Enfermedades arteriales centrales y periféricas en la enfermedad renal crónica: conclusiones de una conferencia de controversias sobre la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO)
Mar 03, 2023
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a alrededor del 10 por ciento de todas las poblaciones en todo el mundo, con alrededor de 2 millones de personas que requieren diálisis. Aunque los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de enfermedad y eventos cardiovasculares, a menudo están subrepresentados o excluidos en los ensayos clínicos, lo que genera importantes lagunas de conocimiento sobre cómo tratar a estos pacientes. KDIGO (Enfermedad renal: mejora de los resultados globales) convocó la cuarta Conferencia de controversias clínicas sobre el corazón, el riñón y la vasculatura en Dublín, Irlanda, en febrero de 2020, titulada Enfermedades arteriales centrales y periféricas en la enfermedad renal crónica. Asistió un panel global de expertos multidisciplinarios del campo de la nefrología, cardiología, neurología, cirugía, radiología, biología vascular, epidemiología y economía de la salud. El objetivo era identificar cuestiones clave relacionadas con la detección, el manejo y el tratamiento óptimos de las enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad aórtica central, la enfermedad renovascular y la enfermedad arterial periférica en el contexto de la ERC.
Este informe describe la fisiopatología común de estos procesos vasculares en el entorno de la ERC describe las mejores prácticas para su diagnóstico y manejo resume las áreas de incertidumbre, aborda temas controvertidos en curso y propone una agenda de investigación para abordar las brechas clave en el conocimiento que, cuando se abordan, podrían mejorar la atención al paciente y los resultados.
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En febrero de 2020, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) convocó una Conferencia de controversias clínicas en Dublín, Irlanda, titulada Enfermedades arteriales centrales y periféricas en la enfermedad renal crónica. La justificación de esta conferencia fue el reconocimiento de que, aunque los eventos cardiovasculares representan la mayoría de las muertes entre las personas con enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia renal, estas personas tienen un riesgo mucho mayor tanto de aterosclerosis
y arterioesclerosis. La aterosclerosis afecta la íntima de los vasos y se caracteriza por la formación de placas ricas en lípidos y calcificación que reducen la capacidad de las arterias para transportar sangre a todas las partes del cuerpo. El proceso de la arteriosclerosis afecta principalmente a la capa media, especialmente a los vasos más grandes, y aumenta la rigidez arterial, lo que reduce la función elástica de las arterias.1 Además, estas enfermedades vasculares no cardíacas a menudo causan una morbilidad considerable y tienen
un gran impacto en la calidad de vida de la población con ERC.
A pesar de estas consecuencias, han recibido menos atención que las enfermedades del corazón. El objetivo de la conferencia fue identificar cuestiones clave relacionadas con la detección, el manejo y el tratamiento óptimos de las enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad aórtica central, la enfermedad renovascular y la enfermedad arterial periférica (EAP) en el contexto de la ERC. Los detalles de la conferencia se publican en KDIGO.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ATEROSCLEROTICA EN LA ERC
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Epidemiología
Existen fuertes asociaciones entre la ERC y la enfermedad cerebrovascular que aumentan con la disminución de la función renal.2,3
La incidencia de accidente cerebrovascular en la ERC es de 13,4 por 1000 años-persona,4 aumentando a 25,3 por 1000 años-persona en pacientes que requieren diálisis,5 y permanece elevada en 6,0 por 1000 años-paciente incluso después de recibir un riñón. trasplante.6 El riesgo parece ser mayor para los pacientes tratados con hemodiálisis, en comparación con los que reciben diálisis peritoneal.7 Los pacientes con proteinuria también representan un subgrupo de alto riesgo, con un metanálisis previo que muestra que tales individuos estaban en un
71 por ciento más de riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con aquellos sin proteinuria.8 Los datos recientes sugieren que la proteinuria puede ser un mejor predictor del riesgo de accidente cerebrovascular en la ERC que la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), posiblemente como un indicador de enfermedad microvascular.9 La ERC también está asociada con peores resultados de ictus, mayor probabilidad de institucionalización10 y mayor mortalidad a corto y largo plazo10,11.
fisiopatologíay
Se han propuesto múltiples mecanismos para el alto riesgo de accidente cerebrovascular en la ERC,12 que incluyen factores de riesgo compartidos (p. ej., diabetes, hipertensión), factores de riesgo no tradicionales que surgen como consecuencias secundarias de la disfunción renal (p. ej., inflamación, metabolismo anormal del calcio y el fósforo, acumulación de toxinas urémicas),13 aumento de la apoptosis por disminución de la fosforilación de la cinasa de monofosfato de adenosina (AMP) y aumento de la activación de la vía del factor nuclear potenciador de la cadena ligera kappa de las células B activadas (NFkB),14 factores específicos de la diálisis (p. ej., "aturdimiento" cerebral, disregulación del flujo sanguíneo cerebral inducida por diálisis15), y otras afecciones sistémicas que causan accidente cerebrovascular y ERC (p. ej., lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Fabry).2,16 Los factores específicos de la hemodiálisis probablemente juegan un papel, ya que se ha demostrado que la hemodiálisis induce un reducción significativa del flujo sanguíneo cerebral global y regional.17 La inestabilidad hemodinámica intradiálisis se asocia con cambios isquémicos en la sustancia blanca18, así como con disfunción cognitiva.19
Manejo del accidente cerebrovascular agudo en la ERC
En un análisis de casi 700,000 pacientes del programa Get With The Guidelines-Stroke, los pacientes con CKD tenían menos probabilidades de recibir "terapias basadas en evidencia" en comparación con aquellos sin CKD,20 que incluyen trombólisis y agentes antiplaquetarios y tratamientos preventivos, como la terapia con estatinas y el abandono del hábito de fumar.
La mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de trombólisis iv excluyeron a los pacientes con ERC avanzada, lo que generó datos limitados sobre su seguridad y eficacia en este grupo. En un metaanálisis de 7 estudios observacionales, los pacientes con ERC tratados con trombólisis tenían un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad que aquellos sin ERC21. Por el contrario, en un análisis post hoc del ensayo ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) , los pacientes con ERC que recibieron trombólisis tenían un mayor riesgo de mortalidad (atribuible a causas no vasculares) pero no de discapacidad o hemorragia intracraneal.22 Estamos de acuerdo
con las pautas de la American Heart Association/American Stroke Association que recomiendan el uso de trombólisis en pacientes con ERC elegibles sin restricciones, incluidos los pacientes de hemodiálisis con un tiempo de tromboplastina parcial (PTT) normal.23 Pocos ensayos de trombectomía han incluido participantes con ERC avanzada,24, 25 y los datos de observación limitados son inconsistentes con respecto a los resultados.26,27 A pesar de la escasez de datos, no negaríamos la trombectomía en pacientes con ERC que se consideren candidatos adecuados para el tratamiento intervencionista.
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Consideraciones de diálisis en el accidente cerebrovascular agudo.
La terapia de diálisis es un desafío en el accidente cerebrovascular agudo. Un aumento en el contenido de agua del cerebro con hemodiálisis intermitente, posiblemente relacionado con el cambio osmótico debido a la reducción aguda de urea,28 puede provocar aumentos en la presión intracraneal (PIC); se ha observado edema cerebral subclínico durante la hemodiálisis intermitente incluso en pacientes hemodinámicamente estables.29 Las fluctuaciones de la presión arterial (PA) y del volumen también tienen el potencial de extender la penumbra en el accidente cerebrovascular agudo, ya que el flujo sanguíneo cerebral global disminuye de manera aguda en aproximadamente un 10 por ciento durante la hemodiálisis. 17 La anticoagulación sistémica durante la hemodiálisis puede exacerbar la hemorragia.30 Desafortunadamente, no hay evidencia para guiar la mejor práctica clínica en este escenario.31,32 La figura 1 resume nuestras recomendaciones de prescripción de diálisis.
Terapias preventivas y a largo plazo después de un accidente cerebrovascular
Terapias antiplaquetarias. Los pacientes con ERC de moderada a grave se excluyeron de la mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron la eficacia y la seguridad de la terapia antiplaquetaria. reduciendo los eventos cardiovasculares mayores o la mortalidad.34 Para la prevención secundaria en la ERC, los estudios muestran una reducción en el riesgo de infarto de miocardio, pero no de accidente cerebrovascular,
con terapia antiplaquetaria.35 Sin embargo, a pesar de la escasez de datos específicos de la ERC, dados los grandes beneficios de la aspirina en dosis que van desde 50 a 325 mg/d demostrados en la población general,36 su uso para la prevención secundaria en se debe considerar a los pacientes con ERC.33,37,38 Bloqueo de doble vía. Un análisis secundario de COMPASS (Resultados cardiovasculares para personas que usan estrategias de anticoagulación) del ensayo reveló resultados prometedores para pacientes con ERC G1-G3b.39 COMPASS fue un ECA doble ciego que comparó dosis bajas de rivaroxabán con o sin aspirina en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria crónica o EAP. El riesgo de accidente cerebrovascular se redujo con la terapia de bloqueo dual. Aunque no hubo exceso de riesgo relativo de sangrado en pacientes con ERC, el riesgo absoluto fue mayor. Puede ser razonable considerar dosis bajas de rivaroxabán y aspirina para la prevención del ictus en pacientes con una TFGe de 30–59 ml/min por 1,73 m2 y antecedentes previos de enfermedad arterial coronaria o EAP, después de un seguimiento cuidadoso. Evaluación del riesgo de sangrado. Terapia hipolipemiante. La eficacia de la terapia con estatinas para la prevención primaria del accidente cerebrovascular en pacientes con ERC se demostró en el Estudio de Protección Cardíaca y Renal (SHARP), el ensayo, que demostró una reducción del 25 por ciento en el accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con ERC tratados con una combinación de simvastatina. más ezetimiba.40 Sin embargo, en un metanálisis de datos de 28 ensayos, la eficacia de las estatinas en la ERC pareció disminuir con el avance de la enfermedad renal (P=0,008 para la tendencia), y hubo poca evidencia de beneficio para los pacientes recibiendo diálisis (razón de tasas: 0,94; intervalo de confianza del 99 por ciento: 0,79–1,11).41 De acuerdo con una guía KDIGO anterior,42 todas las personas mayores de 50 años con ERC deben comenzar con una estatina con o sin terapia con ezetimiba. Las estatinas pueden continuarse en pacientes en diálisis que ya las están tomando, pero la guía no recomienda comenzar con estatinas en este grupo de edad.42
Terapia antihipertensiva.
Las Pautas de práctica clínica KDIGO 2021 sobre el manejo de la presión arterial en la ERC han recomendado un objetivo de PA sistólica de<120 mm Hg in CKD for primary and secondary prevention when tolerated, using standardized office BP measurement.43 This the recommendation was influenced by subgroup analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), in which targeting a systolic BP <120 mm Hg compared with <140 mm Hg reduced rates of major cardiovascular events and all-cause death in patients with CKD.44
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Intervenciones carotídeas.
El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) fue el único ECA grande de intervenciones carotídeas que informó resultados de acuerdo con la función renal.45 La cirugía fue altamente efectiva para pacientes con CKD con estenosis sintomática de alto grado, lo que resultó en una reducción del riesgo del 82.3 por ciento. en comparación con el 50,8 por ciento de los pacientes sin ERC. Las tasas de complicaciones cardíacas perioperatorias fueron más altas en el grupo de ERC, pero no así las tasas de muerte perioperatoria. Por lo tanto, estamos de acuerdo con la guía de la Sociedad de Cirugía Vascular que recomienda la endarterectomía carotídea para pacientes sintomáticos con ERC con estenosis de alto grado.46
Enfermedad cerebrovascular subclínica
Existe una fuerte asociación entre la ERC y la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños.47,48 El infarto cerebral silencioso (LME) prevalece hasta en el 56,5 por ciento de los pacientes asintomáticos en análisis transversales.49,50 Se han propuesto varios mecanismos para esta asociación. , incluida la susceptibilidad anatómica y fisiológica compartida de los riñones y el cerebro a la lesión vascular hipertensiva,51 factores de riesgo vascular comunes,48 y susceptibilidad genética compartida.52 La presencia de LME en la ERC
parece tener implicaciones para el riesgo futuro de accidente cerebrovascular, la cognición, la marcha y la estabilidad.50,53 La American Heart Association/American Stroke Association ha emitido una declaración científica con sugerencias para el cuidado clínico de pacientes con LME en la población general,54 que han usado para desarrollar recomendaciones de consenso modificadas sobre el manejo de SCI en CKD (Tabla 143,55).
Conclusiones y futuras investigaciones
Hay una alta incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con ERC que se atribuye principalmente a factores de riesgo tradicionales. Las desigualdades en la atención del accidente cerebrovascular existen en cada paso, desde la presentación y el diagnóstico hasta el tratamiento y la prevención. No se puede subestimar la importancia de la admisión a una unidad de accidentes cerebrovasculares agudos con atención experta y multidisciplinaria. Las tablas 233, 37, 38, 42, 43, 56 y 3 destacan las recomendaciones clave de la conferencia para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular en la ERC y las prioridades críticas de investigación.
ENFERMEDAD DE LA AORTA CENTRAL Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Asociaciones de la ERC con la aparición de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) y resultados posquirúrgicos
La evidencia preliminar sugiere que la prevalencia de AAA es hasta un 30 por ciento más alta entre las personas con CKD que en la población general.57 En un estudio observacional grande reciente, una eGFR<75 ml/min per 1.73 m2 and a urine albumin–creatinine ratio (ACR) $10 mg/g (1 mg/mmol) were independently associated with a higher risk of incident AAA over a median follow-up of 13.9 years.58 CKD is also associated with AAA outcomes. Several observational studies have shown that CKD (eGFR <60 min="" per="" 1.73="" m2="" before="" surgery="" is="" associated="" with="" greater="" post-operative="" egfr="" decline59="" and="" higher="" odds="" of="" loss="">20 por ciento durante el seguimiento a largo plazo.60,61 De manera similar, la ERC se ha asociado con una mayor mortalidad 30-diaria y a largo plazo, un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y una estancia hospitalaria más prolongada después de la cirugía de AAA (Figura 2).62,63
Evaluación diagnóstica y seguimiento posquirúrgico del AAA en pacientes con ERC
La angiografía por tomografía computarizada por ultrasonografía dúplex y la angiografía por resonancia magnética se usan comúnmente para el diagnóstico de AAA.64,65 Por lo general, una ecografía en escala de grises (imágenes en modo B) es suficiente para la evaluación inicial y el seguimiento de un AAA (tamaño medida y extensión del aneurisma); se puede obtener información adicional (p. ej., presencia y extensión del trombo mural) mediante ecografía Doppler a color.66 Sin embargo, la ecografía por sí sola no es suficiente para la planificación del procedimiento y, por lo general, se necesita una angiografía por tomografía computarizada.64,65 Se requiere para controlar las complicaciones después de la reparación endovascular del aneurisma (EVAR), como la endofuga, la migración del dispositivo o la expansión continua del aneurisma que requiere una intervención repetida, mientras que la reparación abierta no requiere más imágenes en ausencia de signos o síntomas clínicos. El protocolo tradicional para la obtención de imágenes posterior a la REVA incluye la angiografía por tomografía computarizada al mes, a los 6 meses, al año y luego anualmente, junto con la ecografía dúplex.
Consideraciones de tratamiento en pacientes con AAA y ERC
La reparación quirúrgica abierta y el EVAR disminuyen la mortalidad específica, pero ambos pueden tener complicaciones posoperatorias, incluida la disfunción renal aguda y crónica. Las indicaciones para el tratamiento del AAA electivo y emergente no difieren en función de la presencia de ERC.67 Sin embargo, la ERC se asocia con un mayor riesgo de lesión renal aguda (IRA) posquirúrgica, disminución de la TFGe a largo plazo, eventos cardiovasculares y mortalidad. La EVAR tiene mejores resultados a corto plazo en comparación con la cirugía abierta y se ha convertido en el tratamiento de elección para muchos pacientes.67 Dada la falta de ECA que comparen la EVAR con la cirugía abierta en pacientes con ERC, se deben considerar los parámetros anatómicos y otros relacionados con el paciente al decidir en tratamiento Según la anatomía, la reparación abierta del AAA se puede realizar con pinzamiento aórtico suprarrenal o infrarrenal; el primero se asocia a una mayor morbilidad y tasas de DRA 68 debido al mayor tiempo de isquemia renal. La reparación endovascular para un AAA infrarrenal estándar se puede realizar con fijación infrarrenal o suprarrenal (p. ej., uso de stents desnudos o ganchos para disminuir la posibilidad de migración del dispositivo y endofuga).
Disminución de la LRA y la TFGe después de la cirugía del AAA: incidencia e impacto en los resultados
En estudios más antiguos, la incidencia de LRA después de la cirugía electiva del AAA varió ampliamente, debido a las variaciones en los criterios para definir la LRA69. Sin embargo, en los últimos años, los estudios que utilizaron criterios estandarizados para la LRA informaron una incidencia de LRA después de la EVAR para el AAA infrarrenal. de 9 a 21 por ciento (Tabla 4).70–81 La reparación abierta se asocia con un riesgo de 1.6- a 2-veces mayor de LRA pero con una mejor conservación a largo plazo de la función renal59,80, 82 que EVAR. Los aneurismas yuxtarrenales, suprarrenales o toracoabdominales no se pueden tratar con dispositivos EVAR estándar "listos para usar" y requieren dispositivos EVAR fenestrados individualizados (fEVAR) o dispositivos EVAR ramificados (Figura 3), que se asocian con tasas considerablemente más altas de LRA.80
Los estudios también sugieren que la EVAR con fijación suprarrenal se asocia con una mayor disminución de la TFGe a largo plazo que la EVAR con fijación infrarrenal o reparación abierta.59,83,84 eventos y mortalidad.61,73,74 No está claro si la LRA está involucrada mecánicamente en la aceleración de la enfermedad cardiovascular o es un marcador que indica que los pacientes tienen una mayor carga oculta de enfermedad cardiovascular.69 Actualmente no existe una estrategia única probada para reducir la riesgo de LRA o disminución de la TFGe a largo plazo después de una cirugía AAA abierta o EVAR. La prevención de resultados renales adversos después de la cirugía AAA no se ha estudiado específicamente en pacientes con CKD.69 La guía actual para pacientes con alto riesgo de AKI se basa en la extrapolación de estudios de cateterismo cardíaco e incluye la administración iv perioperatoria de soluciones cristaloides para aquellos con un eGFR<40 ml/min per 1.73 m2 or with a transplanted or solitary native kidney.85
Epidemiología y tratamiento de la disección aórtica en pacientes con ERC
En informes anteriores, la prevalencia de la ERC se estimó entre el 8,5 % y el 10 % de los pacientes con disección aórtica aguda.86,87 En un informe de registro reciente de pacientes con disección aórtica aguda tipo A (es decir, que afecta a la aorta ascendente ;n y tipo B (sin afectación de la aorta ascendente; n ¼ ¼ 14 911) 5622) en Alemania, el 19,3 % de los pacientes con disecciones tipo A y el 20,4 % de los pacientes con disecciones tipo B tenían ERC.88
En el estudio del registro alemán, aunque la ERC no se ha asociado con la mortalidad en pacientes con disecciones tipo A, fue significativamente más común entre los no sobrevivientes de la disección tipo B que entre los sobrevivientes. La LRA postoperatoria ocurrió con frecuencia y el 24,6 % de los pacientes con disección tipo A y el 8,2 % de los pacientes con disección tipo B requirieron terapia de reemplazo renal.88 Un estudio retrospectivo de 478 pacientes con disección aguda tipo B sometidos a intervención mostró que el 53 % experimentaron AKI (27 por ciento en etapa 1, 15 por ciento en etapa 2 y 11 por ciento en etapa 3) que se asoció con una estadía hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad a largo plazo. La ERC preoperatoria fue un predictor independiente de LRA y mortalidad.87 En otro análisis de 1034 pacientes con disecciones aórticas agudas, se desarrolló LRA en el 18 por ciento y fue un predictor independiente de mortalidad.
Actualmente, no hay datos que respalden las diferencias en el tratamiento de la disección aórtica para pacientes con ERC versus sin ERC. Las disecciones de tipo A casi siempre se tratan quirúrgicamente. Las disecciones de tipo B se tratan principalmente con cirugía abierta o reparación endovascular, especialmente si las arterias viscerales o renales están comprometidas, lo que lleva a una isquemia crítica.89 Se recomienda el tratamiento médico con reducción agresiva de la PA para las disecciones de tipo B sin complicaciones y los pacientes con un perfil de riesgo quirúrgico prohibitivamente alto. . Los pacientes con ERC avanzada y edad avanzada o comorbilidades preexistentes extensas pueden considerarse de alto riesgo y es más probable que sean tratados con manejo médico.89
Conclusiones y futuras investigaciones
Aunque la asociación de la enfermedad aórtica central con la ERC o la LRA se ha explorado en los últimos años, todavía existen limitaciones en la evidencia existente y áreas importantes para futuras investigaciones, como se resume en la Tabla 5.
ENFERMEDAD RENOVASCULAR ATEROESCLEROTICA (ARVD)
Si bien los ensayos Angioplastia y colocación de stents para lesiones de la arteria renal (ASTRAL)90 y Resultados cardiovasculares en lesiones ateroscleróticas renales (CORAL)91 no lograron demostrar los beneficios de la colocación de stents en la arteria renal con respecto a la claveresultados de función renal, eventos cardiovasculares y mortalidad, al menos en CORAL se encontró una diferencia modesta constante en la PA sistólica a favor del grupo de stent. Sin embargo, como resultado, la comunidad médica ahora se muestra reacia a contemplar la revascularización para la ARVD. Por lo tanto, la terapia médica óptima es primordial, al igual que la consideración de la incertidumbre restante con respecto a la revascularización.
¿Cuál es la terapia médica óptima para los pacientes con DAVD?
Los pacientes con ARVD por lo general tienen la enfermedad polivascular, y muchos se identifican por primera vez durante la investigación de la enfermedad vascular no renal, que incluye insuficiencia aórtica, coronaria, cerebral, PAD y cardíaca. Después de un diagnóstico de DAVD, las tasas de eventos vasculares son altas y la mortalidad anual es muchas veces mayor que el riesgo de insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo renal.92 Como resultado, la terapia con estatinas en dosis altas (p. ej., 80 mg diarios de atorvastatina) es esencial. y las guías recomiendan la terapia antiplaquetaria (p. ej., aspirina) como parte del tratamiento vasculoprotector. Control de la PA a objetivos óptimos (PA sistólica<120 43="" 94="" mm="" hg="" when="" using="" standardized="" office="" bp="" is="" the="" but="" this="" may="" be="" achieved="" in="" only="" minority="" of="" patients.="" despite="" concerns="" regarding="" reduced="" glomerular="" filtration="" pressures="" associated="" with="" aldosterone="" system="" blockers="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitors="" and="" angiotensin="" receptor="" patients="" bilateral="" renal="" artery="" stenosis="" or="" a="" solitary="" functioning="" raas="" are="" most="" logical="" antihypertensive="" given="" role="" upregulation="" ischemic="" should="" introduced="" all="" arvd.="" although="" fall="" egfr="" we="" consider="" recommendation="" to="" withdraw="" therapy="" if="" occurs="" too="" cautious.95="" major="" reductions="">4 ml/ min per year)96 in patients with high-grade (>75 por ciento) la estenosis de la arteria renal debe llevar a considerar la revascularización renal.
¿Podemos identificar riñones con DAVD que tengan una función salvable?
La fisiopatología del riñón isquémico más allá de una estenosis de la arteria renal de alto grado ha sido evaluada en modelos porcinos e incluye rarefacción vascular, inflamación y estrés oxidativo inducidos por RAAS, y pérdida eventual de nefronas funcionales con reemplazo fibrótico. complicada por hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión y predisposición genética a la enfermedad vascular, y existe una correlación limitada entre la gravedad de la estenosis de la arteria renal y la disfunción renal. En algún momento de la historia natural de la DAVD, la respuesta inflamatoria sistémica provocada por la isquemia subclínica crónica puede tener prioridad sobre la reducción del flujo sanguíneo como impulsor de la reducción de la función renal. La identificación de los riñones con estenosis de la arteria renal que aún no han alcanzado el "punto de no retorno" (daño irreparable) es de vital importancia. Se acepta que la revascularización no mejora la función renal en el contexto de riñones atróficos o con corteza delgada. La proteinuria y un alto índice de resistencia al ultrasonido Doppler son marcadores adicionales de mala evolución porque son indicativos de parénquima renal severamente dañado (Tabla 6). Se necesitarán marcadores adicionales de viabilidad del parénquima renal para determinar si se debe intervenir con futuras terapias novedosas (p. ej., factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF], antagonistas de la endotelina o células madre) o con revascularización seleccionada en pacientes apropiados.
¿Cuál es el papel de la terapia de revascularización en la estenosis de la arteria renal aterosclerótica?
Muchos pacientes inscritos en los ensayos ASTRAL90 y CORAL91 tenían fenotipos de menor riesgo y algunos tenían estenosis de la arteria renal fisiológicamente insignificante. Los pacientes con características de mayor riesgo a menudo se trataron con revascularización fuera del entorno de ECA. Además, existen numerosos informes de pacientes que parecen haber tenido importantes beneficios clínicos con la colocación de stents. Los subgrupos de pacientes clave que no estuvieron bien representados en estos ECA y para quienes es más probable una respuesta positiva a la revascularización incluyen aquellos con estenosis de la arteria renal bilateral de alto grado o estenosis de la arteria renal que afecta a un riñón único que presentan LRA, reducciones marcadas en la TFGe con bloqueadores del SRAA, insuficiencia cardiaca aguda descompensada o la combinación de ERC progresivamente deteriorada e hipertensión arterial no controlada (tabla 7)96. La revascularización percutánea de la arteria renal es la intervención de elección en la mayoría de los pacientes seleccionados para revascularización; la revascularización quirúrgica abierta debe reservarse para pacientes con enfermedad congénita o con anatomía compleja (p. ej., estenosis múltiples) y aquellos refractarios o con eventos de reestenosis múltiple después de la intervención endovascular.
Asociación de insuficiencia cardiaca con DAVD
Existe un vínculo claro entre la DAVD y varios fenotipos de insuficiencia cardíaca.99 Hasta el 30 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden tener estenosis de la arteria renal,99 y existen múltiples informes de casos y series de casos observacionales que describen los beneficios de la revascularización renal en pacientes que sufren descompensaciones agudas. El término "edema pulmonar repentino" se ha generalizado para describir la aparición repentina (en cuestión de minutos) de edema pulmonar en pacientes sin antecedentes de enfermedad miocárdica o arterial coronaria, y esta presentación es muy sugestiva de una etiología de estenosis de la arteria renal. El edema pulmonar repentino es una indicación aceptada para la revascularización renal en pacientes con estenosis de la arteria renal de alto grado.100 La revascularización también puede estar indicada para la insuficiencia cardíaca crónica descompensada,101 aunque aún falta evidencia de ensayos clínicos para este enfoque.
Conclusiones y futuras investigaciones
Al reconocer la naturaleza heterogénea de la ARVD, los médicos que evalúan a los pacientes para una posible revascularización deben considerar la gravedad de la estenosis de la arteria renal, la viabilidad del riñón más allá de la estenosis de la arteria renal y el síndrome clínico de presentación. Los aspectos clave de la presentación clínica que podrían indicar un beneficio potencial de la revascularización incluyen AKI, deterioro funcional inducido por SRAA, insuficiencia cardíaca aguda y ERC progresiva con hipertensión arterial grave. Las áreas que necesitan más investigación se enumeran en la Tabla 8.
PAD EN CKD Epidemiología de PAD en CKD
La prevalencia de la EAP es más alta entre las personas con ERC que entre las que no la tienen, y varía del 12 al 38 por ciento entre las personas con ERC y las que reciben diálisis.102,103 Estas variaciones se pueden atribuir en parte a la variabilidad en los métodos utilizados para determinar la EAP, pero también en parte a las diferencias en la edad, el control de la hipertensión y la diabetes de los pacientes en los distintos estudios. Varios estudios han demostrado que el riesgo de EAP grave, incluida la amputación, aumenta notablemente incluso en CKD G2 y G3. En un gran estudio de población, Bourrier et al.103 encontraron altas tasas de eventos en esta población en comparación con aquellos sin ERC. En otra gran cohorte de Alemania, la supervivencia sin amputación después de 1 año fue de solo alrededor del 80 % entre los individuos con CKD G2- G3 y PAD,104 lo que puede deberse en parte al diagnóstico y tratamiento insuficientes de estos pacientes. Los cuestionarios de claudicación de Rose,105 Edinburgh,106 y San Diego107 están diseñados para detectar EAP sintomática pero no han sido validados en personas con ERC. El índice tobillo-brazo es una herramienta de diagnóstico de primera línea para la EAP, pero tiene limitaciones entre los pacientes con ERC.100,108,109 En particular, el riesgo de amputación también es extremadamente alto entre los pacientes que reciben diálisis.104,110 Datos sobre la EAP en pacientes que han recibido un trasplante de riñón son escasos, pero sugieren que los receptores de trasplantes tienen un menor riesgo de EAP en comparación con los que reciben diálisis de mantenimiento.111 La presencia de EAP se asocia con un aloinjerto deficiente y mortalidad general en los receptores de trasplantes.112
Fisiopatología clave de la EAP en la ERC con implicaciones diagnósticas y terapéuticas
Los factores de riesgo tradicionales, como la diabetes y la hipertensión, desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la EAP en la ERC, y sus antecedentes pueden ser un factor determinante del riesgo de EAP más importante que la edad por sí sola. Sin embargo, la calcificación vascular, la inflamación, el estrés oxidativo, las toxinas urémicas y la enfermedad microvascular también pueden contribuir al riesgo elevado de EAP entre los pacientes con ERC.113 La calcificación vascular puede manifestarse como calcificación arterial íntima o calcificación arterial medial (MAC).114 La aterosclerosis es la causa principal de la calcificación arterial de la íntima, mientras que el envejecimiento y la senescencia celular juegan un papel fundamental en MAC. La ERC acelera el proceso de envejecimiento y aumenta el riesgo de MAC. Aunque se sabe que la aterosclerosis y la calcificación arterial de la íntima son fundamentales para el desarrollo y la progresión de la EAP, el papel de MAC es menos claro. No obstante, MAC puede conducir a un índice tobillo-brazo falso normal o aumentado, incluso en el contexto de PAD grave, lo que puede plantear desafíos de diagnóstico. La inflamación y el estrés oxidativo contribuyen al desarrollo de la enfermedad aterosclerótica en la ERC. Algunos estudios han demostrado que los agentes antiinflamatorios y los antioxidantes pueden reducir el riesgo de resultados cardiovasculares.115 Los niveles elevados de varias toxinas urémicas, como p-cresol, p-cresil sulfato e indoxil sulfato, se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. resultados.116-118 Hasta la fecha, no hay terapias establecidas para reducir estas toxinas urémicas, excepto la terapia de reemplazo renal. En este sentido, la microbiota intestinal puede ser un objetivo terapéutico potencial interesante,119 ya que produce estas toxinas urémicas y podría manipularse mediante modificaciones dietéticas, medicación o trasplante fecal. Aunque la EAP se ha considerado una enfermedad de las grandes arterias, estudios recientes han indicado que la enfermedad microvascular contribuye a la progresión de la EAP y a las complicaciones graves asociadas, como la isquemia crónica que amenaza las extremidades y la amputación de las extremidades inferiores.120–122 -Índice braquial como prueba diagnóstica de la EAP, porque no mide la enfermedad microvascular.
Desafíos en el diagnóstico de EAP en pacientes con ERC
Las pruebas diagnósticas de EAP están indicadas en pacientes sintomáticos, pero también pueden ser adecuadas en pacientes asintomáticos para determinar la necesidad de iniciar una terapia preventiva secundaria, con estatinas o inhibidores plaquetarios, por ejemplo. Los síntomas y signos de EAP a menudo no son solicitados por los proveedores de atención médica ni ofrecidos voluntariamente por los pacientes. Dado que la EAP no suele discutirse espontáneamente y tiene una alta prevalencia en la población con ERC, un enfoque razonable es implementar una estrategia de detección sistemática mediante cuestionarios107 para identificar la claudicación intermitente en pacientes con ERC. Además, es razonable realizar exámenes de rutina de los pies en pacientes en diálisis, dado su alto riesgo de isquemia crítica de las extremidades y la viabilidad del examen visual durante la hemodiálisis. El índice tobillo-brazo es la prueba diagnóstica de primera línea para la EAP. Sin embargo, debido a que MAC es común entre los pacientes con CKD y puede dar lugar a resultados falsos negativos de la detección del índice tobillo-brazo, recomendamos la medición simultánea del índice dedo del pie-brazo en las poblaciones con CKD.123 En cuanto a las modalidades de imagen, la ecografía dúplex es un estándar de diagnóstico de oro modalidad para PAD. La angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética puede ser útil en la planificación de procedimientos de revascularización de la pierna para pacientes seleccionados.
Retos y lagunas de conocimiento en relación con el tratamiento de la EAP en la ERC
Modificaciones en el estilo de vida, incluidos programas para dejar de fumar y ejercicios supervisados, ycomer cistanche deserticola, tienen beneficios comprobados más allá del manejo de la EAP124,125 y deben ofrecerse a todos los pacientes afectados, incluidos aquellos con ERC. El beneficio de los agentes antiplaquetarios en el contexto de la EAP sintomática es inequívoco.126 En el ensayo COMPASS,39 el uso de rivaroxaban más aspirina se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), en comparación con la aspirina sola, entre 6276 participantes. con una TFG<60 ml/min per 1.73 m2. Importantly, no increased risk of bleeding was noted among those with CKD. Statin therapy decreases MACE among patients with CKD not treated with dialysis, including those with PAD.127 Further, the benefits of statins in improving amputation-free survival among persons with PAD has been documented in a large observational study of over 150,000 patients, and mostlos pacientes con ERC mayores de 50 años cumplirían los criterios recomendados para la terapia con estatinas en función del riesgo futuro de ECV.128 Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 reducen aún más el riesgo de MACE129 y eventos adversos importantes en las extremidades entre las personas con la enfermedad aterosclerótica establecida que ya están recibiendo tratamiento con una estatina.130 Aunque es probable que sea seguro y eficaz, el uso de inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 entre pacientes con CKD necesita más estudio.131 Los pacientes con CKD y PAD se consideran con menos frecuencia para la revascularización de extremidades132 y tienen un alto riesgo de amputación de la extremidad.133 Aunque la revascularización en personas con CKD se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posteriores al procedimiento,134,135 los datos sugieren que da como resultado una mejor supervivencia sin amputación y la recuperación de la extremidad en todas las etapas de gravedad de la CKD.136
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Conclusión y futuras investigaciones.
Un obstáculo importante en el desarrollo de pautas de tratamiento apropiadas en personas con CKD y PAD es su exclusión de los ensayos clínicos. Casi el 45 por ciento de los ensayos que evalúan las terapias para la EAP han excluido a las personas con ERC.137 La mayoría de los ensayos no informan un análisis de subgrupos basado en el estado de la ERC,137 y, por lo tanto, las estrategias de tratamiento deben extrapolarse de los hallazgos en la población general. Como resultado, en la Tabla 9 se propone una agenda de investigación para el estudio de la EAP en la ERC. 138 Los pacientes con ERC pueden verse afectados por la enfermedad aterosclerótica con diversas manifestaciones; por lo tanto, las brechas de conocimiento y las necesidades de investigación descritas aquí, si se abordan, podrían mejorar potencialmente la atención al paciente y los resultados.
APÉNDICE
Otros participantes de la conferencia
Zanfifina Ademi, Tara I. Chang, Timothy WI Clark, Christopher J. Cooper, Michael H. Criqui, Áine de Bhailis, Marco De Carlo, Wolfram Döhner, Daniel T. Engelman, Gerry Fowkes, Darren Green, Allen D. Hamdan, Christian Heiss, Peter Huppert, Daniella Kadian-Dodov, Gregory YH Lip, Jolanta Małyszko, Patrick B. Mark, Marius Miglinas, Patrick T. Murray, Christopher M. Reid, Paul J. Rochon, Josiah Ruturi, Athanasios Saratzis, Mark J. Sarnak , Cathy M. Shanahan, Laura Solá, Ulf Teichgräber, Stephen C. Textor, Kazunori Toyoda, Angela Yee-Moon Wang y Christopher X. Wong.
DIVULGACIÓN
CWH declaró recibir apoyo para la investigación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). KM declaró recibir honorarios personales de Akebia, Fukuda Denshi, Healthy.io y Kyowa Kirin; y apoyo a la investigación de Kyowa Kirin y los NIH. MMS declaró recibir oficinas de oradores de AstraZeneca. CAH declaró recibir honorarios de consultores de Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Corvidia, DiaMedica, FibroGen, Janssen, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI/NIH), NxStage, Pfifizer, Relypsa, Sanififit y la Universidad de Oxford; acciones de Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb (BMS), General Electric, Johnson & Johnson y Merck; apoyo a la investigación de Amgen, AstraZeneca, BMS, NHLBI/NIH, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK)/NIH, Relypsa, Universidad de Columbia Británica; y derechos de autor de UpToDate. MJ declaró haber recibido honorarios de consultores de Astellas, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Fresenius Medical Care Asia Pacific, Mundipharma y Vifor Fresenius Medical Care; oficinas de oradores de Astellas, AstraZeneca, Mundipharma y Vifor Fresenius Medical Care; apoyo a la investigación de Amgen; y el apoyo a futuras investigaciones de AstraZeneca. WCW declaró recibir honorarios de consultoría de Akebia/Otsuka, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Reata y Relypsa; futuros honorarios de consultores de Boehringer Ingelheim; y apoyo a la investigación del NIH. HR declaró recibir honorarios personales de Corvia, Daiichi-Sankyo, DiaPlan, MedUpdate, NeoVasc, Novo Nordisk, Pluristem y StreamedUp; y apoyo a la investigación de Bard, Biotronik, BMS/Pfifizer y Pluristem. Todos los demás autores no declararon intereses en competencia.
EXPRESIONES DE GRATITUD
La conferencia fue patrocinada por Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) y financiada en parte por subvenciones educativas sin restricciones de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen, Lilly y Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma.
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