a largo plazo, las tendencias divergentes entre los grupos de iniciación de la terapia con almidón de maíz<6-years-old and≥6-years-old="" can="" be="" deduced(tables="" 2="" and="" 3;="" fig.2);="" these="" suggest="" a="" possible="">renalprotectordesde la progresión hasta las secuelas complicadas. A pesar del seguimiento a largo plazo de esta cohorte de estudio, aún puede ser más prudente diferir cualquier conclusión definitiva con respecto al desarrollo derenaldisfuncióny continuar observándolos prospectivamente, comorenalSe ha observado típicamente que la participación progresa durante la edad adulta entre GSD tipo 1 (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes [24]. Además, el deterioro derenalfunciónen el paciente No.18 puede explicarse por el curso natural deriñónenfermedad como larenalfunciónya estaba comprometido antes de LT (trasplante de hígado). el decliverenalfuncióndespués de LT (trasplante de hígado) el paciente internado No.28 fue menos claro, y su pre-TH (trasplante de hígado) renalfunciónparecía normal; sin embargo, se deterioró gradualmente después del LT (trasplante de hígado).

El principal problema de GSD-I (enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo 1): enfermedad renal crónica

Para GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes que reciben tratamiento con almidón de maíz sin LT (trasplante de hígado), la optimización del control metabólico con niveles normales de lactato en sangre, lípidos séricos y ácido úrico puede retrasar o prevenirriñóndaño[6,10]. Un informe anterior demostró que la albuminuria se observó retrospectivamente en pacientes que comenzaron la terapia con almidón de maíz a una edad más avanzada (9,3 ± 3,8 años, n=8); los pacientes que no desarrollaron albuminuria comenzaron la terapia más jóvenes (5,7±4,1 años, n=18)[25]. Nuestros resultados fueron consistentes con estos hallazgos; dos pacientes (No. 18 y 28) con una edad tardía de inicio de la terapia con almidón de maíz (mayor o igual a 6- años) exhibieron macroalbuminuria y disminución de eGFR en comparación con otros pacientes. Aunque esta hipótesis se basó en observaciones, sugiere que la edad de inicio de la terapia con almidón de maíz en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) los pacientes en edad preescolar pueden ser críticos pararenalresultados. La microalbuminuria suele ser el primer signo de daño glomerular en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes, seguida de proteinuria, hipertensión arterial sistémica yrenalfalla[9,26]. El estudio europeo de 2002 sobre GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) reported that the prevalence of microalbuminuria(ACR 2.5-20)and proteinuria(ACR>20) fue del 31 por ciento y 13 por ciento, respectivamente, en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes bajo control dietético[27]. La incidencia de ambos aumentó con la edad, de modo que el 100 % de los pacientes mayores de 25 años desarrollaron microalbuminuria y más de la mitad presentó simultáneamente proteinuria [27]. Sin embargo, en nuestro estudio, dos pacientes con GSD-I (No. 27 y No. 235) que tenían más de 25 años en el último seguimiento, no presentaron microalbuminuria (Tabla 3). Estos resultados implican que LT (trasplante de hígado) puede conservarriñónfunciónen GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes. Curiosamente, post-LT (trasplante de hígado) también se diagnosticó hipertensión arterial en los dos GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno)pacientes con macroalbuminuria (Nº 18 y 28), coincidiendo con su diagnóstico derenalfalla(Tabla 2). Por lo tanto, monitorear el nivel de proteína en la orina y la presión arterial puede alertar a los médicos sobre el inicio o la progresión derenaldisfunción.

Tabla 2 El desarrollo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe, ml/min/1,73 m²) A través de los años

Al analizar los factores que afectan el largo plazorenalfunciónen GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes, la aparición de LRA no se asoció con la ERC en nuestros resultados. Aunque la evidencia reciente señaló que la LRA pediátrica se atribuye a varias consecuencias adversas a largo plazo, que incluyen proteinuria, hipertensión, TFGe reducida y ERC [28,29]. En nuestra cohorte, sin embargo, post-TH (trasplante de hígado) AKI no se asoció con inferiorrenalresultados en GSD (enfermedad por almacenamiento de glucógeno) y grupos BA. Las razones podrían provenir de que LT (trasplante de hígado) la cirugía fue la etiología principal de AKI en lugar de la sepsis y la recuperación completa derenalfunciónen nuestros pacientes, los cuales demostraron ser buenos indicadores del pronóstico de LRA [28-30].

El trasplante de hígado proporciona un injerto de hígado sano para mantener un entorno metabólico normal; sin embargo, el efecto secundario de la inmunosupresión plantea un riesgo de nefrotoxicidad relacionada con la ICN [31, 32]. Por lo general, la inmunosupresión se reduce gradualmente después de la cirugía de trasplante cuando disminuye el riesgo de rechazo, y luego la GFR aumenta en consecuencia. Los estudios de Berg et al. y Arora-Gupta et al. informó que la TFG se redujo durante el primer año después de TH (trasplante de hígado) [31, 32], lo cual es consistente con nuestros resultados (Fig. 2). Con la reducción del tratamiento inmunosupresor a una dosis menor al año del TH (trasplante de hígado), el FGe aumentó y posteriormente se estabilizó en la mayoría de nuestros pacientes (fig. 2). El régimen de inmunosupresión se cambió de CNI a mTOR en los pacientes n.° 18 y 28 por SCr elevada y en el paciente n.° 1344 hospitalizado por trastorno linfoproliferativo postrasplante de CNI. La progresión de la ESRD fue inmanejable para el paciente n.° 18 pero reversible para el n.° 28 (Tabla 2), lo que podría explicarse por una enfermedad preexistente.renaldisfunciónen el paciente No.18 antes del LT (trasplante de hígado).

Insuficiencia renal: enfermedad renal aguda y crónica

La literatura estima que 46-70 por ciento de GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) los pacientes pueden desarrollar nefromegalia con longitudes ajustadas por edad que exceden las 2 DE [6,26]. En nuestro estudio, cuatro de seis pacientes (67 por ciento; No. 164, 235, 281 y 1344) demostraron riñones agrandados (más de 2 SD) antes de LDLT (Tabla 3). A medida que los niños crecen, se espera que el riñón se agrande fisiológicamente. Sin embargo, cuando la longitud del riñón se tradujo en puntuación z y se ajustó por edad, observamos una regresión en la longitud del riñón a una longitud aceptable para la edad en tres de cuatro pacientes con GSD-I (75 por ciento; n.° 164, 281 y 1344), y no progresión en el cuarto paciente (nº 235), (Tabla 3; Fig. 4). A partir de estas observaciones, LT (trasplante de hígado) revirtió la nefromegalia, y esto puede atribuirse al entorno metabólico normalizado con la resolución de la dislipidemia, que se consideraba uno de los factores de riesgo de la nefromegalia [6].

Este estudio también ha sido consistente en cuanto al papel de LT (trasplante de hígado) para revertir la falta de crecimiento, la mejora de la función hepática y la reversión de la disfunción metabólica en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes [7, 33]. Además, la neutropenia en el GSD-Ib (tipo 1benfermedad por almacenamiento de glucógeno) el paciente mejoró después de LDLT, lo que implica que la corrección del trastorno hepático puede tener un beneficio potencial con el trastorno inmunitario concomitante [14].

La terapia génica, la edición de genes y la terapia con ARNm son nuevas estrategias potenciales para el tratamiento de enfermedades genéticas [34]. El hígado es un objetivo importante y común para tales estrategias [35]. Nuestros datos indicaron que la corrección del trastorno hepático mediante la focalización en el hígado puede ser una estrategia crítica para prevenir complicaciones relacionadas con otros órganos en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes.

Restauración de la función renal: Opciones de tratamiento para enfermedad por almacenamiento de glucógeno

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no podemos identificar específicamente los factores de confusión asociados con larenalresultado de nuestros datos disponibles, principalmente debido a la información temprana registrada manualmente que no se pudo recuperar de los registros médicos manuales (no electrónicos) anteriores de nuestro hospital, así como a la falta de parámetros de los registros médicos transferidos de pacientes de otros hospitales. En segundo lugar, el estudio se realizó en un solo centro médico y el pronóstico posoperatorio puede variar entre los diferentes hospitales en virtud de las diferencias en el manejo. En tercer lugar, la TFG se calculó utilizando la fórmula de Schwartz actualizada para niños y la fórmula MDRD para adultos, las cuales pueden sobrestimar o subestimar la verdadera TFG. Sin embargo, usamos la fórmula en ambos grupos para comparar y minimizar el sesgo. En cuarto lugar, podemos subestimar la incidencia de LRA porque solo se utilizaron los valores de CrS como criterio principal en la definición de LRA y se eliminó la diuresis de la ecuación. Finalmente, el estudio reclutó solo a 9 pacientes con GSD-I y 20 con BA. Por lo tanto, para superar las limitaciones, sería ideal un ensayo controlado aleatorizado prospectivo más grande.

Conclusiones

Nuestros datos clínicos demostraron que la función renal posterior al TH estaba bien conservada en la mayoría de los pacientes con GSD-I. (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) pacientes El TH no puede revertir la disfunción renal preoperatoria, pero puede prevenir o retrasar la progresión de la albuminuria y la ERC. El punto temporal de inicio de la terapia con almidón de maíz en GSD-I (tipo 1enfermedad por almacenamiento de glucógeno) los pacientes en edad preescolar pueden ser críticos para la función renal a largo plazo. El inicio temprano del tratamiento resulta en un buen pronóstico renal.