El síndrome de triyodotironina baja aumentó la incidencia de lesión renal aguda después de la cirugía cardíaca

Abstracto

1. Antecedentes

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación grave de la cirugía cardiaca. Este estudio fue diseñado para explorar la asociación entre el síndrome de T3 bajo preoperatorio y la lesión renal aguda asociada a la cirugía cardíaca (CSA-AKI).

2. Métodos

Este fue un estudio retrospectivo de un solo centro. Se recopilaron datos de 784 pacientes que se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) electivo o cirugía valvular desde enero de 2016 hasta julio de 2019. La LRA se definió de acuerdo con las pautas de Kidney Disease: Improving Global Outcomes. El efecto del síndrome de T3 bajo preoperatorio (fT3 < 3,5 pmol/l) sobre el riesgo de LRA posoperatoria se analizó en un modelo de regresión logística.

3. Resultados

Hubo 171 (21,8 por ciento) pacientes que desarrollaron LRA. Los niveles preoperatorios de T3 y FT3 fueron más bajos en pacientes con LRA que en aquellos sin LRA (P < 0.001). La incidencia de LRA posoperatoria fue mayor en pacientes con síndrome de T3 bajo que en los que no lo tenían (31,0 % frente a 19,8 %; p=0,003). El análisis de regresión logística multivariable mostró que el síndrome de T3 bajo era un factor de riesgo independiente para los pacientes con LRA-CSA (OR=10,609, IC del 95 %: 1,033–2,504; P=00,035), después de ajustar por factores de confusión, como la edad, la albúmina y el ácido úrico. Los análisis de subgrupos mostraron que el síndrome de T3 bajo preoperatorio también aumentó la incidencia de CSA-AKI en aquellos con factores de alto riesgo, como edad mayor o igual a 60 años (OR: 1,891, IC del 95 por ciento: 1,183–3,022, P {{36 }},008), hipertensión (OR: 2,104, IC del 95 %: 1,218–3,3,635, P=0,008) e hiperuricemia (OR: 2,052, IC del 95 %: 1,037–4,06, P {{ 55}}.039).

4. Conclusión

El síndrome de T3 bajo aumenta de forma independiente el riesgo de CSA-AKI. Los pacientes con síndrome de T3 bajo deben considerarse de mayor riesgo y ser evaluados antes de la cirugía cardíaca.

Palabras clave

lesión renal aguda, cirugía cardíaca, síndrome de triyodotironina baja, un factor de riesgo.

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Introducción

La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) es una complicación común con la cirugía cardíaca, la incidencia de AKI asociada a la cirugía cardíaca (CSA-AKI, por sus siglas en inglés) varía del 5 al 42 por ciento.1 La CSA-AKI es la segunda causa más común de AKI en pacientes intensivos. atención (después de la sepsis) y se asocia de forma independiente con una mayor morbilidad y mortalidad.2 En la actualidad, no existe un tratamiento eficaz para la LRA, por lo que la identificación temprana de los grupos de alto riesgo y la intervención oportuna son fundamentales para controlar la LRA-CSA.

Los niveles de hormona tiroidea y la función renal están estrechamente relacionados.3 Muchas enfermedades sistémicas, además de las enfermedades de la tiroides, también interrumpen la secreción de hormonas tiroideas.4 La conversión anormal de T4-a T3 conduce a la disminución del nivel de T3, una condición comúnmente conocido como síndrome de T3 baja, también como síndrome del enfermo eutiroideo (ESS) o síndrome de enfermedad no tiroidea (NTIS). En los casos graves, el nivel de T4 también desciende, pero no se acompaña de un aumento de retroalimentación habitual de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).5 El síndrome de T3 baja aumenta la gravedad y empeora los resultados de muchas enfermedades, como el cáncer,5,6 insuficiencia renal crónica7, enfermedad renal crónica y lesión renal aguda9. Sin embargo, pocos estudios han informado la relación entre el síndrome de T3 bajo preoperatorio y la LRA-CSA. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el síndrome de T3 bajo preoperatorio es un riesgo de CSA-AKI, y emprendimos el presente estudio para probar esta hipótesis.

Materiales y métodos

1. Diseño del estudio

Este estudio retrospectivo de un solo centro se llevó a cabo en el Primer Hospital de Nanjing (Nanjing, China) durante un período entre enero de 2016 y julio de 2019. El estudio fue realizado por la Declaración de Helsinki y aprobado por el Comité Regional de Ética de Investigación en Humanos del Primer Hospital de Nanjing. (KY20190404-03-KS-01). Se eliminó el requisito de obtener el consentimiento informado por escrito de cada paciente porque se trataba de un estudio retrospectivo. La información de los pacientes era anónima y no identificable.

2. Participantes

Los criterios de inclusión: (1) edad entre 18 y 90 años; (2) los pacientes se sometieron a CABG o cirugía valvular electiva; (3) pacientes sometidos a circulación extracorpórea; (4) se midieron los niveles preoperatorios de hormonas tiroideas. Criterios de exclusión: (1) los pacientes fueron diagnosticados con lesión renal aguda preoperatoria; (2) los pacientes tenían antecedentes de enfermedades de la tiroides, como hipotiroidismo, hipertiroidismo y tiroiditis; (3) los pacientes usaban medicamentos que afectaban los niveles de la hormona tiroidea, como la amiodarona; (4) los pacientes recibieron terapia de diálisis antes de la operación; (5) los pacientes fallecieron dentro de las 48 horas; (6) los pacientes tenían registros médicos incompletos, como creatinina sérica perdida. Finalmente, se incluyeron 784 pacientes.

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3. Recopilación de datos y definiciones relevantes

Los datos demográficos, preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios se obtuvieron de una base de datos de registros médicos electrónicos. Los datos de laboratorio dentro de las 24 horas posteriores a la admisión, incluidos los niveles preoperatorios de hormona tiroidea, se recopilaron del servicio de laboratorio del hospital. Los valores de referencia para los niveles de hormonas tiroideas hospitalarias fueron los siguientes: TSH, 0.55–4.78mIU/L; T4 (TT4), 58,1–140,6 nmol/L; FT4, 11,5–22,7 pmol/L; T3 (TT3), 0,92–2,79 nmol/l; FT3, 3,5– 6,5 pmol/L.

La Scr final antes de la cirugía se tomó como la Scr inicial. La TFGe fue calculada por la Colaboración Epidemiológica de Enfermedades Renales Crónicas (CKD-EPI). La LRA se diagnosticó y estadificó de acuerdo con los criterios de 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). El estadio 1 se consideró leve y el estadio 2 o el estadio 3 como grave. CSAAKI se definió como AKI que ocurre dentro de los 7 días posteriores a la cirugía.10

El síndrome de T3 baja se definió como niveles de FT3 por debajo del límite inferior del valor de referencia (FT3< 3.5pmol/L), accompanied by low or normal serum T4 and TSH levels.5

Se eligió una edad límite de 60 años para distinguir a los ancianos de los jóvenes. La anemia se definió como la hemoglobina<120g/l in females or <130g/l in males. Hyperuricemia was defined as uric acid >360μmol/l (6mg/dl) in females or >420μmol/l (7mg/dl) en machos. De acuerdo con las Guías de Práctica de la Asociación Estadounidense de Diabetes, la diabetes mellitus (DM) se definió como una glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl, o un diagnóstico clínico de DM con tratamiento dietético, oral o con insulina. La hipertensión se definió como presión arterial sistólica (PAS) en el consultorio mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg.

4. Resultados del estudio

El punto final primario se definió como CSA-AKI. Los criterios de valoración secundarios se definieron como la estancia en el hospital y la UCI, la muerte hospitalaria o la necesidad de CRRT.

5. Análisis estadístico

Se utilizó el software SPSS 25.0 para todas las comparaciones entre los grupos con y sin síndrome de T3 bajo. Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student y se expresaron como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher y se presentaron como frecuencias. Los niveles séricos de T3 y FT3 entre grupos de diferentes grados de LRA se compararon mediante el análisis de varianza (ANOVA) de una vía. Primero realizamos un análisis univariado para las variables iniciales significativas. Además, se empleó un análisis de regresión logística multivariable con el método de pasos hacia atrás para determinar los factores de riesgo independientes para CSA-AKI. Las variables incluidas fueron edad, antecedentes de diabetes e hipertensión, uso de fármacos IECA/ARB, eGFR inicial, albúmina preoperatoria, ácido úrico, hemoglobina, fibrinógeno, síndrome de T3 bajo, tiempo de pinzamiento cruzado y tiempo de CEC. El efecto del síndrome de T3 bajo preoperatorio en CSA-AKI también se evaluó en varios subgrupos estratificados por edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de hipertensión, uso de fármacos IECA/ARB, hiperuricemia, anemia y tiempo de CEC.

Cistanche estandarizada

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que discute y analiza la relación entre el síndrome de T3 bajo preoperatorio y la LRA en pacientes sometidos a CABG o cirugía valvular. Nuestro estudio demuestra que la presencia del síndrome de T3 bajo al ingreso se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de LRA posoperatoria, especialmente en aquellos con factores de alto riesgo, como edad mayor o igual a 60 años, hipertensión arterial, hiperuricemia, incluso después de ajuste para todos los factores de confusión potenciales y significativos.

Los estudios han demostrado que el síndrome de T3 baja complicado con ERC presenta una alta prevalencia.11 Muchos estudios previos también han reportado la relación entre el síndrome de T3 baja y el mal pronóstico y mayor mortalidad de la enfermedad renal crónica.12,13 Sin embargo, estudios limitados han explorado la relación entre el síndrome de T3 bajo y el DRA. Liu et al han revelado que el síndrome de T3 bajo al ingreso aumenta el riesgo de LRA después de la cirugía de aneurisma de aorta, esto es consistente con nuestro estudio.14 De manera similar, Chen et al observaron en un estudio observacional que el síndrome de T3 bajo era un muerte intrahospitalaria e insuficiencia renal aguda en pacientes con disección aórtica aguda.15 Sin embargo, otro estudio también ha demostrado que no hubo asociación entre la función tiroidea preoperatoria y el IRA después de la tiroidectomía, esto puede deberse al pequeño tamaño de la muestra, y la asociación entre el síndrome de T3 baja y la LRA no se analizó más.16 Además, Cerillo et al encontraron que el síndrome de T3 baja preoperatorio sirvió como un factor de riesgo independiente del pronóstico a corto plazo después de la cirugía de CABG, incluido el gasto cardíaco bajo y la muerte hospitalaria.17 Mientras tanto, nuestro estudio mostró que el síndrome de T3 baja aumentaba de forma independiente el riesgo de LRA-CSA, lo que puede ser complementario al estudio de Cerillo et al.

En nuestro estudio, la incidencia de LRA-CSA fue consistente con la de informes anteriores.18 Estudios previos han demostrado que la patogenia de LRA-CSA estuvo involucrada en la inestabilidad hemodinámica,19 respuesta inflamatoria excesiva,20 y liberación perioperatoria de especies reactivas de oxígeno ( ROS).21 Sin embargo, aún no se han descubierto mecanismos para dilucidar la asociación entre el síndrome de T3 bajo y CSA-AKI. Hasta donde sabemos, los niveles de hormona tiroidea regulan directamente el crecimiento y desarrollo renal, la tasa de filtración glomerular y la homeostasis del sodio y el agua.3 Como se mencionó anteriormente, la inestabilidad hemodinámica estuvo involucrada en el desarrollo de CSA-AKI. Los estudios han revelado que las hormonas tiroideas regulan directamente el nivel de renina o aumentan parcialmente la actividad de los receptores beta-adrenérgicos, regulando así el sistema renina-angiotensina.22 Otros estudios han demostrado que a medida que descienden los niveles séricos de FT3 y T3, la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco disminuye, y aumenta la resistencia vascular periférica, lo que reduce el flujo sanguíneo renal y la TFGe.23 Un estudio en animales también mostró que las hormonas tiroideas (p. ej., T3) pueden aumentar el flujo sanguíneo en los ventrículos y los riñones, un posible mecanismo que subyace a la T{ {17}}mejoría inducida de la función cardíaca y renal.24 Kumar et al. han revelado que los pacientes que recibieron levotiroxina experimentaron una rápida mejoría en la hemodinámica.25 Además, los estudios histológicos han documentado los efectos de T3 en los segmentos tubulares medulares corticales y externos, especialmente los túbulos contorneados distales y los túbulos proximales. Las células epiteliales de los túbulos renales son las más afectadas por la LRA.3 La lesión por isquemia-reperfusión renal estuvo involucrada en el desarrollo de la LRA-CSA, y la T3 puede revertir la lesión por isquemia-reperfusión renal al inhibir el estrés oxidativo y la apoptosis de las células epiteliales de los túbulos renales.26 Sin embargo, , los efectos protectores de la T3 se debilitan a medida que desciende su nivel, lo que aumenta la vulnerabilidad de las células epiteliales tubulares renales al estrés quirúrgico. En modelos animales, los suplementos de hormona tiroidea pueden mejorar o revertir la lesión renal isquémica y tóxica.27 Por lo tanto, los pacientes con síndrome de T3 bajo preoperatorio pueden tener más probabilidades de desarrollar LRA, que son un grupo de alto riesgo de LRA-CSA. Se necesita más investigación para determinar si el riesgo de LRA posoperatoria puede reducirse mediante la corrección de T3.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. Primero, este es un estudio retrospectivo de un solo centro, pero no un estudio aleatorizado, y los datos pueden tener desviaciones. En segundo lugar, faltan algunos datos clínicos, como biomarcadores inflamatorios postoperatorios (proteína C reactiva) y parámetros de ventilación mecánica intraoperatorios, e indicadores de laboratorio intraoperatorios (hemoglobina), que pueden tener impacto en los resultados. En tercer lugar, es posible que no se hayan excluido por completo otros factores que influyen en los niveles séricos de hormona tiroidea. Finalmente, las hormonas tiroideas están a cargo, pero la función tiroidea no es una prueba de rutina, que no se puede monitorear y seguir, no pudimos analizar dinámicamente el efecto de la función tiroidea en AKI. Sin embargo, nuestro estudio es uno de los pocos artículos que estudian la relación entre T3 bajo y LRA-CSA.

Cápsulas de Cistanche

Conclusiones

Los resultados de este estudio sugieren que el síndrome de T3 bajo preoperatorio puede ser un factor de riesgo independiente en pacientes que desarrollaron CSA-AKI. Por esta razón, el perfil tiroideo del paciente debe evaluarse antes de la cirugía cardíaca. Se necesitan más estudios para dilucidar la base molecular de la asociación.

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Hong Lang 1, Xin Wan2, Mengqing Ma1, Hui Peng1, Hao Zhang2, Qing Sun1, Li Zhu1, Changchun Cao1

1 Departamento de Nefrología, Hospital Sir Run Run, Universidad Médica de Nanjing, Nanjing, Jiangsu, República Popular de China;

2 Departamento de Nefrología, Primer Hospital de Nanjing, Universidad Médica de Nanjing, Nanjing, Jiangsu, República Popular de China