Puntos clave del diagnóstico precoz y el tratamiento gradual de la LRA
Dec 22, 2022
Debido a infecciones, traumatismos, shock y otros factores, los pacientes graves tienen más probabilidades de desarrollar una nueva lesión renal aguda (IRA) o agravar la insuficiencia renal crónica original, lo que a su vez agrava el estado del paciente y afecta el pronóstico. Por lo tanto, los pacientes graves deben evitar la aparición de AKI tanto como sea posible, y una vez que ocurre, se debe realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos tanto como sea posible.
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Epidemiología de la LRA
En pacientes con AKI, la sobrecarga de líquidos, la alteración electrolítica grave, el desequilibrio ácido-base y la azotemia a menudo conducen a una disfunción multisistémica sistémica, que es una de las causas importantes de los síndromes de disfunción orgánica múltiple (MODS, por sus siglas en inglés) y también es una de las más importantes. factores importantes que conducen a la muerte de los pacientes críticamente enfermos.
La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes graves varía del 5 al 20 por ciento, los pacientes con infección grave y ARF representan del 11 al 64 por ciento, y la tasa de mortalidad varía del 10 al 50 por ciento, y la tasa de mortalidad aumenta con la gravedad de los aumentos del nivel de ARF. Sin embargo, aún es controvertido si la AKI conduce directamente a la muerte final de los pacientes, y diferentes académicos tienen diferentes interpretaciones.
Causas de la LRA
Hay muchos factores de riesgo que conducen a la aparición de AKI, los factores de riesgo comunes incluyen infección, shock, trauma, etc. De acuerdo con las pautas de KDIGO, las causas de AKI incluyen factores de exposición y factores de susceptibilidad del paciente, entre los cuales los factores de exposición incluyen infección sistémica, enfermedad grave, shock, quemaduras, trauma, cirugía cardíaca (especialmente cirugía de derivación cardiopulmonar), cirugía mayor no cardíaca, Drogas tóxicas renales, medios de contraste y consumo de plantas o animales venenosos; los factores de susceptibilidad incluyen deshidratación o pérdida de volumen, edad avanzada, sexo femenino, raza negra, enfermedad renal crónica, enfermedades crónicas (corazón, pulmón, hígado, etc.), diabetes, tumores y anemia. Para prevenir la LRA, los factores de riesgo relevantes deben ser altamente valorados y tratados.
Prevención de LRA
El FRA es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía cardíaca mayor, quemaduras, infección grave y shock, por lo que debemos estar atentos a la aparición de FRA. Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglucósidos, anfotericina, etc., especialmente en pacientes con factores de riesgo de IRA o IRA existente; prevenir la IRA relacionada con el agente de contraste (IC-AKI) y usar el agente de contraste de yodo por vía intravenosa u oral Antes de evaluar el riesgo de IC-AKI en pacientes, si existe un riesgo alto, elija otros métodos de examen alternativos tanto como sea posible, utilícelos como baje la dosis de agente de contraste como sea posible y trate de usar un agente de contraste de yodo isotónico o de baja osmótica para reducir el daño renal. Cuando se deben usar agentes de contraste, la terapia de hidratación adecuada y la diuresis con furosemida pueden ayudar a reducir la incidencia de AKI después de la angiografía, especialmente en cirugía de emergencia.
Diagnóstico precoz de IRA
1 Criterios de diagnóstico de clasificación de AKI
La definición de ARF no conduce al diagnóstico temprano de AKI, no puede reflejar la gravedad de la enfermedad y no puede usarse para el diagnóstico y el tratamiento graduados. Criterios KDIGO (AKI etapa 1, 2, 3), ver la tabla a continuación. La tasa de mortalidad de los pacientes con LRA se correlaciona positivamente con la gravedad de la LRA y el número de fallas de otros órganos después de la LRA. Por lo tanto, se debe enfatizar el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano de AKI para minimizar sus efectos adversos en los pacientes.
2 biomarcadores
Los biomarcadores son indicadores efectivos para el diagnóstico precoz de LRA, y el valor del diagnóstico combinado es mayor. El estudio encontró que los inhibidores tisulares de la metaloproteinasa (TIMP)-2 y la proteína fijadora del factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP)-7 eran indicadores tempranos para predecir la LRA, y la LRA podía predecirse 4 horas después de la cirugía. Los biomarcadores no solo se pueden usar como indicadores de diagnóstico tempranos de LRA, sino que también pueden identificar la etiología de la lesión renal (como isquemia e hipoxia, toxicidad por fármacos, infección sistémica o la coexistencia de múltiples causas), el sitio de la lesión (como glomérulos, túbulos renales) y el grado de progresión de la enfermedad, y realizar una estratificación precoz del riesgo y valoración pronóstica del DRA.
tratamiento de LRA
1 Tratamiento jerárquico de AKI
Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes se clasifiquen de acuerdo con las diferentes etapas de AKI: para aquellos con factores de alto riesgo, se deben suspender los medicamentos nefrotóxicos, se debe evaluar el estado del volumen y la presión de perfusión renal, se debe considerar el monitoreo hemodinámico y la creatinina sérica y la orina debe ser monitoreada. Controle el azúcar en la sangre y evite usar medios de contraste tanto como sea posible.
Para pacientes con LRA en etapa 1, se deben usar métodos no invasivos para confirmar el diagnóstico, y también se pueden considerar métodos de diagnóstico invasivos; para los pacientes con FRA en estadio 2, es necesario verificar si es necesario ajustar la dosis de todos los medicamentos y considerar la TRS y el ingreso en la UCI; Para pacientes con AKI en etapa 3, se debe evitar en la medida de lo posible el uso de cateterismo de la vena subclavia (conducirá fácilmente a la estenosis de la vena central y afectará el cateterismo permanente).
El tratamiento general de la AKI incluye el control y la estabilización de la hemodinámica, la reanimación adecuada con líquidos y asegurar la perfusión sanguínea renal; tratar la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, etc.; evitando el uso de medicamentos nefrotóxicos, prestando atención a ajustar los medicamentos excretados por los riñones Posología: Se recomienda insulina para controlar el azúcar en sangre de pacientes con LRA severa a 6.1-8.3 mmol/L, y {{ 3}} kcal/kg/d se recomienda para pacientes con LRA de todos los estadios para proporcionar una nutrición adecuada y evitar la restricción de la ingesta de proteínas debido al retraso en el inicio de la TRS, la ingesta diaria de proteínas de los pacientes con LRA no catabólica alta es 0 .8-1.0 g/kg/d, 1.0-1.5 g/kg/d para pacientes con TSR, terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) o catabólico alto 1.7 g/kg /d, los pacientes con LRA prefieren usar nutrición enteral. Salvo que exista un estado de sobrecarga de líquidos, no se recomiendan los diuréticos para el tratamiento de la LRA; No se recomiendan dosis bajas de dopamina, fenoldopam, péptido natriurético auricular y factor de crecimiento similar a la insulina humana recombinante para la prevención y el tratamiento de la LRA.
2 Momento de la RRT
Cuándo iniciar la TRS en pacientes críticos con LRA: Ocurren complicaciones relacionadas con la LRA que amenazan la vida y no pueden revertirse rápidamente con el tratamiento convencional; h diuresis inferior o igual a 600 ml, acidosis progresiva, valor de pH inferior a 7,25, acumulación de líquido superior al 10 por ciento del peso corporal, agravamiento progresivo del edema pulmonar o deterioro de otras funciones de órganos no renales.
3 Dosis terapéutica de TSR
El efecto terapéutico de la TRS se consigue principalmente a través de la regulación de solutos y disolventes, por lo que la dosis terapéutica tendrá un impacto directo en el efecto terapéutico. Los estudios han demostrado que una dosis de TRS > 35 ml/kg/h no tiene un efecto significativo sobre el pronóstico de los pacientes con LRA.
Resumir
La incidencia de AKI es alta y la gravedad afecta el pronóstico de los pacientes; la prevención de la LRA es muy importante, y el diagnóstico precoz de la LRA proporciona la base para el tratamiento gradual de la LRA. La RRT es un medio importante para tratar la LRA y prevenir un mayor deterioro de la LRA. Es fundamental conocer el momento de inicio de la TSR y formular dosis de tratamiento individualizadas.
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