Pautas KDIGO para enfermedades glomerulares

Las enfermedades glomerulares son un grupo de enfermedades que involucran los glomérulos de ambos riñones y su etiología, patogénesis, cambios patológicos, manifestaciones clínicas, curso de la enfermedad y pronóstico es diferente. En 2021, KDIGO publicó las primeras pautas sobre enfermedades glomerulares, que involucran 12 enfermedades glomerulares. Sin embargo, han pasado casi dos años desde que se emitió la guía y se han realizado muchos avances nuevos en el estudio de las enfermedades glomerulares, pero estos avances no se han incluido en la guía.

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En junio de 2023, los expertos comentaron y recomendaron cada enfermedad glomerular involucrada en las pautas KDIGO al evaluar la evidencia existente y combinar la práctica clínica, y agregar contenido nuevo. Estos últimos resultados de investigación y el consenso de expertos pueden ayudar a los médicos a realizar diagnósticos y decisiones de tratamiento más precisos y, al mismo tiempo, brindar mejores servicios médicos a los pacientes.

a nefropatía membranosa

Las recomendaciones para la nefropatía membranosa (MN) en las pautas KDIGO 2021 para enfermedades glomerulares se derivan de las pautas 2012 para MN. Se destaca la importancia de los anticuerpos anti-receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) para el diagnóstico de MN y el papel terapéutico de las terapias de agotamiento de células B recientemente actualizadas en MN. Este capítulo se divide en diagnóstico, predicción de riesgo, tratamiento y casos especiales de MN.

1 diagnóstico

① Las pautas de KDIGO sugieren que para los pacientes con síndrome nefrótico que tienen anticuerpos anti-PLA2R positivos, no se requiere una biopsia renal para confirmar el diagnóstico de MN.

Consejo profesional: esta es una postura sorprendente. Aunque la prueba de anticuerpos anti-PLA2R tiene un lugar importante en el diagnóstico de MN y su disponibilidad está aumentando, la biopsia renal sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de MN. Esto se debe a que el anticuerpo anti-PLA2R solo puede diagnosticar con precisión la MN primaria, pero no puede identificar la MN secundaria y si existen otras lesiones patológicas en el riñón. La biopsia renal no solo puede identificar MN secundaria, sino también condiciones patológicas específicas en los riñones de pacientes con MN, como fibrosis intersticial crónica y atrofia tubular. Se debe considerar la biopsia renal para los pacientes que recibieron tratamiento para la MN debido a un anticuerpo anti-PLA2R positivo, pero el curso de la enfermedad/afección no mejoró como se esperaba.

En general, los expertos recomiendan que para los pacientes con anticuerpos anti-PLA2R positivos, el tratamiento de MN debe iniciarse de inmediato, y se debe realizar una biopsia renal si no hay respuesta o hay mala respuesta al tratamiento.

② Las pautas de KDIGO sugieren que los pacientes con MN deben ser evaluados para detectar síntomas intrarrenales/extrarrenales, independientemente de si el paciente es positivo para anti-PLA2R o THSD7A.

Sugerencia del experto: esta opinión es muy pertinente. Otras enfermedades o infecciones conducen ocasionalmente a positividad anti-PLA2R o THSD7A, mientras que estas enfermedades pueden conducir a MN, es decir, MN secundaria. En la práctica clínica, los médicos deben prestar atención a si los pacientes desarrollan infección porque el régimen de tratamiento de la MN incluye inmunosupresión y, una vez que se recibe el tratamiento inmunosupresor, la infección se exacerbará.

2 Predicción de riesgos

Las guías KDIGO sugieren que en pacientes con MN se deben utilizar biomarcadores e indicadores clínicos para evaluar el riesgo de insuficiencia renal.

Consejos de expertos: los métodos existentes son insuficientes para la predicción del riesgo de MN y no pueden predecir completamente el curso y el pronóstico de los pacientes. Estudios recientes han encontrado que la piedra angular de la predicción del riesgo en pacientes con MN sigue siendo la proteinuria y la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), pero la prueba de título de anticuerpos anti-PLA2R puede reemplazar los resultados de la biopsia renal tradicional, es decir, para evitar la biopsia renal repetida. Varios otros estudios han encontrado que los niveles de anticuerpos (remisión inmune) preceden (mayor o igual a 6 meses) a la disminución de los niveles de proteinuria. Sin embargo, existen grandes diferencias individuales en el valor máximo de los anticuerpos anti-PLA2R en diferentes pacientes, por lo que no existe un estándar correspondiente. Sin embargo, la predicción del riesgo se puede realizar mediante el cambio en el título del anticuerpo anti-PLA2R. Los pacientes con niveles elevados de anticuerpos tenían un mayor riesgo de progresión de la enfermedad a largo plazo que aquellos con niveles reducidos de anticuerpos.

En general, para los médicos, los niveles de anticuerpos anti-PLA2R deben incluirse en la predicción del riesgo de MN y, junto con otros factores de riesgo tradicionales, como la eGFR, la tasa de excreción de albúmina urinaria y el nivel de albúmina sérica, predicen la progresión de la enfermedad en los pacientes con MN. Vale la pena señalar que el enfoque del control del nivel de anticuerpos anti-PLA2R debe ser la tendencia (aumento/disminución), en lugar del establecimiento de un umbral (como 50RU/ml).

3 tratamientos

① Las pautas de KDIGO recomiendan que los pacientes con MN con al menos un factor de riesgo de progresión de la enfermedad deben recibir rituximab/ciclofosfamida y terapia alternativa con glucocorticoides durante 6 meses; o recibir tratamiento con inhibidores de la calcineurina (CNI) por un período mayor o igual a 6 meses, la elección del tratamiento depende del valor de la evaluación del riesgo.

Nota del experto: la evidencia actual sugiere que se debe administrar una terapia inmunosupresora para lograr la remisión inmunológica y clínica. Sin embargo, sigue siendo difícil cuándo comenzar el tratamiento anterior y qué fármaco elegir. Los agentes alquilantes combinados con glucocorticoides son muy efectivos y la única terapia comprobada para preservar la función renal en el seguimiento a largo plazo. Otros fármacos anti-CD20 como el rituximab también pueden aliviar de manera efectiva los indicadores inmunológicos y clínicos, pero también tienen un mayor riesgo de eventos adversos, lo que limita su uso por parte de la población. CNI puede reducir la proteinuria, pero su efecto sobre el alivio inmunológico es pobre. Después de suspender el medicamento, el nivel de proteinuria y el título de anticuerpos anti-PLA2R pueden recuperarse.

② Las pautas de KDIGO sugieren que para los pacientes con MN con eGFR normal y sin síndrome nefrótico, no se requiere terapia inmunosupresora a menos que exista un factor de riesgo de progresión de la enfermedad o complicaciones graves, como lesión renal aguda (IRA), infección, tromboembolismo.

Consejo profesional: esta es una recomendación algo subjetiva. Como se mencionó anteriormente, decidir si un paciente recibe inmunoterapia no debe pasar un solo punto de tiempo, sino que debe observar cambios en los títulos de anticuerpos anti-PLA2R. Para algunos pacientes con un título de anticuerpos anti-PLA2R > 50 RU/ml, si el título continúa descendiendo, es posible que no se acepte la terapia inmunosupresora.

③ Las pautas de KDIGO sugieren que el monitoreo longitudinal de los niveles de anticuerpos anti-PLA2R 6 meses después del inicio del tratamiento puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento de los pacientes con MN y puede usarse para guiar los ajustes del tratamiento.

CONSEJO DEL EXPERTO: Esta es una de las actualizaciones más importantes en el tratamiento de la MN, ya que los cambios en los niveles de anticuerpos anti-pla2r preceden a los cambios en los parámetros clínicos y ayudan a ajustar el tratamiento para los pacientes.

4 circunstancias especiales

Los expertos están de acuerdo con las recomendaciones sobre la recurrencia de MN en las guías KDIGO, pero para MN refractario, se sugiere que los objetivos del tratamiento deben incluir cambios en eGFR, niveles de proteinuria, anticuerpos séricos antipodocitos y anticuerpos anti-PLA2R. Si los indicadores anteriores no cambian o si la enfermedad empeora, se debe reconsiderar el plan de tratamiento existente. Si el paciente no tiene indicadores de anticuerpos previos, pero su enfermedad renal no ha mejorado ni empeorado, se puede considerar como un MN refractario. En este momento, los inmunosupresores se pueden utilizar como tratamiento alternativo de segunda línea. Sin embargo, en algunos casos, incluso en pacientes con eGFR estable, los agentes alquilantes pueden usarse como una opción de tratamiento de segunda línea.

En términos de trasplante de riñón, actualmente no existen las mejores recomendaciones con respecto al momento del trasplante de riñón. Sin embargo, los receptores de trasplantes de riñón con niveles más altos de anticuerpos tenían un mayor riesgo de recurrencia de MN en comparación con aquellos con niveles más bajos de anticuerpos. Si el nivel de anticuerpos del paciente tiende a aumentar, el riesgo de recurrencia de MN puede aumentar aún más. En general, existen grandes diferencias individuales en el riesgo de recurrencia de MN en receptores de trasplante renal.

Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes con MN y síndrome nefrótico reciban terapia anticoagulante profiláctica para prevenir eventos trombóticos venosos (TEV).

Consejo de experto: los pacientes con MN tienen un mayor riesgo de TEV que otros pacientes con síndrome nefrótico, especialmente cuando la albúmina sérica<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Síndrome nefrótico en niños

Las recomendaciones para el síndrome nefrótico en niños se pueden dividir en diagnóstico y tratamiento.

1 diagnóstico

Las guías KDIGO sugieren que el diagnóstico de síndrome nefrótico en niños debe ser consistente con manifestaciones clínicas relevantes, como albúmina<3.0g/dL.

Sugerencia del experto: según las pautas KDIGO de 2012, el síndrome nefrótico de mantenimiento se define como una albúmina menor o igual a 2,5 g/dl. Sin embargo, no hay evidencia relevante en los últimos años que sugiera que esta definición deba cambiarse. Por lo tanto, esta definición sigue siendo controvertida. Actualmente, no está claro cuál es la patología renal en niños con proteinuria a nivel nefrótico y niveles más bajos de albuminemia (2,6 a 2,8 g/dL), o si responderán al tratamiento.

2 tratamientos

① Las pautas de KDIGO recomiendan que los niños con enfermedad renal reciban glucocorticoides durante 8 semanas (diariamente durante las primeras 4 semanas; un día durante las próximas 4 semanas) o 12 semanas (diariamente durante las primeras 6 semanas; un día durante las próximas 6 semanas) .

Sugerencia del experto: el tratamiento con glucocorticoides durante 8 semanas o 12 semanas está relacionado con el estado individual del niño. En los niños que entran en remisión rápidamente (menor o igual a 7 días) o que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones de los glucocorticoides, como obesidad, diabetes o trastornos psiquiátricos, 8 semanas de tratamiento se asocian con menos efectos secundarios que 12 semanas de tratamiento y Poco efecto sobre el curso de la enfermedad a largo plazo.

② Recomendación de la guía KDIGO: para los niños que toman glucocorticoides en días alternos, con recaídas frecuentes o síndrome nefrótico dependiente de esteroides, se recomienda administrar 0,5 mg/kg de glucocorticoides diariamente durante 5-7 días durante infección del tracto respiratorio superior u otras infecciones. para reducir el riesgo de recurrencia.

Sugerencia del experto: la evidencia reciente sugiere que los corticosteroides no deben usarse durante las infecciones de las vías respiratorias superiores. El concepto tradicional es que administrar glucocorticoides a los niños durante la infección del tracto respiratorio superior puede reducir efectivamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad renal. Sin embargo, en 2022, un gran estudio clínico controlado bien documentado, el estudio PREDENOS 2, demostrará que la terapia con glucocorticoides durante la infección del tracto respiratorio superior no reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad renal en los niños.

③ Recomendación de la guía KDIGO: Klonopin o tacrolimus se recomiendan como tratamiento inicial de segunda línea para niños con síndrome nefrótico resistente a esteroides.

Sugerencia del experto: básicamente estoy de acuerdo con las sugerencias anteriores, pero para las instituciones que tienen la capacidad de realizar pruebas genéticas, las pruebas genéticas deben realizarse en niños antes de la medicación. Se informa que del 11 al 30 por ciento de los niños con síndrome nefrótico resistente a los esteroides tienen una sola variación genética. Para estos niños, los inmunosupresores tienen poco efecto pero pueden aumentar el riesgo de eventos adversos.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

Cistanche es una medicina herbal china tradicional que se ha utilizado durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos de Cistanche deserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de la cistanche son los glucósidos feniletanoides, el equinacósido y el acteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una condición en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede resultar en una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que lleva a varios síntomas y complicaciones. Cistan puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que la cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, la cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que la cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antioxidantes de Cistanche ayudan a neutralizar los radicales libres y reducen el estrés oxidativo, protegiendo así a los riñones del daño. Los glucósidos de feniletanoide que se encuentran en la cistanche han sido particularmente efectivos para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación de lípidos.

Además, se ha descubierto que la cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías inflamatorias, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que la cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunitario puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daños en los tejidos. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmunitaria al modular la producción y la actividad de las células inmunitarias, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmunológica ayuda a reducir la inflamación y a prevenir un mayor daño a los riñones.

Además, se ha descubierto que la cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de las células del epitelio renal. Las células epiteliales tubulares renales juegan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que lleva a un deterioro de la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud renal en general.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que la cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección a menudo afecta a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que la cistanche tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados en la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, la cistanche ayuda a mejorar la función renal en general y previene futuras complicaciones.

En conclusión, la cistanche es una medicina herbal china tradicional que se ha utilizado durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regeneradores, que ayudan a mejorar la función renal y protegen los riñones de daños mayores. Además, la cistanche tiene efectos beneficiosos en otros órganos y sistemas, lo que la convierte en un enfoque holístico para tratar la enfermedad renal.

Referenciaes:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Comentario de KDOQI EE. UU. sobre la Guía de práctica clínica KDIGO 2021 para el manejo de enfermedades glomerulares. Am J enfermedad renal. 9 de junio de 2023: S0272-6386(23)00591-7.