La informática como herramienta para la mejora de la calidad: implementación rápida de la guía para el manejo de la enfermedad renal crónica en Inglaterra como ejemplo
Mar 16, 2022
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Simón de Lusignan, MD (Res), FHEA
Departamento de Gestión y Políticas de Atención Médica, Universidad de Surrey, Guildford, Reino Unido
Objetivos: enfermedad renal cronica(ERC) es una causa importante de exceso de mortalidad y morbilidad cardiovascular; además de estar asociado con la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. Esta condición era en gran medida desconocida en la atención primaria inglesa antes de la introducción de los objetivos de pago por desempeño para la gestión en 2006. Una revisión realista de cómoinformaticaha sido un mecanismo para la implementación nacional de la guía para el manejo mejorado de la ERC （Enfermedad renal crónica）. Métodos:Una revisión realista del contexto, el Servicio Nacional de Salud Inglés con un impulso para implementar estándares de calidad nacionales explícitos; mecanismo, elinformaticainfraestructura y su alineación con los objetivos de política; y los resultados se describen en los niveles de microdatos y mensajes, atención meso-paciente e iniciativas de mejora de la calidad, y políticas marco-nacionales.Resultados:A nivel micro, los registros médicos computarizados se pueden usar para identificar de manera confiable a las personas con ERC; aunque las diferencias en los análisis de creatinina, la fluctuación en la función renal y los errores en la codificación de la diabetes se entendieron menos. En el nivel meso, un manejo más agresivo de la presión arterial (PA) en pacientes individuales parece retrasar o revertir la disminución de la función renal; la tecnología puede apoyar la búsqueda de casos y la mejora de la calidad a nivel de práctica general. A nivel macro, los informáticos pueden ayudar a garantizar que el apalancamiento deinformaticase incorpora en la política, y las investigaciones ecológicas informan si existe alguna asociación con mejores resultados de salud.Conclusiones:En el contexto político adecuadoinformaticaparece ser un facilitador de la mejora rápida de la calidad. Sin embargo, no se ha demostrado una relación causal o generalización de estos hallazgos.
Palabras clave: MédicoInformática, Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus, Sistemas de Registro Médico Computarizado, Pruebas de Función Renal, Política de Salud, Calidad de la Atención en Salud
cistanche nutre el riñón y trata enfermedades renales
I. Introducción
1. Enfermedad renal crónica
enfermedad renal cronica(CKD) es una condición común y generalmente asintomática que afecta al 5 por ciento -10 por ciento de la población. La ERC es importante porque esta afección se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular [1], hospitalización [2] y progresión a enfermedad renal terminal. La ERC, como muchas enfermedades a largo plazo, es más común en los grupos de mayor edad. Es más común en mujeres, pero la proporción de hombres aumenta a medida que disminuye la función renal [3,4]; siendo los hombres más propensos a desarrollar proteinuria [5]. ERC（Enfermedad renal crónica）difiere entre grupos étnicos y con mayores privaciones.
La ERC se asocia con enfermedades cardíacas, insuficiencia cardíaca, hipertensión y diabetes. Se sabe que el control estricto de la presión arterial sistólica (PAS) ralentiza la progresión [6,7] y puede ser rentable [8,9].
2. TI en el Servicio Nacional de Salud Inglés
El Servicio Nacional de Salud Inglés (NHS) está altamente informatizado. El Programa Nacional Inglés para TI (NPfIT) fue muy ambicioso y costoso, tuvo éxito en algunas áreas pero fracasó en otras [10]. Sin embargo, su legado ha sido una identificación nacional única utilizada en todo el sistema de salud (número del NHS), se recopila un conjunto de datos mínimo a nivel nacional para cada episodio hospitalario y casi todos los encuentros con atención primaria se registran en la computadora en el punto de atención [11] . La atención primaria tiene un sistema basado en el registro, lo que significa que los pacientes solo pueden registrarse en una práctica. Las prácticas están informatizadas y los sistemas de registro electrónico de pacientes (EPR, por sus siglas en inglés) se utilizan casi universalmente en el punto de atención [12]. Los datos de prescripción repetida están completos y los enlaces electrónicos a los laboratorios de patología significan que los resultados de las pruebas se envían directamente a los sistemas EPR de la práctica. El esquema de pago por rendimiento (P4P) de atención primaria del Reino Unido recompensa la calidad en función de las medidas de datos recopilados de forma rutinaria; esto a su vez ha mejorado aún más la calidad de los datos [13]. La provisión de una plataforma de extracción de datos común para las diferentes marcas de sistemas EPR (Consulta de información de morbilidad y sintaxis de exportación, MIQUEST) hace posible ejecutar una consulta de extracción de datos común en diferentes prácticas; y si bien existen problemas inevitables con el proceso de extracción [14], es posible combinar y procesar datos de rutina de manera confiable [15,16].
Me involucré en la investigación de la ERC porque los especialistas renales estaban interesados en encontrar personas con ERC.（Enfermedad renal crónica）de los datos de atención primaria de rutina carecían de la experiencia técnica para hacer esto. Esto inició un viaje al que yo y mis colegas de investigación contribuimosinformaticay experiencia en atención primaria. Este artículo de revisión es una revisión realista de cómoinformaticaha sido un mecanismo para la implementación nacional de guías para el manejo mejorado de la ERC.
Informática para la Enfermedad Renal Crónica
II. Métodos
1. Resumen, una revisión realista
Esta revisión se realizó como una revisión realista; desarrollar análisis explicativos de por qué y cómo unainformaticaEl mecanismo, en realidad una intervención compleja que maximiza el uso de la TI disponible, podría haber tenido éxito o fracasado en el contexto de mejorar la gestión de la ERC.（Enfermedad renal crónica）el NHS inglés. El mantra de los realistas es "Contexto (C)" más un vínculo causal con un "Mecanismo (M)" apropiado da como resultado un "Resultado (O)" [17]. Esto se puede representar como una fórmula: C más M=O. Parte de la perspectiva realista es que los efectos se informan de acuerdo con las tres W: "Qué funciona, para quién y en qué circunstancias". A los efectos de este análisis, consideramos: - El contexto es el NHS inglés, un sistema nacional de salud financiado por el estado. Es gratuito en el punto de entrega y aspira a brindar un servicio basado en evidencia basado en estándares de calidad nacionales explícitos. - Mecanismo incluido TI de la salud e informáticos. - Los resultados se exploraron utilizando el marco evaluativo clásico de Donabedian: observar estructuras, procesos y cualquier cambio en los resultados de la enfermedad [18].
2. Exploración de mecanismos y resultados a nivel micro, meso y macro
Los mecanismos y sus resultados relacionados se describen en los niveles micro, meso y macro. Utilizamos una clasificación desarrollada como parte de un proyecto europeo para evaluar la preparación para participar en la investigación [19,20].
1) Micronivel
Los elementos de datos a nivel micro o de datos son aquellos que necesitan ser interoperables semánticamente dentro de este contexto. De importancia crítica en esta revisión son los datos que definen un diagnóstico de ERC（Enfermedad renal crónica）e incluyendo medidas de la función renal. Esto incluirá códigos para CKD（Enfermedad renal crónica）diagnóstico; tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), una medida de la función renal utilizada para diagnosticar la ERC [21]; comorbilidades clave, incluidas la hipertensión y la diabetes. El registro de incidencia y prevalencia de la enfermedad se definirá a partir del registro de códigos diagnósticos o del número de personas con eGFR reducido (los estadios 3 a 5 de la ERC se definen por un eGFR<60>
2) Nivel meso
El nivel meso es el nivel de atención brindado localmente o en la práctica, e incluye el registro médico y el impacto del método de extracción de datos. Los datos se pueden extraer para investigaciones y auditorías locales utilizando MIQUEST, una herramienta de extracción de datos del Departamento de Salud. Se utiliza un método diferente para contar casos para los indicadores P4P. Esto se hace usando una herramienta de auditoría que cuenta los casos marcados con códigos específicos. Luego carga un recuento del número de personas elegibles en el registro de enfermedades y por su calidad de atención. Por lo tanto, la herramienta P4P proporciona una medida de calidad sin transmitir ningún dato personal.
3) Nivel macro
El nivel macro es el sistema de salud, las limitaciones del contexto social y cultural dentro del cual se brinda la atención. En el NHS inglés hay una guía nacional explícita. Esto toma la forma de pautas producidas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE); para ciertas condiciones crónicas clave existen Marcos de Servicio Nacionales y guías clínicas nacionales "Tsars". También se implementó P4P para el manejo de enfermedades crónicas. Hay niveles crecientes de cumplimiento regulatorio con médicos y otros profesionales de la salud que están siendo evaluados y necesitan revalidar para continuar con su práctica profesional. A pesar de esta orientación y la creciente regulación, los médicos en Inglaterra siguen siendo relativamente independientes, y la mayoría de los médicos generales son contratistas independientes.
3. Fuentes de datos y períodos de estudio
La principal fuente de datos utilizada en este estudio fue la mejora de la calidad enEnfermedad Renal Crónica(QICKD) datos de prueba. Estos datos se recopilaron entre 2008 y 2011 de una muestra representativa nacional de poco más de 1 millón de pacientes en atención primaria, de los cuales alrededor del 7 por ciento tenía ERC [4,22]. También habíamos realizado una revisión sistemática asociada [6]. Antes de esto, participaron en el estudio New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment (NEOERICA), que demostró que era posible identificar a las personas con ERC.（Enfermedad renal crónica）a partir de registros informáticos de atención primaria, se realizó de 1998 a 2003; usando registros de una población adulta de 130,226 adultos [8,23,24]. Cuando realizamos estudios a nivel nacional, utilizamos conjuntos de datos disponibles públicamente a nivel nacional del Registro renal del Reino Unido (www.renalreg.com) y el Centro de información del NHS (www.ic.nhs.uk). Los "datos macro (nacionales)" informados para nuestro estudio ecológico que utilizamos entre 2003 y 2008 [25]. El estudio de caso de un solo paciente, del impacto del manejo activo de la PA en la ERC, se tomó de la práctica de los autores, utilizando datos tomados entre 2006 y 2012.
Informática para la Enfermedad Renal Crónica
tercero Resultados
1. Micronivel
A nivel micro, los registros médicos computarizados se pueden usar para identificar de manera confiable a las personas con ERC（Enfermedad renal crónica）; aunque las diferencias en los análisis de creatinina, la fluctuación en la función renal y los errores en la codificación de la diabetes se entendieron menos. También encontramos errores significativos en la codificación de las personas con diabetes y la preferencia de los dígitos finales en el registro de la PA, lo que hace que este sea un instrumento contundente para medir la calidad.
Nos involucramos con CKD（Enfermedad renal crónica）en colaboración con especialistas renales interesados en identificar a las personas con ERC a partir de los registros informáticos de la práctica general [23].
La función renal se puede estimar usando una fórmula simple para calcular la eGFR. Esto se denomina Modificación simplificada de la dieta en la enfermedad renal (MDRD), que requiere menos información que otros métodos para calcular la TFG; necesitando solo creatinina sérica (Crs), sexo, edad y si la etnia es negra, estrictamente afrocaribeña ya que esta etnia tiene mayor masa muscular [26] (Figura 1). Dado que casi todas las prácticas generales en inglés tienen una población registrada (por lo que se conocen la edad y el sexo) y los enlaces de laboratorio significaron que todas las medidas de SCr estaban fácilmente disponibles. El registro de etnicidad fue menos completo [27]. Hubo cierto escepticismo de que la búsqueda por computadora fuera válida, por lo tanto, se realizaron búsquedas manuales en 500 registros para demostrar que las búsquedas electrónicas eran válidas [28]. Una vez hecho esto, los datos de rutina podrían usarse para definir la prevalencia de ERC en el Reino Unido [24].
Sin embargo, más tarde llegamos a cuestionar estos hallazgos y revisamos a la baja nuestra estimación de la prevalencia de la ERC.（Enfermedad renal crónica）a medida que aprendimos más sobre la inconsistencia de los análisis de creatinina y la fluctuación en los niveles de creatinina de los pacientes individuales. La confiabilidad del ensayo SCr y, por lo tanto, el diagnóstico de ERC（Enfermedad renal crónica）mejoró después de 2006 cuando se implementó un sistema nacional de control de calidad para los análisis de creatinina [29]; sin embargo, antes de esto, fue necesario ajustar los resultados al ensayo utilizado en el laboratorio local.
Surgieron dos características importantes acerca de la fluctuación. En primer lugar, dado que la creatinina fluctúa, es vital tener dos lecturas con al menos tres meses de diferencia; si no se usan dos lecturas, se obtiene una estimación inflada de la prevalencia en aproximadamente un 20 % [4]. En segundo lugar, comenzamos a observar el grado de fluctuación en pacientes individuales y encontramos una variación considerable [30]. Observamos cómo hubo una variación considerable y, a veces, una mejoría y una disminución de la función renal. La Figura 2 muestra la variación en un grupo de mujeres con diabetes; mientras que la tendencia general es de reducción de la función renal con la edad, existe una enorme variación en los individuos. El gráfico incluye un intento de trazar una línea de regresión por encima y por debajo de la eGFR fluctuante para cada individuo.
Figura 1. Estimación de la función renal mediante la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
A nivel micro también descubrimos problemas con el diagnóstico de diabetes [31]. Encontramos problemas con: 1) clasificación errónea, más comúnmente personas con diabetes tipo 2 que fueron etiquetadas incorrectamente como diabéticas tipo 1; 2) errores de codificación, donde a las personas se les daban códigos vagos que no diferenciaban el tipo de diabetes que tenían; y diagnóstico erróneo, donde los pacientes fueron etiquetados como diabéticos pero no recibieron ningún tratamiento y los resultados de los análisis de sangre no fueron compatibles con el diagnóstico.
Figura 2. Variación en la función renal medida utilizando una estimación de la filtración glomerular (eGFR) [30].
Figura 3. Mejora en la función renal desde la introducción de un objetivo de atención primaria marcado por computadora para el manejoenfermedad renal cronica; la mejoría de la función renal de un solo paciente. Captura de pantalla del sistema informático EMIS LV, por el autor. eGFR: estimación de la tasa de filtración glomerular.
La exploración posterior de los registros médicos sugirió que alrededor del 40 por ciento de los errores detectados en la computadora tenían importancia clínica [32]. Los pacientes que quedaron fuera de los registros de enfermedades recibieron una atención subóptima [33].
Finalmente, notamos que hubo una marcada preferencia por el último dígito. Esta es la preferencia por redondear la PA y este problema de datos hace que la medición de la PA sea un instrumento contundente. También hubo alguna sugerencia de sesgo objetivo, con una mayor tendencia a registrar un nivel de PA justo por debajo del nivel objetivo del tratamiento [34].
2. Nivel meso
En el nivel meso, aprovechamos los datos de rutina para mejorar la calidad. ERC（enfermedad renal cronica） era un concepto nuevo en la atención primaria y los métodos para estimar la función renal (TFGe) no estaban fácilmente disponibles. Llenamos este vacío desarrollando calculadoras para teléfonos y asistentes digitales personales, así como hojas de cálculo que contienen macros para calcular la eGFR para una práctica completa [35].
Las personas en atención primaria se mostraron escépticas sobre la ERC（Enfermedad renal crónica）[36], carecían de confianza, eran inconsistentes en sus pruebas de función renal [37], y la falta de confianza se asoció con niveles más bajos de rendimiento [38]. Una intervención educativa mejoró la calidad, nuevamente esta mejora se midió utilizando datos de rutina [39].
Un estudio de caso de un solo paciente ilustra cómo la TI ayuda a identificar y señalar a las personas con ERC（Enfermedad renal crónica）que pre-2006 habría pasado desapercibido en la atención primaria. Este estudio de caso se refiere a una viuda, de 79 años de edad en 2006. Antes de la introducción del objetivo CKD P4P, su función renal no se habría considerado anormal para la edad (SCr, 132 mmol/L), y la PA se había manejado entre un valor sistólico de 145 y 185 mmHg. Sin embargo, después de la introducción del CKD P4P, se calculó su eGFR (34 ml/min) y su registro se marcó automáticamente como CKD. Esto condujo a un manejo más agresivo de su PA. Su CrS ha disminuido y su función renal ha mejorado (Figura 3). Esto no habría sucedido sin el marcado automático de este caso.
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3. Nivel macro: guía nacional, pago por desempeño
A nivel macro, ayudamos a garantizar que el apalancamiento deinformaticase incorpora en la política, y las investigaciones ecológicas informan si existe alguna asociación con mejores resultados de salud. ERC（Enfermedad renal crónica）la gestión era parte de un Marco de Servicio Nacional [40] con una guía detallada emitida posteriormente por el NICE [41]. NHS Employers, la organización contratante, junto con la Asociación Médica Británica encargaron apoyo de conocimientos en forma de una monografía de Preguntas frecuentes; esta monografía fue considerada útil por los profesionales y ahora está en su tercera edición [42]. P4P se introdujo por primera vez en abril de 2004, principalmente dirigido a enfermedades vasculares, con el dominio CKD agregado en 2006. Este esquema utiliza datos de rutina para determinar el nivel de verificación de casos, en un registro de enfermedades, y establece indicadores de calidad incentivados financieramente. El indicador de ERC incluye como objetivo de tratamiento mantener la PA por debajo de 140/85 mmHg utilizando preferentemente fármacos moduladores de la angiotensina en presencia de proteinuria. El escepticismo inicial sobre la ERC fue reemplazado por una mejor participación de la atención primaria en la ERC（Enfermedad renal crónica）gestión [43]. El autor presidió el grupo que desarrolló el CKD（Enfermedad renal crónica）indicador.
Un estudio ecológico sugirió que la prevalencia de diabetes y la proporción de personas que no alcanzan el objetivo de PA, según lo registrado en los objetivos de P4P, podrían agregarse a los predictores conocidos de variación en el requerimiento de reemplazo renal [25].
IV. Discusión
Informáticaha sido un mecanismo importante para implementar una política nacional basada en evidencia para la ERC. Es difícil ver cómo la rápida implementación de CKD（Enfermedad renal crónica）la orientación se habría llevado a cabo tan rápidamente sin la infraestructura y los procesos de TI y los informáticos de apoyo. Los laboratorios estiman la función renal y estos datos se combinan con los datos almacenados en los sistemas informáticos de atención primaria para identificar los casos de ERC que luego se marcan para su revisión y recuperación. Este proceso funciona sin problemas, aunque hubo problemas iniciales que destacaron la falta de estandarización.
A nivel de practicante individual y práctica, CKD（Enfermedad renal crónica）en gran medida no se reconocía antes de 2006 en la atención primaria inglesa. Posteriormente comenzó a ser reconocido y aceptado y en unos pocos años se convirtió en parte de la práctica principal. La política se basó en el potencial de los sistemas EPR para identificar casos de ERC y estos sistemas también se utilizaron para implementar y monitorear los indicadores de ERC de P4P.
Las implicaciones de estos hallazgos son que una combinación de: tecnología, orientación basada en evidencia y gestión del servicio de salud puede lograr una mejora de la calidad. El contexto ha sido la política del NHS para implementar una guía explícita basada en evidencia y utilizar P4P para incentivar ese proceso. losinformaticala infraestructura y los informáticos han sido el mecanismo para efectuar y medir el cambio. Sin embargo, en realidad han estado entrelazados en lugar de separados. La capacidad del sistema de información ha informado la política, con un informático clínico (el autor) liderando el desarrollo del indicador P4P de calidad de atención primaria para la ERC（Enfermedad renal crónica）. A pesar de estas interdependencias, la estandarización de la infraestructura, la mensajería y la informática de apoyo han sido fundamentales en esta área de mejora de la calidad [10].
La introducción de nuevas tecnologías crea desafíos; obligar a los "actores" en un lugar de trabajo a repensar lo que hacen; en este caso reconocimiento y manejo de una nueva condición. Desde una perspectiva sociotécnica, se trata de un proceso de transformación mutua de la organización, el flujo de trabajo clínico y la tecnología para gestionar la ERC.（Enfermedad renal crónica） [44].
Existen limitaciones en este estudio de la implementación nacional de la gestión mejorada de la ERC. No hemos probado una relación causal entreinformaticay la generalizabilidad de estos hallazgos. Una revisión realista proporcionó un mecanismo plausible para el papel deinformaticapero otros pueden sugerir que otro mecanismo es más importante. Del mismo modo, una revisión de este tipo no demuestra generalizabilidad, en el sentido de que CKD（Enfermedad renal crónica）es una condición relativamente única (como la diabetes) que se puede diagnosticar completamente a partir de datos numéricos contenidos en los sistemas informáticos.
En conclusión, el contexto político adecuadoinformaticaparece ser un facilitador de la mejora rápida de la calidad. La informática no es una bala mágica y no podemos probar un vínculo causal. Los informáticos que trabajan con líderes y gerentes clínicos han contribuido a la rápida implementación de CKD（Enfermedad renal crónica）gestión en el NHS inglés.
Conflicto de intereses
No se informó ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.
Expresiones de gratitud
Pacientes y prácticas que han contribuido con datos y tiempo a la investigación que respalda este viaje, colegas de investigación, muchos financiadores, incluida la Fundación de Salud, que son los principales financiadores del ensayo QICKD.
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