Tasa de incidencia y estrategia de protección de la disfunción sexual tras la cirugía mínimamente invasiva de la hiperplasia prostática benigna

Resumen: En los últimos años, la cirugía mínimamente invasiva se ha desarrollado rápidamente y se ha convertido en la primera opción para el tratamiento de la enfermedad moderada a severa.hiperplasia prostática benigna(HPB). Aunque puede significativamentemejorar los síntomas del tracto urinario lowe, reducir las complicaciones, ymejorar la seguridad, disfunción sexual postoperatoria(SD) sigue siendo común, lo que afecta la calidad de vida del paciente. En este artículo, discutimos la tasa de incidencia de MS después de la cirugía de HPB, la estrategia de protección para la función sexual y cómo elegir un tratamiento razonable desde la perspectiva de la protección de la función sexual.

Palabras clave:hiperplasia prostática benigna; cirugía mínimamente invasiva;disfunción sexual

Cómo Cistanche Recuperardisfunción sexual después de la HPB

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Hiperplasia prostática benigna(HPB) es la causa principal y más común de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en los hombres, con una prevalencia de alrededor del 50 % en hombres mayores de 60 años y hasta un 80 % en hombres mayores de 80 años [1] . A nivel mundial, la HBP afecta gravemente la salud física y mental y la calidad de vida de los hombres mayores, y es una de las enfermedades urológicas más importantes que aumentan la carga económica y los gastos médicos de la sociedad [2].

También es uno de los más importantes.enfermedades urológicasque aumentan la carga económica y los gastos médicos de la sociedad [2]. En los últimos 30 años, la cirugía mínimamente invasiva se ha desarrollado rápidamente y ahora es la opción principal para el tratamiento de la BPH de moderada a grave.

Aunque la cirugía mínimamente invasiva ha mejorado significativamente los síntomas de los STUI, ha reducido las complicaciones de la cirugía y ha mejorado la seguridad de la cirugía, la preservación y recuperación de la función sexual después de la cirugía aún no es muy satisfactoria [3]. Esto impone una mayor exigencia a nuestros urólogos masculinos para que consideren mejorar los síntomas urinarios y preservar la función sexual tanto como sea posible al formular planes quirúrgicos para pacientes con BPH, a fin de maximizar la calidad de vida de los pacientes.

1 Efecto de varios tipos de cirugía mínimamente invasiva sobre la HPB en la función sexual

Existen varios métodos de cirugía mínimamente invasiva transuretral para la HBP, que se pueden resumir en 5 tipos: escisión, enucleación, vaporización, otras técnicas de ablación y técnicas sin ablación. La disfunción sexual (SD) después de la HPB incluye principalmente dos aspectos: la disfunción eréctil (ED) y la disfunción eyaculatoria (EjD), ydisfunción eyaculatoriaEs caracterizado porno eyaculación, Eyaculación retrógrada, bajo volumen de eyaculación, eyaculación débil y eyaculación dolorosa, etc.

1.1 Resección y SD

Hasta el momento, la resección transuretral de la próstata (RTUP) sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de la HBP. La Asociación Europea de Urología (EAU) recomienda la resección con plasma transuretral monopolar (TURP monopolar, M-TURP) o bipolar de la próstata (TURP bipolar, B-TURP) para el volumen de próstata 30-80 ml. ). Los estudios han demostrado que pueden ocurrir diferentes grados de DE y DEj después de la RTUP. TAHER et al[4] informaron que el riesgo de disfunción eréctil en pacientes después de la RTUP era de alrededor del 13 por ciento -14 por ciento; TOLGA et al [5] informaron que el 18,2 por ciento de los pacientes tenían DE nueva y el 17 por ciento en el seguimiento de 1 año después de la RTUP. La DE postoperatoria de los pacientes fue significativamente peor que antes de la operación; AHMED et al [6] encontraron a través de un estudio controlado aleatorizado prospectivo que el riesgo de disfunción eréctil posoperatoria en pacientes con M-TURP y B-TURP fue similar (8,2 por ciento OS, 7,3 por ciento).

EjD después de TURP es más común, especialmente la incidencia de eyaculación retrógrada es mucho más alta que la de ED. MARRA et al [7] informaron que la incidencia de EjD después de la RTUP fue del 62 por ciento -75 por ciento; FOSTER et al[8] también informaron conclusiones similares en las pautas de HBP formuladas por la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) en 2018. Informaron que la incidencia de EjD después de la RTUP fue del 65,4 por ciento.

Con el desarrollo de la tecnología láser, el láser se usa ampliamente en el tratamiento quirúrgico de la HBP debido a su rendimiento único. La resección con láser de la próstata está reemplazando gradualmente a la RTUP con las ventajas de un menor sangrado y un efecto curativo definitivo[9]. El láser de holmio y el láser de magnesio fueron tratamientos quirúrgicos anteriores para la HPB. Frieben et al[10] meta-analizaron múltiples estudios controlados aleatorios y encontraron que la incidencia de disfunción eréctil después de la sección de la próstata con láser de holmio (HoLRP) fue del 7,5 por ciento. (0~17 por ciento), y la incidencia de EjD es tan alta como 50 por ciento ~96 por ciento. xIA et al[11] compararon 52 casos que se sometieron a vaporización de la próstata con láser de magnesio (poresección con láser de tulio).

ción de la próstata, ThuVARP) y la eficacia y seguridad de 48 pacientes que recibieron TURP estándar. Hicieron un seguimiento durante 12 meses y encontraron que el 55 por ciento de los pacientes tenían eyaculación retrógrada posoperatoria, pero no mencionaron la aparición de disfunción eréctil posoperatoria. .

1.2 Enucleación y SD

La enucleación transuretral de la próstata (TUEP) es un método quirúrgico desarrollado mediante la combinación de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva transuretral y la prostatectomía abierta. Tiene las características de tamaño pequeño y recuperación rápida, y puede lograr el efecto completo y libre de recurrencia de la cirugía abierta [12]. La TUEP se puede dividir en núcleo cinético de plasma de la próstata (PKEP) y enucleación con láser de la próstata (LEP) según las diferentes plataformas de energía utilizadas, y esta última incluye la enucleación con láser de la próstata debido al uso de diferentes tipos de láser Holmium. enucleación de próstata con láser (Ho-LEP), enucleación de próstata con láser de magnesio (enucleación de próstata con láser de tulio, ThuLEP) y enucleación de próstata con láser de diodo (DiLEP), etc. Las guías EAU/AUA para el diagnóstico y tratamiento de hiperplasia prostática benigna recomiendan TUEP como la primera opción para volumen de próstata > 80 mL. JIANG et al[13] informaron la eficacia y las complicaciones de la cirugía en 179 pacientes con HBP con un volumen > 80 ml en un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, de los cuales 98 casos recibieron tratamiento con PKRP y 81 casos recibieron tratamiento con PKEP. La diferencia fue estadísticamente significativa (44.89 por ciento 0S. 45.68 por ciento), pero la incidencia de eyaculación retrógrada posoperatoria en el grupo PKEP fue significativamente menor que en el grupo PKRP (43.21 por ciento 0S. 58.16 por ciento). MENG et al. [14] informaron que el 21 por ciento de los pacientes tuvieron eyaculación dolorosa y el 70 por ciento eyaculación retrógrada durante los 6- meses de seguimiento después de HO-LEP.

La tasa de incidencia no ha cambiado. BRIGANTI et al [15] informaron que la incidencia de eyaculación retrógrada 1 año después de Ho-LEP fue del 76,6 %, la incidencia de disminución del volumen de la eyaculación fue del 18,3 % y la incidencia de eyaculación dolorosa fue del 3,3 %, que fue comparable a la siguiente. hasta la situación después de TURP. En la actualidad, hay una falta de estudios controlados aleatorios con muestras más grandes sobre ThuLEP. Dos estudios de muestra pequeña informaron que ThuLEP no tuvo un efecto significativo en la función eréctil de los pacientes, pero podría aumentar significativamente la incidencia de EjD posoperatoria [16-17].

1.3 Vaporización y SD

La vaporización se refiere al método de vaporización del tejido de la próstata a través del efecto de alta temperatura generado por corriente eléctrica o láser, para eliminar la glándula hiperplásica. Este procedimiento es adecuado para pacientes con volumen de próstata<30mL. Green laser is produced by titanyl phosphate crystal or lithium triborate crystal, with a wavelength of 532nm, which is almost completely absorbed by hemoglobin, has obvious tissue vaporization effect, and excellent hemostatic effect, so it is widely used in the vaporization surgery of the prostate (photoselective vaporization of the prostate, PVP), so it is also called PVP laser. HORASANLI et al[18] reported through a prospective randomized controlled study that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 49.9%, but it had no significant effect on the erectile function of patients before and after surgery. LEONG et al[19] reported that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 30%-67.1%, and another 5.4% of patients would experience ejaculation pain, and no effect on erectile function was observed; although some single-center studies did not It was observed that PVP had an adverse effect on postoperative erectile function, but some meta-analysis showed that PVP may lead to postoperative short-term ED in patients, and its incidence was related to the energy of the laser[19].

1.4 Otras técnicas de ablación y SD La ablación transuretral con aguja fina (trans-surethralnedleablation, TUNA) generalmente es adecuada para pacientes con HPB de tamaño pequeño y mediano. Utiliza agujas finas para perforar el tejido de la próstata humana y utiliza la ablación por radiofrecuencia del tejido glandular para crear una cavidad y puede preservar la próstata. de la mucosa uretral. La terapia de microondas transuretral (terapia de microondas transuretral, TUMT) utiliza el efecto térmico de las microondas para aumentar la temperatura del tejido prostático local, promoviendo así la necrosis y el desprendimiento del tejido glandular. Frieben et al [10] resumieron e informaron que, en comparación con la RTUP clásica, la SD fue menor después de TUNA y TUMT, la incidencia promedio de DE después de TUNA fue del 5,8 por ciento (0-20 por ciento) y la incidencia promedio de EjD fue de 5,6 por ciento porcentaje (0-13 por ciento); la incidencia promedio de DE después de la TUMT fue del 8,7 por ciento (0-18,2 por ciento) y la incidencia promedio de EjD fue del 17,8 por ciento (9,2 por ciento -22,2 por ciento). La ablación convectivo con vapor Rezum utiliza vapor de agua estéril a alta temperatura generado por calentamiento por radiofrecuencia para causar la desnaturalización y necrosis de las células del tejido prostático, reduciendo así el volumen de la glándula prostática. Esta técnica solo se ha aplicado clínicamente en los últimos años, y solo un pequeño número de informes de investigación no han observado ningún efecto adverso sobre la función eréctil y la función eyaculatoria posoperatoria de los pacientes[20].

1.5 Técnicas no ablativas y SD

El estiramiento de la uretra prostática (prosta-ticurethrallift, PUL) consiste en implantar un dispositivo de microsuspensión en la uretra prostática para comprimir el lóbulo lateral prostático de la uretra prostática y expandir la uretra prostática, mejorando así los síntomas de obstrucción urinaria en los pacientes. CA-NTWELL et al [21] demostraron que la PUL no tuvo ningún efecto adverso sobre la función sexual posoperatoria en pacientes a través de un estudio controlado aleatorio prospectivo multicéntrico. Y MC-VARY et al [22] informaron que PUL puede mejorar la función sexual de los pacientes con BPH después de la cirugía, la capacidad de eyaculación aumentó en un 4 por ciento, la intensidad de la eyaculación aumentó en un 23 por ciento y el volumen de la eyaculación aumentó en un 22 por ciento.

La embolización arterial prostática (PAE) consiste en embolizar la arteria de suministro de sangre de la próstata a través de tecnología radiointervencionista, reducir el suministro de sangre de la próstata, causar isquemia y necrosis del tejido de la próstata, hacer que la glándula se encoja y se encoja, y mejorar los síntomas de obstrucción uretral. WANG et al [23] informaron que la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IEF, por sus siglas en inglés) de los pacientes con HBP mejoró significativamente durante el seguimiento de 6-meses y 12-meses después del tratamiento con PAE. RAY et al [24] informaron a través de un estudio controlado aleatorizado prospectivo multicéntrico que la DE postoperatoria en el grupo PAE fue significativamente menor que en el grupo RTUP; la incidencia de eyaculación retrógrada después de PAE fue del 24,1 por ciento y no hubo ningún efecto negativo sobre la función eréctil posoperatoria de los pacientes. influencias. La dilatación transuretral columnar con balón de la próstata (TUCBDP) es un método quirúrgico para el tratamiento de la BPH desarrollado por académicos chinos y tiene su propia tecnología patentada. La membrana puede reducir la impedancia de presión de la uretra posterior, mejorando así los síntomas de obstrucción urinaria en los pacientes. ZHOU et al[25] analizaron retrospectivamente 2 050 pacientes con BPH tratados con TUCBDP en 11 centros y encontraron que TUCBDP puede mejorar significativamente los síntomas de vaciado postoperatorios y la disfunción sexual, y su efecto curativo no se ve afectado por la edad del paciente y el volumen de la próstata. . límite.

2 Causas de sD después de BPH

2.1 Causas de la DE después de la cirugía de HBP y estrategias de protección El desarrollo de la DE en los hombres es un proceso fisiológico y psicológico complejo, en el que influyen varios factores, que incluyen la psicología sexual, la función neuroendocrina, vascular y la estructura fisiológica local. En este trabajo solo resumimos y analizamos la DE provocada por la cirugía de la HBP. Los nervios que inervan la función eréctil del pene son adyacentes a la próstata y se originan en los nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo pélvico, que a su vez envían ramas para inervar la próstata, el recto, la vejiga y el esfínter uretral, cuya rama principal se llama nervio cavernoso. Las arterias profundas del pene se originan en la arteria púbica interna y forman un haz neurovascular con el nervio cavernoso lateral a la cara posterior de la envoltura prostática. El haz neurovascular puede dañarse directamente por electrodesección o penetración del láser en la envoltura prostática durante la cirugía de BPH, o indirectamente por penetración térmica del haz neurovascular fuera de la envoltura prostática [26]. Además, los factores psicosociales también son factores importantes, como las preocupaciones posoperatorias y las preocupaciones sobre los resultados quirúrgicos y las complicaciones posoperatorias, o las anomalías eyaculatorias posoperatorias y la insuficiencia del esfínter uretral, que pueden causar cambios psicológicos y conducir al desarrollo de DE posoperatoria [27]. Por lo tanto, para proteger la función eréctil de los pacientes con HBP y reducir la aparición de disfunción eréctil posoperatoria, es necesario minimizar el daño al haz neurovascular durante la cirugía y mejorar el tratamiento de apoyo psicológico y el manejo oportuno y eficaz de los problemas relacionados con la cirugía. complicaciones después de la cirugía. Los siguientes dos aspectos son necesarios para reducir el daño intraoperatorio al haz neurovascular fuera de la envoltura prostática: (1) posicionamiento preciso de la superficie de enucleación o resección para evitar la perforación de la envoltura prostática.

POULAKIS et al [28] informaron en un estudio de más de 500 pacientes de RTUP que el número de nuevos TCA después de la RTUP fue del 12 %. IBRAHIM et al [29] informaron que los factores de riesgo de disfunción eréctil después de la RTUP incluían aspectos neurogénicos y psicológicos asociados con la disminución del deseo sexual después de la cirugía. El autor sugirió que esto puede deberse a que la enucleación se realiza a nivel anatómico, y mientras se encuentre el plano pericárdico quirúrgico correcto y la cirugía se realice a lo largo del pericardio quirúrgico, la posibilidad de dañar el pericardio es menor. Además, menos sangrado y una visualización más clara durante la enucleación reducen la posibilidad de lesión directa y lesión térmica debido a la hemostasia repetida. Además, menos sangrado y un campo de visión más claro durante la enucleación reducen la posibilidad de lesiones directas y daños térmicos causados ​​por la hemostasia repetida. En una revisión de varias técnicas de láser utilizadas en la cirugía de BPH, las pautas de la EAU señalaron que los láseres de mentón y magnesio tienen una profundidad de daño térmico más pequeña de 0,4 mm y 0,2 mm, respectivamente, en comparación con el daño electrotérmico de la RTUP, que minimiza la penetración térmica. efecto durante la disección del tejido y la hemostasia y mantiene la integridad del haz neurovascular extraperitoneal de la glándula anterior [30]. PLACER et al [31] también señalaron que debido a la proximidad de la próstata apical al esfínter uretral externo y al paquete neurovascular extraperitoneal, la energía del láser debe reducirse para minimizar el daño térmico al esfínter externo y al paquete neurovascular al tratar la enfermedad. próstata apical durante HoLEP. Por lo tanto, creo que minimizar el efecto de penetración térmica requiere no solo la selección del láser apropiado, sino también la selección de la energía apropiada. energía.

2.2 Causas de EjD después de la cirugía de HPB y estrategias de protección

La EjD es la disfunción sexual más importante después de la HBP, con una incidencia significativamente mayor que la DE, y su impacto en la calidad de vida no debe subestimarse y debe considerarse como un aspecto importante de la salud sexual masculina [32]. Ya en 1994, académicos extranjeros registraron el proceso de eyaculación normal con imágenes de ultrasonido y descubrieron que la "zona eyaculatoria de alta presión" en la vesícula seminal juega un papel importante en el mantenimiento de la propulsión hacia adelante del semen. Durante la eyaculación, el extremo proximal de la tuberosidad seminífera primero se contrae y se desplaza para tocar la pared uretral contralateral, que luego induce la contracción del esfínter uretral externo y los músculos periuretrales del bulbo, mientras que el esfínter interno del cuello de la vejiga se contrae y se cierra con apoyo simpático, asegurando así la eyaculación anterior [33]. Por lo tanto, la principal causa de EjD posoperatoria es el daño intraoperatorio del esfínter interno del cuello de la vejiga y el conducto eyaculador de la carúncula seminal, y el daño posoperatorio del conducto eyaculador de la carúncula seminal está asociado con la no eyaculación o la eyaculación dolorosa. después de HPB; La eyaculación retrógrada es causada por el daño quirúrgico a la integridad del cuello de la vejiga, lo que resulta en la disfunción de la contracción del esfínter interno de la uretra, que es incapaz de cerrar el cuello de la vejiga cuando la presión en la uretra posterior aumenta debido a eyaculación, lo que lleva al flujo retrógrado de semen hacia la vejiga [33]. La disminución del volumen del semen se asocia con la pérdida de líquido prostático y la eyaculación retrógrada después de la extirpación de la mayor parte del tejido prostático [34].

Con el fin de preservar la función eyaculatoria postoperatoria normal de los pacientes con BPH tanto como sea posible, algunos académicos extranjeros han realizado algunas mejoras en la operación quirúrgica y han propuesto la "técnica de preservación de la eyaculación". Aplicaron esta técnica intraoperatoriamente en 160 pacientes con BPH, y solo el 13 por ciento de los pacientes experimentaron falta de eyaculación posoperatoria, el 31 por ciento experimentaron una eyaculación reducida y el 56 por ciento experimentaron una función eyaculatoria normal.

ALLOUSSI et al [36] aplicaron el mismo concepto de técnica en RTUP y encontraron que el 91 por ciento de los pacientes mantuvieron una eyaculación paracentral normal hasta 5 años después del procedimiento. KIM et al [37] informaron que la preservación de 1 cm de tejido uretral prostático proximal al frenillo seminal y 2-3 mm en ambos lados en 26 casos de HoLEP modificada no mejoró la EjD postoperatoria en comparación con la HoLEP convencional, pero aun así planteó la hipótesis de que la preservación del tejido prostático apical era necesaria para mantener la función eyaculatoria posoperatoria. Los autores creen que aunque estas técnicas mejoradas son prometedoras para preservar la función sexual posoperatoria, se necesitan más estudios con muestras más grandes para validarlas.

3 Cómo elegir un plan de tratamiento razonable desde la perspectiva de la protección de la función sexual

Según la evidencia de la investigación actual, la RTUP clásica es adecuada para pacientes con HBP de tamaño pequeño a mediano. Según la evidencia de la investigación actual, la RTUP clásica es adecuada para pacientes con BPH con próstata de tamaño pequeño y mediano, y no está limitada por el equipo y el costo. Sin embargo, la aparición de DE y DEj después de la cirugía sigue siendo bastante común y no debe ignorado La incidencia de ED y EjD sigue siendo bastante común y no debe ignorarse. Los láseres de mentón y magnesio son ampliamente recomendados para cirugías de próstata de volumen medio a grande debido a su baja profundidad de daño térmico. El láser Chin y el láser de magnesio se recomiendan ampliamente para la enucleación de pacientes con BPH de volumen medio a grande, aunque aunque la incidencia de DE se redujo significativamente después de HoLEP y ThuLEP, la incidencia de EjD sigue siendo alta y los estudios han informado que puede mejorarse implementando técnicas para preservar la función eyaculatoria.

El estudio informó que esto podría mejorarse implementando técnicas de preservación de la función eyaculatoria. En el caso de próstata de tamaño pequeño y Para pacientes con HBP que tienen próstata pequeña y gran número de enfermedades de base o incluso necesitan ser intervenidos bajo anticoagulación Para pacientes con HBP que tienen próstata de tamaño pequeño y tienen mucha enfermedad de base o incluso si es necesario operar bajo anticoagulación, se puede optar por láser verde, láser de magnesio o láser semiconductor. Sin embargo, se requiere un manejo intraoperatorio cuidadoso para minimizar la perforación del peritoneo y controlar la perforación. Sin embargo, se requiere un manejo intraoperatorio cuidadoso para reducir la perforación del pericardio y controlar la energía del láser para reducir el efecto de penetración térmica.

Sin embargo, se requiere un manejo intraoperatorio cuidadoso para reducir la perforación del peritoneo y controlar la energía del láser para reducir el efecto de penetración térmica a fin de proteger la función sexual del paciente. Además, el TUCBDP propuesto por nuestros académicos es más adecuado para pacientes de tamaño pequeño y mediano. El TUCBDP también es más adecuado para pacientes con BPH con próstata de tamaño pequeño a mediano y necesidades de función sexual altas. El estudio encontró que TUCBDP puede mejorar significativamente el posoperatorio El estudio encontró que TUCBDP puede mejorar significativamente los síntomas urinarios posoperatorios y no tiene un impacto significativo en la función sexual posoperatoria. El estudio encontró que TUCBDP puede mejorar significativamente los síntomas urinarios posoperatorios y no tiene un impacto significativo en la función sexual posoperatoria, e incluso puede mejorar la función sexual preoperatoria de algunos pacientes.

La técnica es actualmente más costosa debido a la Sin embargo, esta técnica actualmente no está ampliamente disponible debido a su alto costo. Aunque PUL, Rezum y PAE han realizado algunos estudios, se ha informado que son efectivos en pacientes con BPH. Hay algunos estudios que no informaron efectos adversos sobre la función sexual posoperatoria en pacientes con BPH, pero están limitados por la eficacia y la seguridad de estas nuevas tecnologías aún deben observarse y verificarse más, y sus altos requisitos de equipo y costos también. limitar su uso generalizado.

En conclusión, la elección de la cirugía de BPH mínimamente invasiva requiere la consideración de una variedad de factores, que incluyen la edad del paciente, el estado de salud, la enfermedad subyacente, el estado de la coagulación, la gravedad de los síntomas, el tamaño de la próstata, la necesidad subjetiva de función sexual del paciente, la habilidades quirúrgicas y experiencia del cirujano, equipo médico y costos económicos. El urólogo necesita comunicarse con el paciente en detalle y abiertamente al hacer el plan quirúrgico, y necesita equilibrar la mejoría de los síntomas urinarios con la preservación de la función sexual. Se necesita la mejor combinación posible de habilidades quirúrgicas y equipo técnico avanzado para lograr "pata de pez y oso".

4 Resumen y perspectiva

El número de modalidades de tratamiento mínimamente invasivas para la BPH en la práctica clínica está aumentando y cada modalidad tiene sus propias ventajas y desventajas. Están surgiendo nuevos procedimientos para garantizar la eficacia y minimizar las complicaciones, especialmente para preservar la función sexual del paciente y maximizar la calidad de vida. Tenemos razones para creer que con el desarrollo de la ciencia y la tecnología, el tratamiento de la HPB será mínimamente invasivo e individualizado.