Medidas de enfermedad renal crónica y riesgo de enfermedad arterial periférica incidente: un metanálisis colaborativo de datos de participantes individuales

Resumen

Fondo—Alguna evidencia sugiere quecrónicoriñónenfermedades un factor de riesgo para la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores. Nuestro objetivo fue cuantificar las asociaciones independientes y conjuntas de dos medidas de enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] y albuminuria) con la incidencia de enfermedad arterial periférica.

Métodos—En este metanálisis colaborativo de cohortes internacionales incluidas en elCrónicoRiñónEnfermedadPrognosis Consortium (mediciones basales obtenidas entre 1972 y 2014) con mediciones basales de eGFR y albuminuria, al menos 1000 participantes (este criterio no se aplica a cohortes que reclutan exclusivamente pacientes con enfermedad renal crónica) y al menos 50 eventos de enfermedad arterial periférica, analizamos participantes adultos sin enfermedad arterial periférica al inicio del estudio a nivel de paciente individual con modelos de riesgos proporcionales de Cox para cuantificar las asociaciones de eGFR basado en creatinina, proporción de albúmina a creatinina en orina (ACR) y proteinuria con tira reactiva con la incidencia de enfermedad arterial periférica (incluyendo hospitalización con diagnóstico de enfermedad arterial periférica, claudicación intermitente, revascularización de piernas y amputación de piernas). Evaluamos la mejora de la discriminación a través de estadísticas c.

Recomendaciones—Analizamos {{0}} personas sin antecedentes de enfermedad arterial periférica al inicio de 21 cohortes. Se registraron 18 261 casos de arteriopatía periférica durante el seguimiento entre las cohortes (la mediana de seguimiento fue de 7·4 años [IQR 5·7–8·9], rango de 2·0–15·8 años entre las cohortes ). Ambas cosascrónicoriñónenfermedadlas medidas se asociaron de forma independiente con la incidencia de enfermedad arterial periférica. En comparación con una TFGe de 95 ml/min por 1,73 m2, los cocientes de riesgos instantáneos ajustados (HR, por sus siglas en inglés) para la enfermedad arterial periférica específica del estudio incidente fue de 1,22 (IC del 95 %: 1,14–1,30) con una TFGe de 45 ml /min por 1,73 m2 y 2,06 (1,70–2,48) a una TFGe de 15 ml/min por 1,73 m2. En comparación con un ACR de 5 mg/g, el HR ajustado para la enfermedad arterial periférica incidente específica del estudio fue de 1,50 (1,41–1,59) con un ACR de 30 mg/g y 2,28 (2,12 –2·44) a una ACR de 300 mg/g. El HR ajustado a un ACR de 300 mg/g frente a 5 mg/g fue de 3,68 (IC del 95 % 3,00–4,52) para una amputación de pierna. eGFR y la albuminuria contribuyeron multiplicativamente (p. ej., HR ajustada 5·76 [4·90–6·77] para enfermedad arterial periférica incidente y 10·61 [5·70–19·77] para amputación en eGFR<30 ml/min="" per="" 1·73="" m2="" plus="" acr="" ≥300="" mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" 2+="" or="" higher="" vs="" egfr="" ≥90="" ml/min="" per="" 1·73="" m2="" plus="" acr=""><10 mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" negative).="" both="" egfr="" and="" acr="" significantly="" improved="" peripheral="" artery="" disease="" risk="" discrimination="" beyond="" traditional="" predictors,="" with="" a="" substantial="" improvement="" in="" the="" prediction="" of="" amputation="" with="" acr="" (difference="" in="" c-statistic="" 0·058,="" 95%="" ci="" 0·045–0·070).="" patterns="" were="" consistent="" across="" clinical="">

Interpretación—Incluso de leve a moderadocrónicoriñónenfermedadconfirió un mayor riesgo de enfermedad arterial periférica incidente, con una fuerte asociación entre la albuminuria y la amputación. Se debe prestar atención clínica al desarrollo de síntomas y signos de enfermedad arterial periférica en personas con cualquier etapa de enfermedad renal crónica.

Fondos—Asociación Estadounidense del Corazón, Nacional de EE. UU.RiñónFundación y NIDDK

Cistanche, como todos sabemos, es la medicina herbal china, que tiene el efecto de tonificar el riñón y fortalecer el yang.Cistanchees una hierba calmante y cálida, y es un buen producto para los hombres para tonificar los riñones y ¡afrodisíaco!

Cistanchees un ingrediente que puede mejorar efectivamente la función sexual, lo que es de gran beneficio para los órganos reproductores masculinos y tónico para el cerebro y los riñones. Después de la investigación farmacológica moderna, se encontró que el principal ingrediente activo deCistanchepuede aumentar la velocidad de las células renales humanas varias veces. De acuerdo con la prueba del ratón en "Medicina de patentes chinas" 2020 Edición 08, se confirma queCistanchepuede antagonizar la atrofia testicular y la reducción de hormonas masculinas en ratones. Los efectos negativos provocaron una latencia de erección significativamente más corta y un aumento significativo del conteo de espermatozoides también demostraron un efecto modulador en la función hipotálamo-pituitaria-suprarrenal. Consumo a largo plazo deCistanchepuede consolidar la raíz y nutrir el yang, nutrir el yin y reponer el yang.

Además de nutrir lariñones, Cistanchedeserticola, que tiene el mismo origen que la medicina y la comida, también puede mejorar la menstruación irregular de la mujer, el entumecimiento en las extremidades y el dolor lumbar debido ariñóndeficiencia. Las personas mayores frágiles y enfermizas también pueden mejorar la resistencia física complementando Cistanche deserticola, fortaleciendo el cerebro y mejorando la inteligencia. Para las personas con estreñimiento causado por la deficiencia de qi, el efecto también es muy significativo.

Contacto:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa previene la enfermedad renal, haga clic aquí para obtener la muestra

La enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores afecta a entre 8 y 10 millones de adultos en los EE. UU.1 y a más de 200 millones de adultos en todo el mundo.2 Su prevalencia aumentó en un 24 % a nivel mundial en la última década.2 La EAP aumenta el riesgo de resultados clínicos adversos3 ,4 y afecta la función de las extremidades inferiores.5 La EAP es particularmente importante para aquellos en hemodiálisis y, de hecho, su tasa de incidentes (~400 por 1,000 paciente-año) es mucho más alta que la de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. (~100–150 por 1,000 paciente-año) en esta población clínica.6 Varios estudios previos han explorado la asociación de etapas leves y moderadas decrónico riñónenfermedad(ERC) con PAD.7– 14 Sin embargo, la mayoría de ellos fueron transversales7– 10 y/o investigaron cualquiera de los dosriñónmedidas para definir y estadificar la ERC, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) o la albuminuria9–12, pero no ambas. Este tipo de evidencia limitada puede haber contribuido a la falta de inclusión de la ERC entre los factores de riesgo de EAP en las guías sobre EAP de 2016 de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC).15 Por lo tanto, nuestro objetivo era para cuantificar las asociaciones independientes y conjuntas de eGFR y albuminuria con el riesgo futuro de EAP usando datos de 817 084 adultos dentro de 21 cohortes en el CKD Prognosis Consortium (CKD-PC).16 Estos abundantes datos nos permitieron evaluar también la mejora de la predicción de EAP con estas medidas de ERC y explorar varios tipos diferentes de PAD, como la amputación y la revascularización de la pierna.

Métodos

Selección de estudios

Los detalles del CKD-PC se describen en otra parte.16, 17 En resumen, el CKD-PC es un consorcio internacional que tiene como objetivo proporcionar evidencia que pueda mejorar la prevención y el manejo de la ERC y actualmente consta de más de 70 cohortes prospectivas que incluyen participantes de 40 países/regiones. con datos sobre eGFR, albuminuria y resultados clínicos. Este estudio actual utilizó datos de 9 cohortes de población general, 8 cohortes de sujetos con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular (como diabetes mellitus) y 4 cohortes que incluyeron exclusivamente pacientes con CKD. Estos estudios prospectivos tenían datos sobre incidentes de EAP mientras que otras cohortes en CKD-PC no los tenían. Este estudio fue aprobado para el uso de datos no identificados por la Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins, y se eliminó la necesidad de consentimiento informado.

Las cohortes con mediciones iniciales de eGFR y albuminuria, al menos 1000 participantes (no se aplica a las cohortes que reclutan preferentemente a personas con CKD) y al menos 50 eventos de PAD fueron elegibles para la inclusión. La transferencia de datos de participantes individuales o el análisis estandarizado de los resultados para el metanálisis se realizó entre julio de 2015 y enero de 2017, con mediciones de referencia durante 1972–2014.

Variables al inicio

La TFG se estimó principalmente mediante la ecuación basada en creatinina CKD-EPI18, ya que la creatinina sérica es el marcador de filtración más utilizado en la práctica clínica.19 Sin embargo, como análisis secundario, exploramos la TFGe basada en la ecuación cistatina-c de CKD-EPI en seis estudios con datos relevantes, ya que esto ha demostrado una relación más fuerte con los resultados clínicos que la TFGe basada en creatinina. -También se aceptó la evaluación cuantitativa de la proteinuria mediante tira reactiva16.

Definimos los siguientes factores en las ecuaciones de cohortes agrupadas de la AHA/ACC22 como factores de riesgo ateroscleróticos tradicionales: edad, sexo, raza (negros frente a no negros), tabaquismo (actual frente a ex/nunca), presión arterial sistólica, fármacos antihipertensivos y diabetes (definida como glucosa en ayunas mayor o igual a 7.0 mmol/L, glucosa sin ayuno mayor o igual a 11.1 mmol/L, hemoglobina A1c mayor o igual a 6.5 por ciento, uso de medicamentos antidiabéticos o diabetes autoinformada) y los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de alta densidad. El antecedente de otra enfermedad cardiovascular (ECV) (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) no fue un criterio de exclusión y se trató como una covariable en nuestro estudio. Tomamos este enfoque ya que los perfiles de factores de riesgo no son necesariamente los mismos entre PAD y otras ECV. Por ejemplo, el tabaquismo y la diabetes son predictores particularmente fuertes de la EAP.1 También hay algunos aspectos únicos para la evaluación y el control de la EAP (p. ej., índice tobillo-brazo y examen del pie).2,23 De hecho, una herramienta de predicción de riesgo anterior para el El nuevo desarrollo de claudicación intermitente del Framingham Heart Study incorpora antecedentes de enfermedad coronaria como predictor.24

resultados PAD

Dada la literatura heterogénea con respecto a cómo definir la EAP incidente,11, 12,24–26 investigamos las siguientes definiciones de EAP: 1. EAP específica del estudio (definida de manera integral en cada estudio en función de los códigos ICD o autoinforme del diagnóstico de EAP, revascularización de la pierna , amputación de la pierna, claudicación intermitente o índice tobillo-brazo repetido según esté disponible); 2. Hospitalizaciones relacionadas con EAP (códigos ICD-9 440.2 [aterosclerosis de las arterias nativas de las extremidades] y 440.4 [oclusión total crónica de la arteria de las extremidades] o equivalentes en ICD-10); 3. Revascularización de piernas (ICD-9 códigos 38.18 [endarterectomía, arterias de miembros inferiores], 39.25 [derivación aorta-ilíaca-femoral], 39.29 [otra derivación vascular periférica o derivación], 39.50 [angioplastia de otros vasos no coronarios ] o autoinforme); y 4. Amputación de pierna (códigos ICD 84.1x [amputación de extremidad inferior]). El Apéndice 1 (apéndice pp 3-5) detalla cualquier desviación en las definiciones para cada cohorte.

Análisis estadístico

Los análisis se limitaron a sujetos de 18 años o más sin antecedentes de EAP al inicio del estudio. Excluimos a todos los sujetos a los que les faltaban valores de eGFR, albuminuria o factores de riesgo tradicionales al inicio del estudio.18 Sin embargo, incluimos algunos estudios que sistemáticamente carecían de datos sobre algunos factores de riesgo tradicionales (los detalles sobre una o algunas variables faltantes en algunas cohortes se pueden obtener). se encuentra en el apéndice pp 6-7). Todas las estimaciones se obtuvieron primero dentro de cada cohorte y luego se metanalizaron mediante un modelo de efectos fijos, con el número de eventos en cada cohorte como pesos, para tener pesos consistentes entre el análisis de la relación de riesgo y la predicción del riesgo.18,27 Meta- se realizaron análisis para análisis con estimaciones de Mayor o igual a 3 cohortes.

Usando modelos de riesgos proporcionales de Cox, primero cuantificamos las asociaciones de eGFR y albuminuria con resultados de PAD en la población general y cohortes de alto riesgo después de ajustar entre sí y los factores de riesgo tradicionales. eGFR y ACR se modelaron mediante splines lineales con nudos a 30, 45, 60, 75 y 90 ml/min/1,73 m2 y 10, 30 y 300 mg/g, respectivamente. eGFR 95 ml/min/1.73m2 y ACR 5 mg/g se establecieron como referencia.18 ACR se transformó logarítmicamente, al igual que todos los factores de riesgo tradicionales continuos.22,28 Usamos la regresión aparentemente no relacionada de Zellner29 para evaluar si las asociaciones de eGFR y ACR con diferentes definiciones de PAD fueron significativamente diferentes o no. También cuantificamos el riesgo de EAP por categorías cruzadas de eGFR y albuminuria en el contexto del nuevo sistema internacional de estadificación de ERC.21 Para este análisis de categorías cruzadas de medidas de ERC, como se hizo anteriormente,28,30 combinamos ACR<10, 10–29,="" 30–299,="" and="" ≥300="" mg/g="" and="" dipstick="" proteinuria,="" negative="" (reference),="" ±="" (trace),="" 1+,="" and="" ≥2+,="" respectively.="" the="" same="" categories="" of="" dipstick="" proteinuria="" were="" used="" when="" the="" general="" population="" and="" high-risk="" cohorts="" with="" data="" on="" dipstick="" were="" explored="" in="" other="">

Posteriormente, realizamos análisis de subgrupos por edad, sexo, raza y antecedentes de diabetes, hipertensión (definida como presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg, presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg o uso de medicamentos antihipertensivos) , uso de estatinas y ECV. La interacción se probó utilizando una metarregresión para los coeficientes promedio de los términos spline ponderados en el número de eventos en cada estudio (para eGFR, solo los términos de la columna vertebral).<90 ml/min/1.73m2="" were="" taken="" into="" account).="" we="" also="" separately="" analyzed="" the="" subpopulation="" with="" ckd="" including="" participants="" with="" low="" egfr=""><60 ml/min/1.73m2="" or="" high="" albuminuria="" (acr="" ≥30="" mg/g="" or="" dipstick="" proteinuria="" ≥1+)17="" from="" the="" general="" population="" and="" high-risk="" cohorts="" and="" all="" participants="" in="" the="" four="" ckd="" cohorts.="" for="" the="" analysis="" of="" the="" ckd="" population,="" egfr="" 50="" ml/min/1.73m2="" and="" acr="" 100="" mg/g="" were="" set="" as="" a="" reference,="" and="" dipstick="" proteinuria="" was="" categorized="" into="" negative/trace="" (reference),="" 1+,="" 2+,="" and="" ≥3+,="" as="" done="">

A continuación, estimamos la diferencia en el estadístico c de Harrell32, un parámetro de discriminación de riesgo que explica la censura, entre los modelos de predicción que incluían o excluían medidas renales (TFGe, albuminuria o ambas). Para mitigar la ventaja metodológica de las medidas renales que tienen varios términos spline, en estos análisis de predicción, la TFGe se modeló con dos términos lineales con un nudo a 60 ml/min/1,73 m2, como se hizo anteriormente.18

All models showed good calibration according to the visual evaluation of predicted vs. observed risk in the vast majority of cohorts.33 The assessment of heterogeneity was based on the I2 statistic and the χ2 test. Random-effects meta-regression analysis was performed to explore sources of heterogeneity when heterogeneity was high (I2 statistic >75 por ciento 34). Todos los análisis se realizaron con Stata/MP 13 (www.stata.com), y un valor P<0.05 was="" considered="" statistically="">

Papel de la fuente de financiación

Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis, la interpretación de datos o la redacción del informe. KM tuvo acceso completo a todos los análisis y todos los autores tuvieron la responsabilidad final de la decisión de enviar para publicación, informados por discusiones con colaboradores.

Resultados

Características del estudio

Un total de 817.084 individuos sin antecedentes de EAP, con una edad media de 54 (DE 12) años, fueron seguidos durante una mediana de 7,4 años (tabla 1). En general, el 33 por ciento era diabético y el 9 por ciento tenía antecedentes de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la TFGe<60 ml/min/1.73m2="" and="" high="" albuminuria="" were="" 17%="" and="" 5%="" in="" general="" population="" cohorts,="" 14%="" and="" 20%="" in="" high-risk="" cohorts,="" and="" 84%="" and="" 66%="" in="" ckd="" cohorts,="" respectively.="" during="" follow-up,="" 18,261="" incident="" cases="" of="" pad="" based="" on="" study-specific="" definitions="" were="" reported="" across="" all="" cohorts,="" 8,014="" cases="" of="" pad-related="" hospitalizations="" from="" 8="" cohorts,="" 2,549="" cases="" of="" leg="" revascularization="" from="" 10="" cohorts,="" and="" 1,754="" cases="" of="" leg="" amputation="" from="" 7="">

Asociaciones independientes de eGFR y albuminuria con resultados de PAD de incidentes

El riesgo ajustado de EAP incidente fue en gran medida constante por encima de eGFR 60 ml/min/1,73 m2 y aumentó constantemente por debajo de eGFR 60 ml/min/1,73 m2, con un gradiente de riesgo similar en las cuatro definiciones de EAP (Figura 1A-1D). En comparación con eGFR de 95 ml/min/1,73 m2, el cociente de riesgos instantáneos (HR) de la EAP específica del estudio incidente fue de 1,22 (IC del 95 %, 1,14–1,30) con eGFR de 45

ml/min/1,73 m2, 1,68 (1,52–1.86) ​​con eGFR 30 ml/min/1,73 m2 y 2,06 (1,70–2,48) con eGFR 15 ml/min/1,73 m2 (Figura 1A). El gradiente de riesgo fue ligeramente más pronunciado para eGFR basado en cistatina que cuando se basó en creatinina sérica por debajo de<90 ml/min/1.73m2="" (appendix="" p="" 11),="" although="" we="" were="" able="" to="" only="" meta-analyze="" study-specific="" pad="" due="" to="" limited="" availability="" of="" cystatin="">

Las asociaciones de ACR con los resultados de PAD fueron generalmente lineales en la escala logarítmica (Figura 1E-1H), con un riesgo significativamente mayor incluso dentro del rango por debajo del umbral clínico actual de anormalidad (<30 mg/g).="" compared="" to="" acr="" 5="" mg/g,="" the="" hr="" of="" incident="" study-specific="" pad="" was="" 1.10="" (95%="" ci,="" 1.06–1.14)="" at="" acr="" 10="" mg/g,="" 1.50="" (1.41–1.59)="" at="" acr="" 30="" mg/g,="" and="" 2.28="" (2.12–2.44)="" at="" acr="" 300="" mg/g="" (figure="" 1e).="" the="" risk="" relationship="" appeared="" largely="" similar="" for="" study-specific="" pad,="" pad-related="" hospitalizations="" (figure="" 1f),="" and="" leg="" revascularization="" (figure="" 1g)="" but="" was="" steepest="" for="" leg="" amputation="" (figure="" 1h).="" for="" example,="" the="" adjusted="" hr="" at="" acr="" 300="" mg/g="" vs.="" 5="" mg/g="" was="" 3.68="" (95%="" ci="" 3.00–4.52)="" for="" a="" leg="" amputation="" and="" ~2.5="" for="" the="" other="" three="" outcomes.="" moreover,="" the="" adjusted="" hr="" of="" leg="" amputation="" for="" log-acr="" as="" a="" linear="" term="" was="" significantly="" greater="" than="" that="" of="" study-specific="" pad="" (p=""><0.001 by="" the="" seemingly="" unrelated="">

Although qualitatively consistent associations were seen in most cohorts, we observed high heterogeneity (I2 statistic >75 por ciento) para HR a eGFR 45 vs. 95 ml/min/1.73m2 para PAD específica del estudio y hospitalización relacionada con PAD (apéndice p 12). Sin embargo, en los análisis de metarregresión, ninguna de las covariables pareció explicar la diferencia en los HR entre los estudios (apéndice p 27). HR en ACR 30 vs. 5 mg/g no demostró alta heterogeneidad en ninguno de los resultados de PAD (apéndice p 13). Con respecto a los subgrupos, aunque se observaron interacciones estadísticamente significativas en algunas combinaciones de definiciones de EAP y subgrupos (apéndice, págs. 14-20), las medidas de ERC generalmente se asociaron con un mayor riesgo de EAP incidente en cada subgrupo evaluado. Se observaron patrones similares cuando analizamos la población con ERC (apéndice p 21).

Asociaciones conjuntas de eGFR y albuminuria con resultados de PAD de incidentes

Confirmamos las contribuciones multiplicativas de la TFGe y la albuminuria al aumento del riesgo de EAP mediante el modelado de sus categorías cruzadas en las cohortes general/de alto riesgo, incluidas aquellas con proteinuria con tira reactiva (Figura 2). Independientemente de la definición de PAD, el riesgo más alto se observó en la categoría de eGFR severamente reducida<30 ml/min/1.73m2="" plus="" severely="" elevated="" acr="" ≥300="" mg/g,="" with="" hrs="" of~6="" to="" 11="" compared="" to="" the="" reference="" category="" ofegfr="" ≥90="" ml/min/="" 1.73m2="" plus="" acr=""><10 mg/g="" or="" negative="" dipstick="" proteinuria.="" the="" categories="" with="" mild="" to="" moderate="" abnormality="" of="" both="" egfr="" (30–59="" ml/min/1.73m2)="" and="" acr="" (30–299="" mg/g)="" showed="" 2.1–4.4="" times="" higher="" risk="" of="" pad="" outcomes.="" lower="" egfr="" and="" higher="" acr="" were="" associated="" with="" increased="" risk="" of="" pad="" even="" when="" the="" other="" ckd="" measure="" was="" normal="" (e.g.,="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73m2="" showed="" an="" hr="" of="" 1.2–2.4="" even="" when="" acr=""><10 mg/g;="" and="" acr="" 30–299="" mg/g="" showed="" an="" hr="" of="" 1.8–2.2="" even="" when="" egfr="" ≥90="" ml/min/1.73m2).="" generally,="" similar="" patterns="" were="" found="" when="" we="" analyzed="" the="" ckd="" population="" (appendix="" p="">

Mejora en la predicción del riesgo de EAP con medidas renales

Las estadísticas C basadas en factores de riesgo tradicionales variaron de 0.750 a 0.772 en los cuatro resultados de PAD en las cohortes general y de alto riesgo con datos ACR (Figura 3) . La adición de medidas de ERC mejoró significativamente la discriminación del riesgo de EAP más allá de los factores de riesgo tradicionales. Para todos los resultados de PAD, la mejora en el riesgo fue más evidente con ACR que con eGFR (p. ej., estadística Δc: 0.018 [IC del 95 %, 0.{{17 }}15–0.020] vs. 0.010 [0.008–0.011] para PAD específico del estudio). La mejora fue particularmente evidente para una amputación de pierna al agregar ACR, con estadística Δc 0,058 (IC del 95 por ciento: 0,045–0,070). Vimos algunas mejoras incrementales en las estadísticas c cuando se agregaron simultáneamente eGFR y ACR. La mayor mejora del riesgo con ACR sobre eGFR también se observó cuando se tomó la cistatina C como marcador de filtración en lugar de la creatinina sérica (apéndice p 23).

Para comparar las contribuciones de las medidas renales y los factores de riesgo tradicionales al riesgo de EAP, agregamos cada uno de ellos a su vez a los predictores demográficos (edad, sexo y raza) (Figura 4). Los factores de riesgo tradicionales, la diabetes y los antecedentes de otras enfermedades cardiovasculares fueron consistentemente los predictores más fuertes. Es de destacar que ACR mejoró constantemente la predicción de riesgo más que estos dos potentes predictores, independientemente de los resultados de PAD. La contribución de la TFGe a la predicción del riesgo de EAP fue similar o ligeramente mayor que la de los factores de riesgo tradicionales distintos de la diabetes y los antecedentes de ECV. La mejora en la discriminación del riesgo de PAD se confirmó con una tira reactiva, pero no tanto como con los datos del ACR (apéndice, págs. 24-25). Cuando investigamos la población con ERC, el patrón de las contribuciones de eGFR, ACR y los factores de riesgo tradicionales a la predicción del riesgo de EAP fue muy similar (apéndice p 26), con ACR como uno de los predictores más potentes.

Discusión

Este metanálisis colaborativo internacional de datos a nivel individual en ~0.8 millones de personas libres de PAD al inicio demuestra que tanto eGFR como ACR se asociaron de forma independiente con el riesgo futuro de PAD. Incluso la ERC de leve a moderada confirió un riesgo de PAD de 1,5 a 4 veces mayor que los factores de riesgo tradicionales. Para ACR, observamos un gradiente de riesgo incluso dentro del rango actualmente considerado normal o levemente elevado (es decir,<30 mg/g).21="" the="" associations="" were="" largely="" consistent="" across="" different="" cohorts="" as="" well="" as="" key="" demographic="" and="" clinical="" subgroups="" such="" as="" those="" with="" vs.="" without="" diabetes="" or="" hypertension.="" reflecting="" their="" strong="" associations,="" both="" kidney="" measures="" improved="" the="" prediction="" ofpad="" risk="" beyond="" traditional="" risk="" factors,="" with="" more="" evident="" improvements="" with="" acr="" than="" with="" egfr.="" it="" is="" noteworthy="" that="" the="" contribution="" of="" these="" kidney="" measures="" (particularly="" acr)="" to="" pad="" risk="" prediction="" was="" greater="" than="" or="" similar="" to="" any="" modifiable="" traditional="" risk="" factors="" including="" diabetes="" and="" history="" of="" cvds.="" of="" interest,="" acr="" substantially="" improved="" the="" prediction="" of="" leg="">

Aunque la mayoría de los estudios previos no han analizado la asociación de ERC-PAD longitudinalmente con eGFR y albuminuria,7–12 dos investigaciones previas de Bello et al.13 y Garimella et al.14 sí lo han hecho. Sin embargo, antes incluían a personas con antecedentes de EAP al inicio del estudio y usaban una definición amplia de EAP que incluía eventos ateroscleróticos más allá de las extremidades inferiores, como aneurisma aórtico y estenosis de la arteria renal. 0.9 como variable de resultado.14 Por lo tanto, nuestro estudio se amplió a la EAP clínica de las extremidades inferiores, incluida la amputación de una pierna. Otros aspectos únicos de nuestro estudio incluyen un metanálisis de datos a nivel individual (en su mayoría datos no publicados), una investigación colaborativa de cohortes internacionales, extensos análisis de subgrupos y una evaluación sofisticada de estadísticas c.

En general, nuestros resultados sugieren importantes contribuciones fisiopatológicas de la ERC al desarrollo de la EAP por encima y más allá de los factores de riesgo tradicionales, aunque el estudio actual no está diseñado para dilucidar los mecanismos. No obstante, vale la pena enfatizar que ambas medidas de ERC contribuyeron al riesgo de EAP incluso entre aquellos sin diabetes o hipertensión, lo que sugiere que la TFGe y la albuminuria no son simplemente marcadores de daño de órganos diana de estos factores de riesgo ateroscleróticos tradicionales. De hecho, existen varios mecanismos plausibles que vinculan la ERC con la EAP, que incluyen, entre otros, la activación del sistema renina-angiotensina, el estrés oxidativo, la inflamación, la hipercoagulabilidad, el metabolismo anormal del fosfato de calcio, la elevación de la lipoproteína (a), y acumulación de toxinas urémicas.35 Además, la albuminuria está relacionada con disfunción endotelial y/o daño microvascular.36 Este aspecto puede explicar la contribución particularmente fuerte de la albuminuria al riesgo de amputación de la pierna. Se ha sugerido que el desarrollo de la isquemia crítica de las extremidades como una forma grave de EAP se debe a una microcirculación comprometida que da como resultado la formación de colaterales y la cicatrización de heridas deterioradas.37,38

Es de destacar que un ACR más alto se asoció con PAD incidente incluso dentro del rango que actualmente se considera normal o levemente elevado (es decir,<30 mg/g).21="" this="" pattern="" was="" seen="" also="" for="" other="" cardiovascular="" outcomes="" (e.g.,="" cardiovascular="" mortality,="" coronary="" heart="" disease,="" and="" heart="" failure),18,28="" making="" some="" experts="" propose="" a="" lower="" threshold="" of="" "elevated"="" albuminuria.39="" decisions="" on="" thresholds="" for="" albuminuria="" should="" involve="" comprehensive="" consideration="" about="" the="" distribution="" of="" a="" relevant="" biomarker="" in="" the="" target="" population,="" the="" need="" of="" age-="" or="" sex-specific="" thresholds,="" contribution="" to="" clinical="" outcomes,="" and="" cost-effectiveness="" of="" clinical="" management="" triggered="" by="" identifying="" "abnormal"="" values="" of="" that="" biomarker.28,40–42="" in="" terms="" of="" distribution,="" 19.1%="" of="" participants="" in="" our="" general="" population="" cohorts="" had="" acr=""><10 mg/g.="" nonetheless,="" it="" seems="" worth="" paying="" attention="" to="" any="" future="" evidence="" informing="" this="" important="" issue,="" particularly="" the="" cost-effectiveness="" of="" any="" interventions="" targeting="" mildly="" elevated="" acr="" below="" 30="">

La fuerte asociación entre la ERC y la EAP puede no ser sorprendente, ya que la ERC a veces se considera una enfermedad aterosclerótica equivalente en términos de pronóstico,43 pero nuestro estudio tiene implicaciones clínicas ya que existen aspectos únicos en el diagnóstico y manejo de la EAP. Aunque la guía AHA/ACC 2016 sobre EAP no especifica la ERC como un factor de riesgo de EAP,15 nuestros resultados indican que las personas con ERC, incluso en etapas leves a moderadas, pueden justificar atención clínica para los signos y síntomas de EAP en las piernas. Actualmente se recomienda el cuidado anual de los pies en pacientes con diabetes,23 pero el cumplimiento de esta recomendación es de solo ~30 por ciento.44 Por lo tanto, como primer paso para mejorar este bajo cumplimiento, las personas con diabetes y ERC (particularmente cuando hay albuminuria) pueden ser un objetivo razonable para fomentar encarecidamente el cuidado regular de los pies. Desde el punto de vista práctico, es importante que la evaluación de la función renal y la albuminuria ya esté recomendada tanto en pacientes con diabetes como en aquellos con hipertensión.21,23,45 Por lo tanto, en estas poblaciones clínicas, las medidas de ERC deben ser disponibles para clasificar el riesgo de EAP. Además, algunos grupos han propuesto modelos de predicción del riesgo de EAP para la población general,24,33 pero ninguno de ellos tiene en cuenta las medidas de la ERC. En este contexto, es importante que las medidas de CKD mejoraran la predicción de PAD incluso entre personas sin diabetes o hipertensión en nuestro estudio.

Aunque este es el estudio más completo realizado hasta ahora para la asociación prospectiva de la ERC con la EAP incidente, los resultados deben interpretarse con la debida cautela. Como se mencionó, las definiciones de los resultados de PAD variaron entre las cohortes. Además, algunas definiciones (p. ej., el diagnóstico clínico y la hospitalización por EAP incluida como parte de la EAP específica del estudio en varios estudios) pueden ser propensas al sesgo de determinación, particularmente entre la ERC avanzada. No obstante, es importante que los resultados fueran consistentes en diferentes resultados de EAP, incluido un resultado más difícil de amputación de la pierna. De manera similar, los métodos utilizados para evaluar la creatinina, la albuminuria y los factores de riesgo tradicionales no fueron necesariamente consistentes entre las cohortes, aunque estandarizamos sus definiciones tanto como fue posible (apéndice, páginas 6 y 7). Nuestra población de estudio consistía predominantemente en blancos y negros y, por lo tanto, se necesita una investigación de confirmación para otros grupos raciales/étnicos. Además, como cualquier otro estudio observacional, podría haber ocurrido confusión residual debido a posibles factores de confusión no evaluados (p. ej., actividad física).

En conclusión, incluso la ERC de leve a moderada confirió un riesgo ~1.5–4 veces mayor de EAP incidente más allá y por encima de los factores de riesgo ateroscleróticos tradicionales. La relación albuminuria-amputación fue notablemente fuerte. Nuestros resultados sugieren que se debe prestar atención clínica al desarrollo de síntomas en las piernas y signos clínicos de EAP en personas con cualquier estadio de ERC.

Kunihiro Matsushita, MARYLAND, Doctor,

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

shoshaná H. bola, Doctor,

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

Profe José Coresh, MARYLAND, Doctor,

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

Panel: Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

La enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores es una complicación importante para los pacientes en hemodiálisis y, de hecho, su tasa de incidencia es mucho mayor que la de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular en esta población clínica. Para las etapas menos graves de la enfermedad renal crónica (ERC), varios estudios previos han explorado el riesgo de EAP, pero la mayoría de ellos fueron transversales y/o investigaron cualquiera de las dos medidas renales para definir y estadificar la ERC, la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) o albuminuria, pero no ambas. Este tipo de evidencia limitada puede haber contribuido a la falta de inclusión de la ERC entre los factores de riesgo de la EAP en las guías sobre la EAP de 2016 de la American Heart Association y el American College of Cardiology.

Valor añadido de este estudio

Este metanálisis de datos a nivel individual, con 18 261 casos incidentes de EAP de 0,8 millones de participantes de 21 cohortes, examinó la perspectiva y las asociaciones independientes de eGFR y albuminuria con el riesgo futuro de enfermedad arterial periférica (EAP). Observamos que tanto la eGFR reducida como la albuminuria se asociaron de forma independiente con el riesgo futuro de EAP. Incluso la ERC de leve a moderada confirió un riesgo de EAP de 1,5 a 4 veces mayor que los factores de riesgo tradicionales. En consecuencia, ambas medidas renales mejoraron la predicción del riesgo de EAP más allá de los factores de riesgo tradicionales, con mejoras más evidentes con la albuminuria que con la TFGe. De interés, la albuminuria se asoció de manera particularmente fuerte con el riesgo de amputación de la pierna y mejoró sustancialmente su predicción del riesgo.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestros resultados indican que las personas con ERC, incluso en estadios leves a moderados, pueden justificar la atención clínica de los signos y síntomas de EAP en las piernas. Actualmente se recomienda el cuidado anual de los pies en pacientes con diabetes, pero la adherencia a esta recomendación es baja. Por lo tanto, como primer paso para mejorar esta baja adherencia, las personas con diabetes y ERC (particularmente cuando hay albuminuria) pueden ser un objetivo razonable para alentar encarecidamente el cuidado regular de los pies. Desde el punto de vista práctico, es importante que la evaluación de la función renal y la albuminuria ya esté recomendada tanto en pacientes con diabetes como en hipertensos. Por lo tanto, en estas poblaciones clínicas, las medidas de ERC deben estar fácilmente disponibles para clasificar el riesgo de EAP.

Material suplementario

Consulte la versión web en PubMed Central para obtener material complementario.

Expresiones de gratitud

Financiamiento: El Centro de coordinación de datos de CKD-PC está financiado en parte por una subvención del programa de la Fundación Nacional del Riñón de EE. UU. y el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón (R01DK100446-01). Este estudio específico fue apoyado por una subvención de la American Heart Association (#14CRP20380886). Una variedad de fuentes han respaldado la inscripción y la recopilación de datos, incluidas las mediciones de laboratorio y el seguimiento en las cohortes colaboradoras de CKD-PC. Estas fuentes de financiación incluyen agencias gubernamentales como los institutos nacionales de salud y los consejos de investigación médica, así como fundaciones y patrocinadores de la industria que se enumeran en el apéndice de las páginas 9 y 10. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

Colaboradores:

KM, JC, RTG, CPK, VS y MW concibieron el concepto y el diseño del estudio. KM, SHB, JC y los investigadores/colaboradores de CKD-PC enumerados a continuación adquirieron los datos. KM y los miembros del Centro de Coordinación de Datos que se enumeran a continuación analizaron los datos. Todos los autores participaron en la interpretación de los datos. KM, SHB, JC y FK redactaron el manuscrito y todos los autores proporcionaron revisiones críticas del manuscrito para contenido intelectual importante. Todos los colaboradores compartieron datos y tuvieron la oportunidad de comentar el manuscrito. JC obtuvo financiación para CKD-PC y el apoyo de colaboradores y cohortes individuales se enumera en el apéndice pp 9–10.

Investigadores/colaboradores de CKD-PC (los acrónimos/abreviaturas del estudio se enumeran en el apéndice p 8): ADVANCE: John Chalmers, Mark Woodward, Hisatomi Arima, Vlado Perkovic; ARIC: Josef Coresh, Kunihiro Matsushita, Morgan Grams, Yingying Sang; BIS: Elke Schaeffner, Natalie Ebert, Peter Martus; CanPREDDICT: Adeera Levin, Ognjenka Djurdjev, Mila Tang; CUIDADO DEL HOGAR: Gunnar Heine, Sarah Seiler, Adam Zawada, Insa Emrich; CHS: Michael Shlipak, Mark Sarnak, Ronit Katz, Jade Hiramoto; ESTHER: Hermann Brenner, Ben Schöttker, Dietrich Rothenbacher, Kai-Uwe Saum; GCKD: Anna Köttgen, Florian Kronenberg, Markus Schneider, Kai-Uwe Eckardt; Geisinger: Jamie Green, H Lester Kirchner, Alex R Chang; GLOMMS-II: Corri Black, Angharad Marks, Gordon Prescott, Laura Clark, Nick Fluck; Gubbio: Massimo Cirillo; KHS: Sun Ha Jee, Heejin Kimm, Yejin Mok; Macabi: Gabriel Chodick, Varda Shalev; PLAN MAESTRO: Jack FM Wetzels, Peter J Blankestijn, Arjan D van Zuilen, M Bots; MESA: Carmen Peralta, Jade Hiromoto, Ronit Katz, Mark Sarnak; Mt Sinai BioMe: Erwin Bottinger, Girish N Nadkarni, Stephen B Ellis, Rajiv Nadukuru; NZDCS: Timothy Kenealy, C Raina Elley, John F Collins, Paul L Drury; PREVENIR: Ron T Gansevoort, Stephan JL Bakker, Hiddo J Lambers Heerspink; Rancho Bernardo: Simerjot K Jassal, Jaclyn Bergstrom, Joachim H Ix, Elizabeth Barrett-Connor; RCAV: Csaba Kovesdy, Kamyar Kalantar-Zadeh; SCREAM: Juan J Carrero, Alessandro Gasparini, Abdul Rashid Qureshi, Peter Barany Study; SMART: Frank Visseren, Ale Algra, Yolanda van der Graaf; SRR-CKD: Marie Evans, Mårten Segelmark, Maria Stendahl, Staffan Schön; Sunnybrook: Navdeep Tangri, Maneesh Sud, David Naimark; ULSAM: Johan Ärnlöv, Lars Lannfelt, Anders Larsson;

Comité Directivo de CKD-PC: Josef Coresh (Presidente), Ron T Gansevoort, Morgan E. Grams, Stein Hallan, Csaba P Kovesdy, Andrew S Levey, Kunihiro Matsushita, Varda Shalev, Mark Woodward

Centro de coordinación de datos de CKD-PC: Shoshana H Ballew (directora adjunta del proyecto), Jingsha Chen (programadora), Josef Coresh (investigador principal), Morgan E Grams (directora de iniciativas de nefrología), Lucia Kwak (programadora), Kunihiro Matsushita (directora) , Yingying Sang (programador principal), Mark Woodward (estadístico sénior)

Declaraciones de interés: todos los coautores han completado los formularios del ICMJE. El Dr. Matsushita informa subvenciones de la Asociación Estadounidense del Corazón, subvenciones de la Fundación Nacional del Riñón de EE. UU., subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU., durante la realización del estudio; subvenciones y honorarios personales de Kyowa Hakko Kirin, subvenciones y honorarios personales de Fukuda Denshi, fuera del trabajo presentado. El Dr. Ärnlöv informa honorarios personales de AstraZeneca, fuera del trabajo presentado. El Dr. Coresh informa subvenciones de NIH (Instituto Nacional de Salud), subvenciones de NKF (Fundación Nacional del Riñón), durante la realización del estudio; subvenciones de NIH (Instituto Nacional de Salud), subvenciones de NKF (Fundación Nacional del Riñón), fuera del trabajo presentado; Además, el Dr. Coresh tiene una patente PCT/US2015/044567 Patente provisional [Coresh, Inker y Levey] presentada el 15/8/2014: estimación precisa de la tasa de filtración glomerular a partir de múltiples biomarcadores emitidos. El Dr. Woodward informa honorarios personales de Amgen, fuera del trabajo presentado. El Dr. Shlipak informa otros de TAI Diagnostics, honorarios personales de Cricket Health, Inc., fuera del trabajo presentado.

Prof. Hisatomi Arima, MD, PhD,

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Fukuoka, Fukuoka, Japón

Prof. Johan Arnold, MD, PhD,

División de Medicina Familiar y Atención Primaria, Departamento de Neurobiología, Ciencias del Cuidado y Sociedad, Karolinska Institutet, Huddinge, Suecia

Escuela de Salud y Estudios Sociales, Universidad de Dalarna, Falun, Suecia

Prof. Massimo Cirillo, MD,

Departamento "Scuola Medica Salernitana", Universidad de Salerno, Italia

Natalie Ebert, MD, MPH,

Medicina de la Universidad Charité, Instituto de Salud Pública, Berlín, Alemania

Jade S. Hiramoto, MD, MAS,

División de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Cirugía, Universidad de California San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.

Prof. Heejin Kimm, PhD,

Instituto para la Promoción de la Salud, Departamento de Epidemiología y Promoción de la Salud, Escuela de Graduados en Salud Pública, Universidad de Yonsei, Seúl, Corea

Prof. Michael G. Shlipak, MD, MPH,

Centro Médico VA de San Francisco, San Francisco, EE. UU. y Universidad de California, San Francisco, EE. UU.

Prof. Frank LJ Visseren, MD, PhD,

Departamento de Medicina Vascular, Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos

Prof. Ron T. Gansevoort, MD, PhD,

Departamento de Nefrología, Centro Médico Universitario de Groningen, Universidad de Groningen, Groningen, Países Bajos

Prof. Csaba P. Kovesdy, MD,

Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Memphis, Memphis, TN y Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, TN

Prof. Varda Shalev, MD,

Instituto Maccabi de Investigación e Innovación, Maccabi Healthcare Services y Facultad de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel

Prof. Mark Woodward, PhD, y

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

Instituto George para la Salud Global, Universidad de Sydney, Sydney, NSW, Australia Instituto George para la Salud Global, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

Prof. Florian Kronenberg, MD

División de Epidemiología Genética, Departamento de Genética Médica, Farmacología Molecular y Clínica, Universidad Médica de Innsbruck, Innsbruck, Austria

Referencias

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Resumen ejecutivo: Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares-2016 Actualización: un informe de la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación. 2016; 133:447–54.

2. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, et al. Comparación de estimaciones globales de prevalencia y factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica en 2000 y 2010: revisión y análisis sistemáticos. Lanceta. 2013; 382:1329–40.

3. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. Índice tobillo-brazo combinado con Framingham Risk Score para predecir eventos cardiovasculares y mortalidad: un metanálisis. JAMA. 2008; 300:197–208.

4. Nehler MR, Duval S, Diao L, et al. Epidemiología de la enfermedad arterial periférica e isquemia crítica de miembros en una población nacional asegurada. J Vasc Surg. 2014; 60:686–95 e2.

5. McDermott MM, Applegate WB, Bonds DE, et al. Valores del índice tobillo-brazo, síntomas en las piernas y desempeño funcional entre hombres y mujeres mayores que viven en la comunidad en el estudio de intervenciones de estilo de vida e independencia para ancianos. J Am Heart Assoc. 2013; 2:e000257.

6. Informe anual de datos del USRDS de 2011. Atlas de enfermedad renal en etapa terminal en los Estados Unidos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales; Bethesda, MD: 2011. [Internet]. 2011.

7. Baber U, Mann D, Shimbo D, Woodward M, Olin JW, Muntner P. Papel combinado de la tasa de filtración glomerular estimada reducida y la microalbuminuria en la prevalencia de la enfermedad arterial periférica. Soy J Cardiol. 2009; 104:1446–51.

8. Chen J, Mohler ER 3rd, Xie D, et al. Factores de riesgo de enfermedad arterial periférica en pacientes con enfermedad renal crónica. Soy J Cardiol. 2012; 110:136–41.

9. Selvin E, Kottgen A, Coresh J. Función renal estimada a partir de la creatinina sérica y la cistatina C y la enfermedad arterial periférica en NHANES 1999–2002. Eur Corazón J. 2009; 30:1918–25.

10. Wattanakit K, Folsom AR, Criqui MH, et al. Albuminuria y enfermedad arterial periférica: resultados del estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA). Aterosclerosis. 2008; 201:212–6.

11. Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E, Coresh J, Hirsch AT, Weatherley BD. Función renal y riesgo de enfermedad arterial periférica: resultados del estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC). J Am Soc Nephrol. 2007; 18:629–36. [PubMed: 17215445]

12. Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E, et al. Factores de riesgo para la incidencia de enfermedad arterial periférica en personas con diabetes: el estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC). Aterosclerosis. 2005; 180:389–97.

13. Bello AK, Hemmelgarn B, Lloyd A, et al. Asociaciones entre la tasa de filtración glomerular estimada, la proteinuria y los resultados cardiovasculares adversos. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1418–26.

14. Garimella PS, Ix JH, Katz R, et al. Asociación de la relación albúmina-creatinina y cistatina C con cambios en el índice tobillo-brazo: el estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA). Am J enfermedad renal. 2015; 65:33–40.

15. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Directrices de la AHA/ACC de 2016 sobre el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores: resumen ejecutivo. Circulación. 2016

16. Matsushita K, Ballew SH, Astor BC, et al. Perfil de la cohorte: El Consorcio de Pronóstico de la Enfermedad Renal Crónica. Int J Epidemiol. 2013; 42:1660–8.

17. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al. Comparación de la predicción del riesgo mediante la ecuación CKD-EPI y la ecuación del estudio MDRD para el filtrado glomerular estimado. JAMA. 2012; 307:1941–51.

18. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Tasa de filtración glomerular estimada y albuminuria para la predicción de resultados cardiovasculares: un metanálisis colaborativo de datos de participantes individuales. The Lancet Diabetes y endocrinología. 2015; 3:514–25.

19. Levey AS, Stevens LA. Estimación de la TFG utilizando la ecuación de creatinina de CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): estimaciones de TFG más precisas, estimaciones de prevalencia de ERC más bajas y mejores predicciones de riesgo. Am J enfermedad renal. 2010; 55:622–7.

20. Shlipak MG, Matsushita K, Arnold J, et al. Cistatina C versus creatinina para determinar el riesgo basado en la función renal. N Engl J Med. 2013; 369:932–43.