Integración de la ERC en la atención primaria de EE. UU.: cerrar las brechas de conocimiento e implementación

Abstracto

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a 37 millones de adultos estadounidenses que experimentan altas tasas de eventos cardiovasculares y corren el riesgo de insuficiencia renal y mortalidad. La búsqueda rutinaria de casos de ERC en atención primaria con tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y cociente de albúmina-creatinina en orina (uACR) debe centrarse en las condiciones de riesgo, en particular diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular, según lo recomendado por las guías de práctica clínica. El diagnóstico de ERC está asociado con muchos aspectos importantes de la atención, incluida la concienciación del paciente, la participación del paciente y una mejor implementación de las intervenciones basadas en la evidencia. La atención individualizada que adapta las intervenciones de la ERC de manera proporcional al riesgo de resultados adversos o el mapa de calor de la eGFR y la uACR es un desafío importante para la atención primaria de la ERC porque la afección es heterogénea en términos tanto de la causa como de la gravedad. El enfoque de atención coordinada para el manejo de la ERC es necesario para implementar las mejores prácticas en el manejo de enfermedades crónicas que involucren al equipo interdisciplinario. Un sistema integrado apoya al médico de atención primaria con limitaciones de tiempo con funciones de registro de ERC, herramientas de apoyo a la decisión clínica, iniciativas de mejora de la calidad e incentivos del modelo de pago para impulsar una reducción de los resultados adversos y la contención de los gastos. Se puede construir una estrategia de salud de la población con ERC para abordar la educación de atención primaria y las brechas de implementación desde la perspectiva de las pruebas, la detección de enfermedades, las intervenciones y la atención coordinada integrada en el sistema. La función de registro y el monitoreo de datos de la carga de la ERC, las intervenciones de entrega y los resultados son características clave. La implementación de las recomendaciones de informe de eGFR Race-free 2021 CKD-(Epidemiology Collaboration) mediante la participación de líderes locales de nefrología, administración, laboratorio clínico y equidad en salud debería ayudar a impulsar la estrategia de diseño de salud de la población y la evaluación de datos.

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Introducción

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la ERC afecta a 37 millones de adultos estadounidenses que experimentan altas tasas de eventos cardiovasculares y corren el riesgo de insuficiencia renal. La mortalidad es poco reconocida como un evento competitivo frente a la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). La definición original y la estratificación de la ERC publicadas en 2002 por la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal de EE. UU. transformaron la práctica clínica en todo el mundo, promoviendo la adopción de informes de eGFR en lugar de la creatinina sérica sola y presentando oportunidades para el reconocimiento y manejo de la enfermedad renal en el entorno de atención primaria. La International Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management, respaldada en los Estados Unidos por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, actualizó el trabajo anterior basado en la epidemiología que incluye a más de 1 millón de pacientes para describir una causa: glomerular. tasa de filtración-albuminuria (CGA) Definición y clasificación de la ERC para estratificar el riesgo en función de la eGFR y la uACR.

Desafortunadamente, una evaluación reciente de la atención a nivel de la población de EE. UU. para personas con eGFR inferior a 60 ml/min por 1,73 m2 revela que aproximadamente el 40 % recibe pruebas de uACR, solo entre el 12 % y el 20 % tiene evidencia de un diagnóstico de ERC, menos del 50 % tiene hipertensión controlada, el 40 por ciento tiene diabetes controlada, entre el 29 y el 31 por ciento usa estatinas para reducir los eventos cardiovasculares, menos del 50 por ciento recibe tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)6 y los servicios de nefrología están entregado a sólo aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con CKD G4 y G5. Aunque estos datos representan predominantemente la atención primaria, la preparación de nefrología para la terapia de reemplazo renal en los Estados Unidos necesita mejorar, como se refleja entre aquellos con ESKD por el uso de catéteres de hemodiálisis en más del 80 por ciento de los pacientes al inicio de la hemodiálisis y las bajas tasas de diálisis en el hogar y pre. -Trasplante renal emptivo.

Las desigualdades en la salud renal por raza y etnia son complejas y tienen múltiples factores, pero se han documentado en la literatura médica al menos desde la década de 1980. Los estudios han revelado disparidades en la salud y la prestación de atención médica, que afectan de manera desproporcionada a los afroamericanos en comparación con las personas blancas no hispanas, con casi el doble de prevalencia de hipertensión que causa o contribuye a la ERC, aproximadamente veces la prevalencia de ESKD y menos uso de pacientes. terapias de reemplazo de riñón centradas, diálisis en el hogar y trasplante de riñón. Los hispanos, asiáticos, hawaianos, isleños del Pacífico e indios americanos también han documentado disparidades en la salud renal con matices entre los grupos. Las razones de las disparidades observadas son multifactoriales, pero pueden atribuirse en particular a los determinantes sociales de la salud. Como parte del ajuste de cuentas de los Estados Unidos con respecto a la raza y el origen étnico en la sociedad, se reconoce cada vez más que los sesgos inconscientes de los médicos y el racismo institucionalizado en el cuidado de la salud contribuyen a las desigualdades en la salud renal.

Desafortunadamente, existen efectos adversos directos como resultado de la pandemia de COVID-19 entre los afroamericanos y los hispanoamericanos en comparación con las personas blancas no hispanas, que incluyen tasas dramáticamente más altas de hospitalización, lesión renal aguda y muerte. Los efectos pandémicos indirectos en la población no infectada son encuentros clínicos reducidos, mayores brechas en la atención, tasas más bajas de monitoreo de laboratorio de CKD y menos recargas de medicamentos para condiciones de riesgo de CKD cardiometabólico en comparación con los controles históricos.

Existe un margen considerable de mejora en la atención de las personas con ERC tanto por parte de los médicos de atención primaria como de los especialistas. Esta breve revisión abordará la educación de la atención primaria y las lagunas en la implementación de la ERC desde la perspectiva de las pruebas, la detección de la enfermedad, las intervenciones para el manejo, la atención interdisciplinaria y la atención coordinada integrada en el sistema que es novedosa solo al sugerir la incorporación de las recomendaciones de informes Racefree 2021 eGFR y impulso contemporáneo de equidad en salud estadounidense en el enfoque.

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Implementación en atención primaria de las pruebas de ERC

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g es importante para que los médicos primarios reconozcan que sugiere una causa de enfermedad glomerular que puede ser independiente de la diabetes o la hipertensión como comorbilidad, lo que requiere una consulta con nefrología. La educación de atención primaria también debe revisar las pruebas de diagnóstico adicionales para identificar la causa y una posible indicación para la consulta de nefrología por incertidumbre en la interpretación de eGFR.

Los datos sugieren que los médicos analizan la eGFR con mucha más frecuencia que la uACR con tasas anuales del 80 al 90 por ciento de la población en riesgo de diabetes o hipertensión. La muestra internacional del Colegio de Patólogos Estadounidenses reveló que el 92 por ciento de los laboratorios reportaron eGFR en 2019, con la mayoría de los laboratorios encuestados en América del Norte. La inclusión en el laboratorio de informes de eGFR con los conjuntos ubicuos denominados paneles básicos y completos de función metabólica y renal para contribuir a un uso más amplio de la prueba de sangre de filtración renal. Hasta hace poco, los informes de eGFR recomendaban el uso de la ecuación eGFRcr de la colaboración CKD-EPI de 2009 con y sin un coeficiente afroamericano, lo que complica la evaluación clínica de eGFR. Los desafíos de asignar la raza en la práctica rutinaria, las preocupaciones sociales sobre la implicación de una causa biológica en una construcción social y los temas tensos del racismo en la medicina fueron revisados ​​elegantemente por Darshali Vyas en un influyente editorial. El uso de la TFG electrónica CKD-EPI 2021_cro eGFR_cr-cisaborda estas deficiencias.

Detección de ERC en atención primaria

El diagnóstico de ERC está asociado con muchos aspectos importantes de la atención, incluida la concienciación del paciente, la participación del paciente y una mejor implementación de las intervenciones basadas en la evidencia. La detección de ERC utilizando códigos de diagnóstico de ERC sigue siendo baja en la práctica de atención primaria, aunque la revisión de gráficos o el análisis de procesamiento del lenguaje natural refleja con mayor precisión el diagnóstico clínico. El estudio ADD-CKD de más de 9 mil pacientes estadounidenses con diabetes tipo 2 manejados por 466 médicos de atención primaria reveló la detección de CKD en solo el 12 por ciento de la población con evidencia de laboratorio para la afección. Es importante destacar que la conciencia o la ERC autoinformada por el paciente fue del 81,1 por ciento con la detección del médico frente al 2,6 por ciento en ausencia de un diagnóstico. La concientización es el primer paso para mejorar la participación del paciente y la autogestión. Varios estudios han revelado una asociación variable pero generalmente positiva entre la detección de la ERC y una mejor implementación de las intervenciones basadas en la evidencia.

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Intervenciones de atención primaria proporcionales al riesgo de ERC

La atención individualizada que adapta las intervenciones de la ERC de manera proporcional al riesgo de resultados adversos o el mapa de calor de la eGFR y la uACR es un gran desafío para la atención primaria de la ERC porque las condiciones son heterogéneas en términos de causa y gravedad. La ERC es un estado heterogéneo, de modo que las personas con una TFG estimada ligeramente baja sin uACR elevada pueden tener solo pequeñas implicaciones de pronóstico y manejo, mientras que las personas con una TFG estimada muy baja y/o uACR severamente elevada pueden tener un riesgo crítico de eventos adversos y requieren atención oportuna. intervenciones interdisciplinarias para abordar el riesgo sustancial de hospitalización, eventos cardiovasculares, insuficiencia renal y mortalidad. La controversia sobre la distinción entre la pérdida de FGe con el envejecimiento normal y la ERC entre personas mayores con FGe de 45 a 60 ml/min por 1,73 m²en ausencia de albuminuria (CKD G3aA1) es destacable. Las áreas a considerar en este entorno serían el papel potencial de las pruebas de cistatina C para ayudar a estratificar el riesgo con eGFRcr-cys más precisos o 2012 CKD-EPI eGFRcys. Las consecuencias de CKD G3aA1 en personas mayores incluyen factores de seguridad de la medicación del paciente, riesgo cardiovascular, riesgos de deterioro cognitivo y riesgos de lesión renal aguda perioperatoria de cirugía mayor, incluida la ausencia de evidencia para respaldar el uso de ACEi o ARB y SGLT-2i para indicaciones de riesgo.

Las intervenciones importantes para el manejo de la ERC en la atención primaria incluyen objetivos de control de la hipertensión individualizados en un rango que generalmente debe ser inferior a 130/80 mm Hg con pacientes altamente motivados con el riesgo cardiovascular más alto al que se les ofrece una<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

Los medicamentos renales y cardioprotectores, ACEi o ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA e inhibidores de mineralocorticoides no esteroideos (enona más fina), deben aplicarse a la población en riesgo según los ensayos aleatorios recientes. Los eventos trombóticos cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular deben destacarse como enriquecidos según la estratificación de riesgo de eGFR y uACR. Por lo tanto, es importante enfatizar la reducción del riesgo cardiovascular con la terapia basada en estatinas para reducir los eventos trombóticos agudos y las intervenciones particulares en la insuficiencia cardíaca que, además de ACEi o ARB y SGLT-2i, pueden incluir betabloqueantes, inhibidores de neprilisina, y terapias diuréticas.

Las vacunas anuales contra la influenza (dosis regular o dosis alta para mayores de 65 años) y la serie de vacunación neumocócica están basadas en evidencia no solo para reducir la hospitalización y la mortalidad asociadas a la infección, sino que también se asocian con reducciones posteriores en la hospitalización cardiovascular que pueden estar relacionadas con menos microinflamación del endotelio en la población con ERC vacunada. Aunque se están acumulando datos análogos, la vacunación contra la COVID-19 es una importante intervención contemporánea en la ERC para reducir los riesgos de hospitalización y muerte. El manejo de medicamentos que considera la TFGe es importante para prevenir la lesión renal aguda, la hipoglucemia y otros riesgos para la seguridad del paciente. La difusión de conceptos destilados de las guías de práctica clínica que se utilizarían más fácilmente en la gestión de la atención primaria (Figura 1) es importante para la implementación para vincular el proceso de prueba con intervenciones basadas en evidencia.

Atención interdisciplinaria coordinada de ERC

El enfoque de atención coordinada para el manejo de la ERC es necesario para implementar las mejores prácticas en el manejo de enfermedades crónicas que aproveche el equipo interdisciplinario, que incluye, entre otros, el médico de atención primaria, dietista, farmacéutico, endocrinólogo, cardiólogo, nefrólogo, profesional de salud mental y Trabajador social. Un entorno ideal incluye 2 dos miembros más del equipo cerca de un sitio clínico donde los pacientes se benefician del manejo de sus comorbilidades y la modificación del estilo de vida a través de la participación y la educación del paciente de una manera optimizada y optimizada. El enfoque multidisciplinario coordinado ha revelado una disminución más lenta de la eGFR, mejora la presión arterial y el control de la diabetes, aumenta la realización de intervenciones para la ERC, reduce la hospitalización, aumenta el uso de fístulas arteriovenosas y aumenta la proporción de inicio de diálisis ambulatoria que mejora la morbilidad y contiene los gastos.

La terapia de nutrición médica (MNT) merece un énfasis especial para la ERC, ya que está muy infrautilizada en la práctica habitual. Los factores que contribuyen incluyen bajas tasas de derivación médica, limitaciones de reembolso y bajo acceso a dietistas registrados y educadores en diabetes experimentados. Esto es a pesar de las asociaciones con un mejor control de los factores de riesgo de la hipertensión y la diabetes, la atenuación de la pérdida de eGFR y la mejora en los resultados de los pacientes que inician diálisis en el año posterior a recibir MNT. Las comparaciones con pacientes que no reciben MNT requieren un ajuste de riesgo y es probable que el impacto varíe. Sin embargo, la MNT también es una intervención potencial importante para abordar las disparidades de salud en la seguridad alimentaria de los pacientes que pueden residir en desiertos alimentarios o pantanos alimentarios donde el acceso a opciones dietéticas saludables es limitado.

Los médicos de atención primaria también identifican las barreras para el manejo conjunto de la ERC en nefrología que resultan en una interrupción en la atención continua. Las funciones y responsabilidades poco claras, la comunicación limitada y el acceso variable a los nefrólogos se pueden superar mediante la colaboración con un pequeño grupo de nefrólogos, un intercambio de información enfocado en seleccionar nefrólogos que se comuniquen de manera efectiva y/o usen el mismo registro de salud electrónico que el médico primario, y uso de una plataforma de consulta electrónica de nefrología en casos seleccionados. La educación y las intervenciones sistemáticas son prometedoras para ayudar al médico de atención primaria a derivar de manera selectiva, utilizando la atención coordinada dentro del equipo interdisciplinario.

Atención de la ERC integrada en el sistema

La atención integrada en el sistema será clave para apoyar a los médicos de atención primaria en el contexto de limitaciones de tiempo para lograr la audaz reducción del 25 por ciento en la incidencia de ESKD para 2030 de la Orden Ejecutiva de la Iniciativa de Salud Renal Estadounidense para el Avance. El compromiso de los médicos de atención primaria de CKD Intercept de la Fundación Nacional del Riñón incluye una Iniciativa de participación de laboratorio para simplificar el pedido de pruebas renales por parte de los médicos de atención primaria y un esquema armonizado de informes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 para las pruebas definidas por el perfil renal (eGFR y uACR) que han sido reconocidos por la iniciativa US Choosing Wisely. La implementación de informes de eGFR sin raza según lo recomendado por el informe final del Grupo de trabajo de la National Kidney Foundation-American Society of Nephrology Task Force para la salud de la población de atención primaria debe incluir la colaboración con laboratorios clínicos, líderes clínicos de nefrología y expertos en equidad de la salud para garantizar que el CKD-EPI 2021 eGFRcr se informa e interpreta adecuadamente. Los esfuerzos sistemáticos facilitan el uso mayor, rutinario y seleccionado de la cistatina C para confirmar la eGFR en adultos que están en riesgo o tienen ERC porque la combinación de marcadores de filtración renal de rutina es más precisa y respaldaría mejores decisiones clínicas que cualquiera de los marcadores solos mediante el uso del 2021 CKD -EPI eGFRcr-cys o 2012 CKD-EPI eGFRcys que también está libre de carreras. La implementación de evaluaciones validadas sistemáticas, como el índice de privación social, ayudará a que los médicos primarios hagan la transición de la raza y el origen étnico como condiciones de riesgo de ERC para centrarse alternativamente en los determinantes sociales de la salud, principalmente y en segundo lugar en la ascendencia genética, que es una construcción biológica. Por ejemplo, las pruebas genéticas APOL-1 se pueden ofrecer a las personas con o en riesgo de ERC que voluntariamente informan su ascendencia genética de África Occidental. La raza y el origen étnico deben continuar utilizándose a nivel de la población de manera voluntaria, transparente y culturalmente sensible para la recopilación de datos para evaluar la equidad en salud en las intervenciones de salud de la población con ERC.

El paquete de cambios de la Fundación Nacional del Riñón describe los pasos para construir una estrategia para la salud de la población con ERC que comienza con la recopilación de datos para identificar el impacto de la ERC en el sistema de salud con la participación de liderazgo que podría incluir clínica, laboratorio clínico, ciencia de datos, administración y partes interesadas y campeones de la equidad en salud. Los siguientes pasos después de convocarlos son definir la intervención de la ERC, usar datos para impulsar mejoras que deberían informar la educación profesional de atención primaria e identificar brechas en la atención a través de ciclos de mejora de la calidad a corto plazo. Parte de la educación de atención primaria debe incluir cómo educar e involucrar a la población de pacientes. Los resultados de interés a largo plazo podrían incluir cambios en las transiciones entre los estadios de CKD G, cambios en la población de ESKD incidente y prevalente, impacto en las complicaciones cardiovasculares e implicaciones de costos. Se debe enfatizar un enfoque general para monitorear los datos de salud de la población sobre el impacto de la equidad en salud entre las partes interesadas y los líderes.

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Mejora de calidad

Las medidas y métricas de mejora de la calidad necesitan un mayor desarrollo para la salud de la población con ERC. La Fundación Nacional del Riñón también desarrolló la Evaluación de la Salud del Riñón para personas con diabetes, para garantizar que el Comité Nacional de Garantía de Calidad implemente la medida de calidad clínica electrónica para la difusión de las pruebas de eGFR y uACR en los planes comerciales de seguro de salud en los Estados Unidos. El refinamiento de una plataforma de medidas para construir sobre esta medida para la mejora de la calidad de la atención primaria y el despliegue del modelo de pago está en curso.

Las iniciativas de mejora de la calidad deben centrarse en el ciclo total del paciente de planificación previa a la visita, visita al consultorio y gestión posterior a la visita. La optimización de la atención del paciente para pacientes con ERC incluye lo siguiente: (i) educación de los miembros del equipo, el paciente y los cuidadores, destacando los objetivos de la atención: la importancia de verificar al menos el uACR y el eGFR anuales y, por lo tanto, intensificar el manejo después de la detección de la ERC. ; (ii) flujo de trabajo integrado, por ejemplo, mejoras en los registros de salud electrónicos, para incluir la optimización del registro para pacientes con ERC, apoyo para la toma de decisiones clínicas u otras indicaciones para ordenar las pruebas apropiadas y los medicamentos seleccionados, herramientas de toma de decisiones compartidas y un tablero procesable para la población manejo de la salud; y (iii) el cierre de los bucles de derivación pendientes y las brechas de atención. Un estudio de iniciativa de calidad de las pruebas de ERC de albuminuria del sistema de salud integrado dio como resultado un aumento del 56,1 % en la captura de albúmina en orina en el primer año y un aumento del 50,1 % en 2 años; sin embargo, no hubo una mejora estadística correlacionada en el uso de ACEi o ARB en estos pacientes, lo que posiblemente indica una oportunidad para la evaluación del ciclo del paciente y mejoras en la educación y el flujo operativo.

Un proyecto de mejora de la calidad que implementó la salud de la población de atención primaria para la diabetes y la hipertensión con intervenciones basadas en la eGFR y la estratificación de riesgo de uACR reveló una reducción de la hospitalización, una disminución de los 30-días de reingreso y una contención de costos médicos seleccionados por paciente por mes en un centro de salud comercial. modelo de hogar médico centrado en el paciente del plan de seguro. Este proyecto de mejora de la calidad es relativamente pequeño y tiene muchas limitaciones, incluido un impacto mínimo en las pruebas de bajo uACR y la falta de incorporación de SGLT-2i en la intervención, pero es importante porque, a corto plazo, los hallazgos sugieren la rentabilidad potencial de la mejora de la calidad de la ERC. Una impresionante iniciativa de mejora de la calidad a más largo plazo en el Servicio de Salud de la India dio como resultado una reducción espectacular del 54 por ciento de los incidentes de ESKD para la población con diabetes tipo 2. La implementación de intervenciones proporcionales al espectro de estratificación del riesgo de ERC por eGFR y uACR es una característica clave de las intervenciones de mejora de la calidad. Además, los modelos de predicción derivados de la población, como la ecuación de riesgo de insuficiencia renal y los nuevos paneles de biomarcadores integrados con el registro de salud electrónico, se han utilizado para ayudar a guiar las referencias para ayudar a informar a los médicos primarios para seleccionar la población de pacientes para ofrecer atención interdisciplinaria, como MNT. y servicios de nefrología a los pacientes de mayor riesgo. Finalmente, el paquete de cambio de CKD de mejora de la calidad de la Fundación Nacional del Riñón ofrece una variedad de herramientas que pueden incorporarse selectivamente para la integración del sistema de salud o el sitio clínico.

Modelos de pago

El Modelo de Atención Crónica (MCC) es un enfoque eficaz para organizar la atención de la ERC con ejemplos que incluyen la atención dirigida por un navegador, dirigida por enfermeras, dirigida por farmacéuticos, dirigida por especialistas multidisciplinarios y centrada en el paciente. Los enfoques de CCM en los que los profesionales de la salud brindan atención de acuerdo con un protocolo estructurado pueden mejorar la adherencia a los objetivos del tratamiento. El CCM dirigido por navegador para CKD G3b y G4 fue factible de implementar durante 2 años, pero no reveló procesos mejorados para las pruebas de laboratorio y la consulta de nefrología o una pendiente de eGFR significativamente mejorada. Se ha descubierto que las funciones de CCM, como la función de registro, las intervenciones de apoyo a las decisiones clínicas y la atención interdisciplinaria, mejoran los procesos relacionados con la atención de la ERC, pero con efectos limitados o mixtos en los resultados de los pacientes. El diseño de CCM con modelos de pago reveló los resultados de la ERC, incluida la reducción de la hospitalización y la reducción del inicio de la diálisis.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid implementaron 4 modelos de atención para la ERC en enero de 2022; Kidney Care First Option y 3 Comprehensive Kidney Care Contracting Graduated, Professional, and Global Model Options asignan la responsabilidad a un consultorio de nefrología o a un grupo de profesionales de la salud para cuidar la ERC G4 y G5 y la diálisis centrándose en retrasar la progresión de la ERC, gestionar la transición a diálisis, aumentar el trasplante de riñón y apoyar la salud después del trasplante de riñón para reducir los costos y mejorar la calidad de la atención para los pacientes que informarán aún más la rentabilidad de los modelos de pago de CKD. Aunque estos modelos se limitan al entorno de atención de nefrología, el diseño de la Contratación de Atención Integral del Riñón se basa en los modelos de Atención Primaria Primero y Contratación Directa Global y Profesional. Los hallazgos también podrían servir como base para modelos de pago de CKD en atención primaria, coordinados con modelos de atención de nefrología. La relación contractual de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid con Medicare Advantage, y su influencia en los planes comerciales, también puede ampliar la importancia de los hallazgos.

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Resumen

Se debe construir una estrategia de salud de la población con ERC (Figura 2) para abordar la educación de atención primaria y las brechas de implementación desde la perspectiva de las pruebas, la detección de enfermedades, las intervenciones y la atención coordinada integrada en el sistema. La función de registro y el monitoreo de datos de la carga de la ERC, las intervenciones de entrega y los resultados son características clave. La implementación de las recomendaciones de informes Race-free 2021 CKD-EPI eGFR mediante la participación de líderes locales de nefrología, administración, laboratorio clínico y equidad en salud debería ayudar a impulsar la estrategia de diseño de salud de la población y la evaluación de datos.

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1 División de Nefrología, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, Nueva York, EE. UU.;

2 The National Kidney Foundation, Inc., Nueva York, Nueva York, EE. UU.;

3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, Nueva Jersey, EE. UU.