Hipopotasemia en el entorno de diabetes mellitus Ⅲ

3. Síntomas, exámenes y diagnóstico de hipopotasemia

Como el ion K+ desempeña un papel importante en la fisiología de diversos tejidos, órganos y sistemas, su deficiencia puede provocar cambios enfuncionamiento cardiovascular, músculos esqueléticos, elriñones, e incluso en la liberación y efecto deciertas hormonas[10]. La correlación directa entre los niveles de K+ y laaparición de signos y síntomasno es lineal, dependiendo de factores intrínsecos y del estado clínico de cada individuo, destacando los pacientes diabéticos, en los que puede variar tanto según los niveles de K+ como la presencia de otras comorbilidades preexistentes. Sin embargo, la hipopotasemia leve suele ser asintomática [40]. Aunque la hipopotasemia crónica o persistente puede ser asintomática en algunos individuos, los pacientes con DM pueden tener esta afección empeorada por diarrea o vómitos, que pueden ocurrir durante las complicaciones agudas de la DM. La nicturia y la poliuria también pueden exacerbarse, especialmente en individuos predispuestos a hipopotasemia persistente, como en los síndromes de Bartter y Gitelman. La poliuria inducida por hipopotasemia se relaciona con un deterioro de la acción de la vasopresina en los conductos colectores. Además, el tratamiento con insulina también puede promover el desplazamiento de K+ hacia las células. Por lo tanto, la hipopotasemia puede tener peores consecuencias en los pacientes diabéticos, lo que pone a estos individuos en mayor riesgo de hipopotasemia crónica. En este grupo de pacientes,enfermedades cardiovascularesse encuentran con mayor frecuencia, lo que los hace más vulnerables aarritmias cardiacas,agotamiento de líquidos, yempeoramiento de la neuropatíapor debilidad muscular [41,42]. Cabe señalar que es posible que los canales KATP no funcionen correctamente en el contexto de DM porque su expresión se reduce en las células del miocardio y las células del músculo liso aórtico, lo que resulta en un deterioro de la función cardíaca y vascular [43]. En consecuencia, la hipopotasemia puede afectar el potencial de membrana y plantear una respuesta disminuida a condiciones de estrés, como la hipoxia yestrés oxidativo. Es importante destacar que, comohipopotasemiapuede llevar ahiperglucemiadebido a ladeterioro de la secreción de insulinayutilización periférica de glucosa, se desencadena un círculo vicioso en el que la hipopotasemia empeora el control de la glucosa y viceversa.

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NUEVA FORMULACIÓN HERBARIA PARA HIPOCALEMIA

3.1. Efectos cardiovasculares

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/L) [_bookmark3138]. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar arritmias potencialmente mortales son los ancianos o aquellos con cardiopatía isquémica subyacente. Los pacientes hipertensos que toman hidroclorotiazida parecen tener un mayor riesgo de incidencia de muerte súbita [10]. Las principales arritmias graves inducidas por hipopotasemia son la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular y la torsade des pointes.

Figura 2. Dibujo de un ECG que muestra los principales cambios durante la hipopotasemia: extensión del intervalo QT, aplanamiento de la onda T con depresión del ST-T y ondas U.

3.2. Efectos musculares

A diferencia de la musculatura cardíaca, la hipopotasemia puede inducir la hiperpolarización del músculo esquelético, comprometiendo su capacidad para despolarizarse y contraerse. Además, la deshidratación (p. ej., durante la cetoacidosis diabética) puede reducir el suministro de sangre a la musculatura e inducir rabdomiólisis. Juntos, estos procesos pueden provocar debilidad muscular y fatiga. En casos graves, la hipopotasemia puede provocar debilidad de los músculos respiratorios e incluso provocar acidosis respiratoria [44]. 3.3. Efectos renales La complicación renal más común de la hipopotasemia es la alcalosis metabólica, que puede ocurrir a través de múltiples vías: la baja concentración sérica de K+ promueve la secreción de H+ a través de la bomba H+ -K+ -ATPasa en los conductos colectores. Además, estimula la absorción de HCO3 − en el túbulo proximal, la síntesis de NH4+ y la reducción de la secreción urinaria de citrato. Otro efecto de la hipopotasemia en los riñones es la alteración de la capacidad de concentración urinaria, aparentemente por activación defectuosa de la enzima adenilato ciclasa en las células tubulares de la nefrona distal, impidiendo la actividad de la hormona antidiurética. Además, la ingesta de líquidos se estimula debido a un aumento en el nivel de angiotensina II en el sistema nervioso central. Esta diabetes insípida nefrogénica inducida por hipopotasemia puede provocar poliuria, con una pérdida de hasta 3 litros de agua por día. Cuando se asocia con hiperaldosteronismo, la hipopotasemia también puede provocar enfermedad renal quística, que se origina en el epitelio del conducto colector [10]. 3.4. Efectos hormonales En pacientes diabéticos, los efectos de una baja concentración de K+ sobre la insulina tienen gran importancia. La hipopotasemia conduce tanto a una reducción de la liberación de insulina pancreática como de su actividad en las células diana. La combinación de estos efectos puede empeorar la hiperglucemia y el control de la diabetes [44], teniendo efectos devastadores en personas con CAD o estados de HHS.

3.5. Diagnóstico de hipopotasemia

Ante la presencia de los signos y síntomas antes mencionados y tras la identificación de K+ sérico < 3 mmol/L, es importante realizar un análisis secuencial de las posibles causas y mecanismos detrás de la hipopotasemia. El primer paso es valorar las posibles pérdidas renales de K+, diferenciándolas de las posibles pérdidas gastrointestinales. Se pueden utilizar algunas mediciones para identificar si las causas son de origen renal o extrarrenal, como el gradiente transtubular de potasio (TTKG), la fracción de excreción urinaria de potasio o el valor de potasio obtenido en una muestra aislada de orina, que puede normalizarse mediante creatinina (relación K/Cr) [45]. Es importante tener en cuenta que cada una de estas mediciones tiene sus debidas limitaciones, por ejemplo, poco sensibles a las pérdidas por actividad mineralocorticoide. Además, al ser valores fijos, pueden verse influenciados por otras variables, como el volumen y la ingesta de electrolitos, el flujo urinario y la TFG. Además, TTKG es más sensible para detectar la secreción inapropiada de K+ en la hiperpotasemia [44].

3.5.1. Excreción fraccionada de potasio (FEK)

Si no se dispone de una medición de creatinina en orina, a menudo se puede utilizar el UK solo, en una muestra de orina aleatoria, para diferenciar entre causas renales y extrarrenales de hipopotasemia: UK > 20 mEq/L sugiere una etiología renal, mientras que UK < 20 mEq /L sugiere etiología extrarrenal.

3.5.2. Gradiente Transtubular de Potasio (TTKG)

El gradiente transtubular de potasio estima el gradiente de potasio entre la orina y la sangre en la nefrona distal. TTKG es una medida de la secreción neta de K+ por la nefrona distal, después de corregir los cambios en la osmolalidad de la orina. En un individuo normal, en circunstancias normales, el TTKG es de aproximadamente 6 a 12.

Reino Unido: potasio urinario; UOsm: osmolalidad urinaria; POsm: osmolalidad plasmática; PK: potasio plasmático; UCr: Creatinina Urinaria.

En el contexto de hipopotasemia, un TTKG alto sugiere pérdidas renales excesivas de K+, mientras que la hipopotasemia con un TTKG bajo sugiere una etiología extrarrenal. El término Uosm/Posm se incluye para corregir el aumento en el Reino Unido que se debe exclusivamente a la extracción de agua y la concentración de la orina. Varios factores limitan la utilidad de FEK y TTKG en el diagnóstico diferencial de los trastornos de K+, por lo que FEK y TTKG aumentan cuando aumenta la ingesta de K+ y disminuyen cuando disminuye la ingesta de K+. En pacientes con deterioro de la función renal, hay un aumento adaptativo en la excreción de K+ por nefrona funcional, y FEK y TTKG pueden aumentar en consecuencia. La Figura 3 describe un diagrama de flujo para guiar el diagnóstico etiológico de la hipopotasemia.

Figura 3. Diagrama de flujo de diagnóstico de hipopotasemia. Reino Unido: potasio urinario; TTKG: gradiente transtubular de potasio; UCr: Creatinina Urinaria; PA: Presión Arterial; CAD: cetoacidosis diabética; PAldosterona: Aldosterona plasmática; PRA: Actividad de Renina Plasmática; ATR: Acidosis Tubular Renal; UCl−: Cloruro Urinario.

3.6. Manejo de la hipopotasemia

Para el tratamiento óptimo de la hipopotasemia, es necesario que ya se hayan identificado las causas subyacentes y se estén tratando los trastornos asociados. Es necesario detener las pérdidas importantes de potasio, por ejemplo, debidas a vómitos, diarrea o diuresis excesiva. En la mayoría de los casos, las alteraciones del K+ van acompañadas de alteraciones ácido-base y, por esta razón, el estado ácido-base debe controlarse constantemente [44]. Si hay acidosis metabólica, por ejemplo, debido a cetoacidosis diabética o acidosis tubular tipo I, se debe realizar la corrección de la hipopotasemia antes de la administración de bicarbonato. Antes de comenzar la reposición de K+, la hipomagnesemia, si está presente, debe corregirse rápidamente con la administración intravenosa de sulfato de magnesio, ya que la deficiencia de Mg2+ puede impedir la corrección de la hipopotasemia [40]. El siguiente paso es la administración de K+, que se puede realizar por vía oral (en forma líquida o en tabletas), o por vía intravenosa (la solución de KCl es la más frecuente).

La cantidad de potasio que se debe administrar depende del déficit total de K+, que puede calcularse en función de la concentración sérica de potasio. Una ecuación comúnmente utilizada es:

Kde f it: déficit de potasio sérico (en mmol); Límite de Klower∗: Límite inferior de potasio sérico en condiciones normales; Kmedido: concentración medida de potasio sérico; Peso (Kg): Peso corporal (en Kilogramos). * El límite inferior normal del potasio oscila entre 3,0 y 3,5 mmol/L. Sin ningún estímulo para los cambios transcelulares, una reducción de 0.1 mmol/L en la concentración de K+, en promedio, equivale a un déficit corporal total de aproximadamente 35 mmol.

Si la vía de reemplazo de elección es intravenosa, la velocidad de administración de potasio no debe exceder los 20 mmol/h (aumenta el K+ sérico en aproximadamente 0,25 mmol/L), para evitar la aparición de hiperpotasemia, y en casos de enfermedad asociada. En pacientes con parálisis periódica e hipopotasemia, esta tasa no debe exceder los 10 mmol/h, debido a una mejoría espontánea de estas condiciones [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mEq/L. El magnesio debe controlarse y administrarse por vía intravenosa si es necesario, ya que este método es importante para prevenir la pérdida renal de K+ con exacerbación de la hipopotasemia. No se recomienda la administración rutinaria de fosfato. Sin embargo, se puede considerar un reemplazo cuidadoso de fosfato en pacientes con niveles muy bajos (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

En el contexto de la CAD, las principales directrices para la reposición de K+ enfatizan la importancia de los gases en sangre y las pruebas de función renal para la reposición del perfil [47-50]. Se recomienda la rehabilitación inicial con solución salina hasta que se normalicen los niveles séricos de K+. Se debe suspender la insulina si el K+ en sangre es inferior a 3,3 mmol/L para evitar la hipopotasemia inducida por la insulina [46].

Hay cuatro tipos principales de preparaciones que contienen potasio: cloruro de potasio (KCl), bicarbonato de potasio, citrato de potasio y fosfato de potasio. La solución de fosfato potásico es particularmente útil cuando se asocia hipofosfatemia, y las soluciones de citrato o bicarbonato, cuando hay acidosis instalada [40]. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, la solución de elección es el cloruro de potasio. Un efecto adverso de los comprimidos orales de KCl (que normalmente contienen 8 mmol de K+) es la irritación de la mucosa del tracto gastrointestinal, que puede provocar incluso ulceraciones o hemorragias. Por este motivo, la ingestión de comprimidos debe ir acompañada de un gran volumen de líquido. El uso de diuréticos ahorradores de potasio durante el tratamiento de reemplazo de K+ puede aliviar la aparición de hiperpotasemia, especialmente en pacientes diabéticos con TFG reducida, que utilizan fármacos antiinflamatorios no esteroideos, IECA o BRA [44]. Una actitud interesante en pacientes diabéticos propensos a la hipopotasemia es fomentar la ingesta de alimentos ricos en potasio, como plátanos, tomates, lentejas, frutos secos, carne de pescado, etc., teniendo siempre presente la carga glucémica de cada alimento.

4. Conclusiones

indicado y se debe abordar la ingesta de K+.

Financiamiento: Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; No. 2021/02216-7) y EFSD (Fundación Europea para el Estudio de la Diabetes)/Sanofi a Rangel, É.BR

Referencias

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Salvaje, SH; Williams, R. Mortalidad atribuible a la diabetes en adultos de 20 a 79 años, estimaciones de 2019: Resultados del Diabetes Atlas de la Federación Internacional de Diabetes, novena edición. Diabetes Res. Clínico. Practica. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA Asociación del potasio sérico con la mortalidad por todas las causas en pacientes con y sin insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y/o diabetes. Soy. J. Nefrol. 2017, 46, 213–221. [Referencia cruzada] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; García-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; et al. Epidemiología del mundo real de los trastornos del potasio entre enfermedades cardiovasculares, metabólicas y renales crónicas: un análisis poblacional. Clínico. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [Referencia cruzada] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hipopotasemia. N. inglés. J. Med. 1998, 339, 451–458. [Referencia cruzada] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colángelo, LA; Sí, HC; Anderson, California; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Ingesta de potasio y riesgo de diabetes mellitus tipo 2: Estudio sobre el desarrollo del riesgo de las arterias coronarias en adultos jóvenes (CARDIA). Diabetología 2012, 55, 1295–1303. [Referencia cruzada] 6. Chatterjee, R.; Sí, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Molinero, E.; Brancati, F. Potasio sérico y dietético y riesgo de incidencia de diabetes mellitus tipo 2: estudio sobre el riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC). Arco. Interno. Medicina. 2010, 170, 1745–1751. [Referencia cruzada]

7. Zillich, AJ; Garg, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Carter, BL Diuréticos tiazídicos, potasio y el desarrollo de la diabetes: una revisión cuantitativa. Hipertensión 2006, 48, 219–224. [Referencia cruzada]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Salón, KL; et al. Falta de correlación entre la hiperglucemia e hipopotasemia inducida por tiazidas: análisis de subgrupos de los resultados del estudio de evaluación farmacogenómica de respuestas antihipertensivas (PEAR). Farmacoterapia 2009, 29, 1157–1165. [Referencia cruzada]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et al. Activación de mutaciones en el gen que codifica la subunidad Kir6.2 del canal de potasio sensible a ATP y diabetes neonatal permanente. N. inglés. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [Referencia cruzada]

10. Weiner, ID; Wingo, CS Hipopotasemia-Consecuencias Causas y corrección. J. Am. Soc. Nefrol. 1997, 8, 1179–1188. [Referencia cruzada]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Trastornos del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia. Soy. Familia. Médico 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Carpeta, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et al. Niveles bajos de potasio sérico y diabetes: una combinación desfavorable en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada. Int. J. Cardiol. 2020, 317, 121–127. [Referencia cruzada] [PubMed]