Rigidez hepática, albuminuria y enfermedad renal crónica en pacientes con EHGNA: una revisión sistemática y un metanálisis Ⅱ

3. Resultados

3.1. Resultados de la búsqueda

De un total de 526 artículos identificados mediante la investigación bibliográfica, 365 fueron examinados después de que se eliminaron los duplicados. De estos, 347 fueron excluidos mediante la lectura del título y el resumen según los criterios proporcionados previamente. Examinamos el texto completo de los 18 estudios restantes. Después de excluir los artículos con un diseño diferente (n=1) o que no informaron el resultado de interés (n=10), se analizó y evaluó la calidad de un número final de siete estudios incluidos. En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo PRISMA de la selección de estudios.

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios.

3.2. Características de los artículos incluidos

Las principales características de los estudios incluidos se presentan en la Tabla 1. Todos fueron estudios transversales observacionales y la mayoría de ellos se realizaron en pacientes con diabetes tipo 2 seguidos en clínicas universitarias. En total, incluyeron 7.736 personas con un rango de edad de 42 a 69 años. Se llevaron a cabo tres estudios en Asia (India y China), tres en Europa (Italia y Croacia) y uno en Estados Unidos. La prevalencia de diabetes tipo 2 osciló entre el 20 % y el 100 % y la mayoría de los estudios incluyeron participantes con sobrepeso u obesidad (rango medio de IMC: 27,4-34.0 kg/m?). Todos los estudios incluyeron un número similar de hombres y mujeres (proporción derango de hombres: 47-66%). Cuatro estudios utilizaron un único punto de corte para definir la fibrosis significativa, mientras que los tres restantes utilizaron puntos de corte diferentes para las sondas M y XL Fibroscan. Cinco estudios informaron la ERC (como una combinación de aumento de la UACR y reducción de la TFGe) como resultado, dos informaron un aumento de la UACR y uno informó ambos.

NUEVAS HIERBAS PARAENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Como se muestra en la Tabla 1, seis estudios se consideraron con riesgo bajo de sesgo (recibieron ocho estrellas) y uno se consideró con riesgo medio (siete estrellas), lo que indica un riesgo general de sesgo bajo a medio.

3.3. Asociación entre rigidez hepática y resultados renales

Como se muestra en la Figura 2, el OR combinado para la ERC prevalente en pacientes con fibrosis hepática significativa (n=5 estudios) fue 2,49 (IC del 95 %: 1.89-3.29; prueba del efecto general z {{8 }}.475p<0.001) when pooling adjusted effect estimates. The test for heterogeneity was notsignificant (12=0%, Cochrane'sQ= 3.29, degrees of freedom (df)= 4, p= 0.510). No studysuggested a decreased risk of prevalent CKD in patients with significant fibrosis.

Figura 2. Diagrama de bosque y estimaciones agrupadas sobre el efecto del aumento de la rigidez del hígado mediante elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE) sobre las probabilidades deenfermedad renal crónica (ERC). CKD wasdefined as a urinary albumin to creatinine ratio >30 mg/g, una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m? o ambos. Abreviaturas: NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; ORodds ratio; Cl, intervalo de confianza.

Como se muestra en la Figura 3, el OR combinado para el aumento prevalente de la UACR en pacientes con fibrosis hepática significativa (n=3 estudios) fue de 1,98 (IC del 95 %: 1,29-3.05: prueba para el efecto generalz { {8}}.113, p=0.002) al combinar estimaciones del efecto ajustado. La prueba de heterogeneidad no fue significativa (1?=46.5%, Q= 3.74 de Cochran, grados de libertad (gl) =2,p=0.154). Ningún estudio sugirió una disminución del riesgo de albuminuria prevalente en pacientes con fibrosis significativa.

3.4. Análisis de sensibilidad y riesgo de sesgo de publicación

Los cambios en el tamaño del efecto general después de la omisión de un estudio cada vez y el recalculo de la estimación del efecto combinado en los estudios restantes se muestran en la Tabla complementaria S3. Dado el bajo número de estudios incluidos para cada resultado, no se realizaron análisis de subgrupos. La inspección visual del gráfico en embudo no pudo excluir la posibilidad de sesgo de publicación (Figura complementaria S1). Según lo recomendado por la colaboración Cochrane, no se realizaron pruebas de asimetría del gráfico en embudo, ya que pueden considerarse medidas útiles sólo cuando hay al menos 10 estudios incluidos en el metanálisis, porque cuando hay menos estudios, el poder de las pruebas es demasiado. baja para distinguir el azar de la asimetría real [20].

4. Discusión

Los resultados del presente estudio amplían los de metanálisis anteriores que se centran en la asociación entre NAFLD y ERC incidente. El más reciente, de Mantovani et al., que incluyó 13 estudios longitudinales, encontró que los pacientes con EHGNA (diagnosticada mediante diferentes modalidades, incluidas enzimas hepáticas elevadas, biomarcadores sanguíneos, métodos de imagen y códigos ICD-9/10) tenían un mayor riesgo de desarrollar ERC (definida como una TFGe <60 ml/min/1,73 m2) incluso después del ajuste por varios factores de confusión [11]. Los autores identificaron cuatro estudios que informaron el efecto de la gravedad de la NAFLD enresultados renales, pero dado que la definición de gravedad de NAFLD fue heterogénea (basada en los niveles de gamma glitamil-transpeptidasa, la puntuación de fibrosis no invasiva o la biopsia hepática), no se realizaron agrupaciones de resultados en un metanálisis. En el presente estudio, nos centramos en la ETVC como único método no invasivo incluido para estimar el grado de fibrosis. Esto se hizo para proporcionar un resumen de los estudios que emplearon la misma técnica y permitió evitar la presencia de heterogeneidad significativa.

Es bien sabido que el término NAFLD comprende un amplio espectro de cambios histológicos que van desde la esteatosis simple hasta la fibrosis y cirrosis avanzadas y que el grado de fibrosis hepática representa el predictor más fuerte de los resultados relacionados con el hígado. Por lo tanto, las estrategias de detección actuales tienen como objetivo identificar pacientes con fibrosis mayor o igual a F2. Si bien no existe un consenso internacional sobre cómo realizar la detección, las estrategias que emplean VCTE o una combinación de puntuaciones basadas en suero no invasivas (como Fibrosis-4 o la puntuación de fibrosis NAFLD) y VCTE parecen proporcionar el mejor compromiso entre sensibilidad y riesgo de clasificación errónea [27]. En este contexto, una aplicación más amplia de ETVC como técnica de detección en clínicas de atención primaria y diabetes podría no sólo permitir la identificación de pacientes con mayor riesgo de sufrir resultados relacionados con el hígado, sino también reconocer a las personas propensas a desarrollar albuminuria y ERC, riesgo reconocido. Factores de enfermedad renal terminal.

Desde un punto de vista fisiopatológico, varios mecanismos podrían explicar el papel de la fibrosis hepática (y por lo tanto de la rigidez) como factor potencial de albuminuria y ERC. Se ha demostrado que la NAFLD y su progresión hacia la fibrosis van acompañadas de una regulación positiva de las citoquinas profibrogénicas (como el factor de crecimiento de fibroblastos-21 y el factor de crecimiento transformante) que podrían actuar sobre lariñón, así como por una inflamación de bajo grado y un entorno protrombótico [28]. La genética también podría influir. Estudios recientes demostraron que un polimorfismo común en el gen que codifica la proteína que contiene el dominio fosfolipasa similar a la patatina (PNPLA3), que está fuertemente asociado con NAFLD y la progresión hacia la fibrosis [29], parece predisponer al desarrollo de ERC, formando un vínculo potencial entre las dos condiciones [30]. También se debe enfatizar que tanto la NAFLD como la ERC representan dos factores de riesgo importantes para la ECV, y los pacientes con estas condiciones deben ser cuidadosamente examinados para detectar complicaciones cardiovasculares asintomáticas.

El metanálisis actual tiene varias limitaciones que merecen ser reconocidas. En primer lugar, dada la naturaleza observacional de los estudios incluidos, no es posible probar definitivamente un vínculo de causalidad entre la exposición y el resultado. En segundo lugar, si bien la mayoría de los estudios se ajustaron según varios factores de confusión potenciales, entre ellos la edad, el IMC, la presencia de diabetes, la hipertensión y el uso de fármacos antialbuminúricos (como se muestra en la Tabla 1), no se puede excluir la posibilidad de confusión residual por factores no medidos. Además, no fue posible combinar modelos que tuvieran en cuenta exactamente las mismas variables.

En tercer lugar, la interpretación de nuestros resultados exige cautela, dada la naturaleza transversal de los estudios incluidos. No obstante, si bien no se puede excluir la causalidad inversa, es poco probable que la albuminuria o la ERC estén involucradas en la patogénesis de la fibrosis hepática, mientras que datos previos sugieren la dirección opuesta de causa-efecto [31]. Se necesitan estudios futuros que utilicen un diseño prospectivo para proporcionar más evidencia sobre el tema. En cuarto lugar, ninguno de los estudios incluidos utilizó una técnica estándar, como la biopsia hepática o la espectroscopia de resonancia magnética, para diagnosticar NAFLD. De hecho, si bien estas dos técnicas son más confiables que la ecografía hepática o la ETVC en sí a través de los valores CAP (que se utilizaron en los estudios incluidos), son costosas y requieren mucho tiempo, lo que las hace inadecuadas para estudios poblacionales a gran escala o para su uso en la práctica clínica. . Además, la biopsia hepática es una técnica invasiva con posibles (aunque raras) complicaciones potencialmente mortales, lo que plantea preocupaciones éticas relacionadas con su uso en sujetos aparentemente sanos [12].

Nuestro análisis también tiene algunas fortalezas importantes. Incorpora datos de estudios realizados en Asia, Europa y EE. UU., incluido un grupo representativo de pacientes con NAFLD de la población general o seguidos en clínicas de diabetes. Además, el gran número de individuos expuestos y pacientes con el resultado de interés produce un alto poder estadístico para cuantificar la asociación entre la rigidez hepática y la disfunción renal, sin heterogeneidad significativa.

5. Conclusiones

Materiales complementarios: Los siguientes están disponibles en línea en https://www.mdpi.com/article/10.3390/biom12010105/s1, Figura S1: Gráfico en embudo de estudios seleccionados para el resultado primario que describe la relación entre el tamaño del efecto y el error estándar. en la escala logarítmica. La línea vertical representa el tamaño del efecto combinado y las líneas discontinuas representan los pseudointervalos de confianza del 95%, Tabla S1: Estrategia de búsqueda enfocada en la base de datos MEDLINE, Tabla S2: Lista de verificación PRISMA, Tabla S3: Análisis de sensibilidad de estudios seleccionados. Cada fila muestra el OR combinado recalculado de los estudios restantes omitiendo los estudios enumerados en la columna de la izquierda, uno a la vez. Contribuciones de los autores: SC y GP diseñaron el estudio, escribieron, revisaron y editaron el manuscrito. SC investigó y analizó datos. CB y RT revisaron el manuscrito. SC es garante de este trabajo. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito. Financiamiento: Esta investigación no recibió financiamiento externo. Declaración de la Junta de Revisión Institucional: No aplicable. Declaración de Consentimiento Informado: No aplicable. Declaración de disponibilidad de datos: El conjunto de datos utilizado para este metanálisis está disponible a través del autor correspondiente previa solicitud razonable. Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

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