Impacto de la acidosis metabólica y la terapia con álcalis en el crecimiento lineal en niños con enfermedad renal crónica: ¿cuál es la evidencia actual?
Oct 17, 2023
ERCen la infancia se asocia conmúltiples comorbilidades, incluidofalta de crecimiento(1–4). La detección y gestión tempranas de la velocidad de crecimiento reducida han mejorado lapotencial de crecimiento de los niños con ERC(5). A pesar de estos avances, casi la mitad de los niños prepúberes conERTtendrán baja estatura en la edad adulta (altura, percentil 3) (1,6,7). La estatura baja al inicio de la diálisis se asocia con un mayor riesgo de muerte ycomplicaciones relacionadas con la diálisis(8), y la baja estatura previa al trasplante se asocia con una menor supervivencia del injerto (9). El deterioro del crecimiento también supone importantes cargas psicosociales para el niño y la familia, incluida una reducción de la calidad de vida y de la capacidad de avance social (10–12). La etiología del deterioro del crecimiento enERCes multifactorial e incluye resistencia a la hormona del crecimiento (GH), pérdida de sal, acidosis metabólica, proteinuria, desnutrición y anemia (3,13).
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La acidosis metabólica es ampliamente reconocida como una causa de crecimiento deficiente y las pautas de consenso recomiendan mantener el bicarbonato sérico en $22 mEq/L en niños conERC(2,14). Hay varios mecanismos hipotéticos. Los modelos animales sugieren que la acidosis activa vías catabólicas, lo que lleva a un desarrollo muscular deficiente (15), pérdida de proteínas (16) y aumento de la inflamación y la liberación de citoquinas (17,18). La acidosis altera el eje de la hormona somatotrópica, incluida la expresión reducida de los receptores de IGF-1 y GH, la reducción de los niveles de IGF-1 y la resistencia a la secreción de GH, y la reducción de la proliferación celular en las placas de crecimiento esqueléticas (19-22). Sin embargo, pocos estudios pediátricos han examinado si la acidosis metabólica se asocia de forma independiente con el retraso del crecimiento en niños con ERC (23-25).
En este número de Kidney360, Brown et al. (26) buscan caracterizar mejor el efecto de la acidosis metabólica y el tratamiento con terapia alcalina sobre el crecimiento lineal en una gran cohorte deniños con ERCen un estudio de cohorte observacional longitudinal. Los autores analizaron datos del estudio Chronic Kidney Disease in Children (CKiD), una cohorte prospectiva y multicéntrica de niños con insuficiencia renal leve a moderada (eGFR 30–90 ml/min por 1,73 m2) (27). Los autores incluyeron 1.082 niños de 2 a 20 años de edad, estratificados según el diagnóstico de ERC: enfermedad no glomerular (n5808) y glomerular (n5274). El bicarbonato sérico se utilizó como marcador sustituto de acidosis metabólica, definida como normal ($22 mEq/L), baja (19 a 22 mEq/L) y muy baja (#18 mEq/L); La puntuación z de altura fue el resultado primario. Los análisis ajustados se informaron utilizando modelos de regresión lineal de medidas repetidas, controlando las variables demográficas relevantes (edad, sexo, antecedentes de nacimiento anormales, altura media de los padres), TFGe (medida, si está disponible), proteinuria, calcio o fosfato anormal, hormona paratiroidea intacta, y duración de la ERC (años).
Los autores informaron cuatro hallazgos principales: (1) los niveles bajos y muy bajos de bicarbonato sérico se asocian con una altura reducida al inicio del estudio; (2) los niveles bajos y muy bajos de bicarbonato sérico se asocian con peores puntuaciones z de altura en niños conERCdebido a enfermedad no glomerular pero no en enfermedad glomerular; (3) la acidosis metabólica tiene un mayor efecto adverso sobre la altura entre los niños con enfermedad no glomerular y eGFR <45 ml/min por 1,73 m2; y (4) entre los niños #13 años de edad (es decir, prepúberes), el tratamiento con terapia alcalina se asocia positivamente con un mejor crecimiento.
Fortalezas
Hemos resumido los resultados de estudios previos que examinaron el efecto de la acidosis metabólica y/o su tratamiento sobre el crecimiento en niños desde 1975 (23–25,28–37) (Tabla 1). La evidencia actual sobre la acidosis metabólica y su asociación con el deterioro del crecimiento se limita principalmente a poblaciones con acidosis tubular renal (23,28–34,37) y no se ha estudiado longitudinalmente en niños con ERC. El estudio de Brown et al. (26) tiene como objetivo llenar este vacío de conocimiento e informa hallazgos novedosos de que el tratamiento de la acidosis metabólica con terapia alcalina mejora el crecimiento en niños con ERC.
El otro punto fuerte es la singularidad del estudio CKiD, en el que se recopilan datos en 50 centros de América del Norte, que representan una población de niños heterogénea y étnicamente diversa (27). Estos datos aumentan la generalización de los resultados obtenidos, lo que ha sido una limitación importante de estudios previos unicéntricos (28–35,37).
Finalmente, los hallazgos del estudio llaman especialmente la atención sobre el tratamiento insuficiente de la acidosis metabólica en niños con ERC en esta cohorte. A pesar de las recomendaciones consensuadas de mantener niveles normales de bicarbonato sérico, la terapia con álcalis se informó en sólo el 34% (122/360) de los niños con enfermedad no glomerular y el 16% (16/97) de los niños con enfermedad glomerular con niveles bajos o muy bajos de bicarbonato sérico. ,22 mEq/L). Se ha informado anteriormente sobre una mala adherencia a la medicación en niños con ERC y se reconoce como un factor modificable importante para mejorar el crecimiento (38). Este hallazgo sugiere que la falta de reconocimiento y/o tratamiento insuficiente de la acidosis metabólica contribuye a la baja estatura en adultos con antecedentes de ERC en la infancia.
Limitaciones
Las principales limitaciones reflejan el desafío de estudiar el crecimiento en niños con ERC mediante un diseño de estudio observacional. El deterioro del crecimiento en niños con ERC es multifactorial y muy complejo. Los autores realizaron análisis ajustados para tener en cuenta las comorbilidades relevantes, pero estuvieron limitados por la disponibilidad de datos para algunas variables, incluida la TFG medida y el estado nutricional.
Otra limitación importante del estudio es que los efectos variables en el tiempo de los factores de confusión, especialmente la TFG, no pudieron tenerse en cuenta en el análisis. Estudios anteriores en niños con ERC han demostrado que el empeoramiento de la TFG se asocia con un empeoramiento de la acidosis (36,39); además, la acidosis también se ha asociado con la progresión de la ERC (36,40–42). Además, faltaba la TFG medida en aproximadamente la mitad de la cohorte. Aunque medir la TFG suele ser poco práctico y requiere muchos recursos (3,43–45) en niños, la TFGe es menos precisa en pacientes con ERC de mayor gravedad debido al aumento de la secreción tubular de creatinina, y la TFG medida sigue siendo el estándar de oro (46). Para abordar algunas de estas limitaciones, los autores realizaron análisis adicionales en los que se analizó la TFG como un modificador del efecto. En este análisis, tanto la TFGe como la TFG medida se estratificaron en dos categorías ($45 y <45 ml/min por 1,73 m2) para examinar más a fondo la asociación entre la acidosis metabólica y la altura dentro de los grupos de TFG. Los resultados mostraron que en niños con enfermedad no glomerular, los niveles bajos y muy bajos de bicarbonato sérico se asociaron con un crecimiento deficiente con una TFG <45 ml/min por 1,73 m2 solamente. Sin embargo, al utilizar la TFG medida, los niveles muy bajos de bicarbonato sérico se asociaron con un crecimiento deficiente en ambas categorías de TFG. Los hallazgos del estudio no cambiaron y no fueron significativos en niños con ERC glomerular. Aunque la duración de la ERC se incluyó como covariable, los niños con enfermedades glomerulares eran mayores, tenían una duración más corta de la ERC y, en general, eran más altos, lo que podría explicar los resultados discrepantes. Estos análisis complementarios sugieren que el verdadero efecto de la ERC en los análisis requiere más estudios.
Los autores también observaron que sólo el 10% de los niños de la cohorte general utilizaban GH durante el período del estudio. Sin embargo, un análisis de sensibilidad que excluyó a los niños tratados con GH no arrojó resultados diferentes en niños con enfermedad no glomerular. Otras covariables importantes no se reflejaron en el estudio. Aunque la altura media de los padres se incluyó en los análisis ajustados, los autores no tienen en cuenta los factores prenatales ni la baja estatura sindrómica (1,35). También hubo datos nutricionales limitados en el estudio. Aunque sólo el 4% de la cohorte tenía bajo peso según el índice de masa corporal, el manejo nutricional sin duda desempeña un papel importante en el tratamiento de los niños con ERC y crecimiento deficiente (47–50). La anemia también contribuye de manera importante al deterioro del crecimiento (51, 52), y la gravedad de la anemia puede verse afectada por la acidosis metabólica (53). Aunque los autores señalan que hubo tasas significativamente más altas de anemia en el grupo con niveles muy bajos de bicarbonato, esto no se tuvo en cuenta en los modelos ajustados. Finalmente, aunque en los modelos ajustados se incluyeron calcio, fosfato y hormona paratiroidea intacta, los autores no pudieron informar datos sobre vitamina D y otras alteraciones hormonales (es decir, hipotiroidismo), que desempeñan un papel en el crecimiento adecuado en niños con ERC (54).
Conclusiones
A pesar de estas limitaciones, este estudio de Brown et al. (26) presenta evidencia clínicamente relevante del efecto nocivo de la acidosis metabólica sobre el crecimiento en niños con ERC. El estudio también subraya la importancia de la terapia con álcalis para mejorar el crecimiento en esta cohorte. Este enfoque relativamente económico, bien tolerado y conservador para optimizar el crecimiento lineal puede tener un efecto profundo en la morbilidad a largo plazo y la integración social en esta población (14,55,56).
Estudios observacionales más amplios, que tengan en cuenta las variaciones en el tiempo.comorbilidades, fortalecerá aún más nuestra comprensión deel efecto de la acidosis metabólica en la ERC. Futuro aleatorizadoensayos controlados que estudian el posible efecto dependiente de la dosisTambién se necesitan efectos de la terapia alcalina sobre el crecimiento lineal.
Los estudios futuros también deberían evaluar el efecto y el tratamiento de la acidosis metabólica sobre otras comorbilidades de la ERC. La evidencia previa sugiere que la acidosis puede contribuir a la progresión de la ERC y otros parámetros nutricionales (23,36,40,55,57); pequeños estudios también han demostrado que la terapia alcalina puede mejorar el estado nutricional y la calidad de vida (41). Además, se necesitan estudios para examinar el efecto de la acidosis en el desarrollo neurológico y los resultados informados por los pacientes, incluida la calidad de vida y la salud mental.
Los niños con ERC y sus familias enfrentan enormes cargas físicas y psicosociales. El deterioro del crecimiento está bien establecido en niños con ERC y produce una morbilidad significativa. El tratamiento de la acidosis metabólica puede ser una opción particularmente eficaz para mejorar los resultados en esta población.
Referencias
1. Drube J, Wan M, Bonthuis M, W€ uhl E, Bacchetta J, Santos F,Grenda R, Edefonti A, Harambat J, Shroff R, T€ onshoff B, HaffnerD; Sociedad Europea de Nefrología Pediátrica Riñón CrónicoEnfermedades Trastornos minerales y óseos, diálisis y trasplantesGrupos de Trabajo: Recomendaciones de práctica clínica paraTratamiento con hormona del crecimiento en niños con enfermedad renal crónica.. Nat Rev Nephrol15: 577–589, 2019 https://doi.org/10.1038/s41581-019-0161-4
2. Fundación Nacional del Riñón. KDOQI: Guías de práctica clínicapara el metabolismo óseo y las enfermedades en niños con enfermedades crónicasnefropatía. Disponible en https://kidneyfoundation.cacheFloriday. net/professionals/KDOQI/guidelines_pedbone/guide14.htm.Consultado el 3 de febrero de 2022.
3. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) CKDGrupo de Trabajo: KDIGO 2012 Guía de práctica clínica para elEvaluación y manejo de la enfermedad renal crónica. Disponibleen https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluación-andgestión/. Consultado: 3 de febrero de 2022.
4. Geary DF, Schaefer F, editores:Enfermedad renal pediátrica, 2doEd., Berlín, Springer, 2016 https://doi.org/10.1007/978-3-662-52972-0
5. Andrésy JL, Bourquard R, Guillemin F, Krier MJ, Brianc¸on S: Finalaltura en niños con insuficiencia renal crónica que no hanrecibió hormona del crecimiento.Pediatra Nephrol18: 685–691, 2003 https://doi.org/10.1007/s00467-003-1145-x
6. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ, Ariceta G, Battelino N,Bjerre A, Jahnukainen T, Leroy V, Reusz G, Sanders AR, SinhaMD, Groothoff JW, Combe C, Jager KJ, Verrina E, Schaefer F;Registro ESPN/ERA-EDTA: Talla adulta en pacientes conERC avanzada que requiere terapia de reemplazo renal duranteinfancia.Clin J Am Soc Nephrol9: 92–99, 2014 https://doi.org/10.2215/CJN.00890113
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