Nomenclatura para la función renal de KDIGO: deficiencias de la simplificación excesiva de la terminología
Feb 24, 2022
Resumen
El recienteEnfermedad del riñon: La conferencia de consenso Improving Global Outcomes (KDIGO) propuso una nomenclatura universal que pide "Enfermedad del riñon(KD) para ser aplicado a toda forma deriñóndisfunción, independientemente de la etiología. Reconocemos que la tasa de filtración glomerular estimada y la relación albúmina:creatinina en orina están limitadas en su aplicación al amplio espectro de KD. Sin embargo, existen opciones adicionales de diagnóstico in vitro y avanzadas que pueden ayudar a identificar la causa subyacente de la KD e informar sobre el pronóstico y el tratamiento. Si bien el beneficio general de generalizar la KD como un problema médico radica en la detección y detección, las desventajas atribuibles a un diagnóstico inexacto (es decir, un pronóstico y una estrategia de manejo poco claros) son considerables. Finalmente, los términos "agudolesión renal" y "empeoramientofunción renal" actualmente son utilizados indistintamente por nefrólogos y cardiólogos por igual, y la adopción universal de un término probablemente será un desafío considerable. Para ser de mayor beneficio, proponemos que KD se use como punto de partida y que la etiología y otros determinantes epigenéticos de la enfermedad continúan siendo evaluados y caracterizados.
Palabras clave:Riñón; Función renal; síndrome cardiorrenal; biomarcadores; Enfermedad del riñon
LA CITANCHE MEJORARÁ LA ENFERMEDAD RENAL/RENAL
Introducción
Enfermedad del riñon(KD) es un trastorno creciente y subestimado que ocurre en una gran parte de los pacientes, afectando de manera desproporcionada a aquellos con comorbilidades cardiovasculares (CV). Los miembros de laEnfermedad del riñon: La conferencia de consenso Improving Global Outcomes (KDIGO) sugirió recientemente adoptar una nomenclatura común en torno a cualquier forma deriñóndisfunción [1]. Este nuevo movimiento surgió debido a la creciente evidencia de que los subtipos de KD similares con el mismo o similar significado diagnóstico y clínico se denominan de manera diferente y se malinterpretan [2]. Por lo tanto, se espera que la terminología médica universal en KD pueda mejorar el conocimiento del estado de salud de los pacientes con estas dolencias.
Lagunas en la simplificación terminológica
Aunque se debe elogiar el esfuerzo por estandarizar la nomenclatura y la clasificación, mantener algunos niveles de diferenciación puede ser más apropiado para discernir la etiología amplia y los mecanismos fisiopatológicos que conducen ariñóndisfunción y progresión. Esto es relevante tanto para la EK aguda como para la crónica, con trayectorias que dependen de diferentes subtipos de EK, características externas y factores responsables de la EK.riñóndeterioro [3]. De hecho, la ERC significa varios estímulos que van desde factores de riesgo CV comunes, incluida la genética, hasta enfermedades infecciosas sistémicas o metabólicas previas y alteraciones hemodinámicas crónicas. Dentro de cada uno de estos determinantes, podemos identificar un grupo enorme de características patogénicas y posibles objetivos de tratamiento [4, 5]. En la práctica clínica, basándose únicamente en la creatinina y la tasa de filtración glomerular (TFG), la ERC se homogeneiza y su diagnóstico/estadificación, pronóstico y manejo se vuelven inexactos. La creatinina y la TFG son marcadores de últimaDaño en el riñón, incapaz de reconocer la ERC en su etapa más temprana o identificar el daño parenquimatoso tubular o glomerular preciso [6]. Por lo tanto, con el enfoque actual, los médicos no pueden identificar las causas del trastorno hemodinámico. Por lo tanto, hay varias preguntas que deben abordarse con respecto a qué biomarcadores de laboratorio monitorear, la prevalencia exacta en diferentes enfermedades CV y metabólicas en el mundo real y la importancia clínica relacionada. El documento de consenso de la reciente conferencia KDIGO respalda la TFG y la albuminuria como esenciales. Este enfoque contiene varias trampas: (1) la TFG y la albuminuria pueden deteriorarse en diferentes trayectorias según el curso del tratamiento; (2) GFR refleja una dimensión deFunción del riñóndeterioro causado por muchos factores desencadenantes y no distingue la fuente de primariaDaño en el riñón; por el contrario, la albuminuria es principalmente un marcador de aumento de la permeabilidad glomerular y fracaso de la reabsorción tubular; (3) ni los biomarcadores identifican el verdaderoDaño en el riñónni la etiología de la EK (es decir, genética, vascular, tóxica, metabólica, séptica o parenquimatosa) [7, 8]; (4) la ERC y la EK aguda tienen diferentes desarrollos, cursos de tiempo (lentos versus súbitos) y complicaciones sistémicas y CV relacionadas; (5) finalmente, la adopción de una nomenclatura uniforme podría crear un riesgo de clasificación y pronóstico erróneos de la enfermedad. De hecho, la aplicación de una terminología amplia no se traduce necesariamente en una mejor conciencia del paciente. De hecho, los resultados de los pacientes dependen en gran medida del cumplimiento del paciente, que generalmente mejora cuando los pacientes tienen una comprensión sólida de su condición exacta.
CITANCHE MEJORARÁ LA FUNCIÓN RENAL/RENAL
Evolución temporal y evaluación de la gravedad
En su documento de resumen, KDIGO se propuso eliminar los términos "renal" y "etapa finalenfermedad renal(ESRD) a favor deriñónyinsuficiencia renal, respectivamente. Por el contrario, creemos querenales un término apropiado ampliamente utilizado en la Unión Europea y los países de América del Norte, en gran parte debido a la influencia de la lengua latina. Tal vez los términos se empleen menos en los países asiáticos y africanos, donde son comunes las diferentes culturas y ortografías. Los "renalLa dicción sigue siendo adecuada para la evaluación funcional de la EK durante la evaluación temporal de laboratorio y en etapas más avanzadas de la EK en las que el término "fracaso" parece demasiado burdo y no representa adecuadamente la gravedad de la EK [9].Insuficiencia renalpuede tener diferentes manifestaciones clínicas: incapacidad para producir un volumen urinario adecuado, síntomas sistémicos (debilidad, mareos, astenia y disminución de la tolerancia al ejercicio), mala calidad de vida, o incluso paucisintomáticos en aquellos con EK de larga evolución y evolución leve. Por el contrario, "ESRD" define un estado de salud exacto a través de umbrales clínicos y de laboratorio (es decir, GFR<15 ml/m2="" and="">renalterapia de reemplazo). En particular, la restricción a la TFG y la albuminuria paraFunción del riñónevaluación ignora otras medidas de laboratorio capaces de reconocerriñóndaños en el sitio. Es de destacar que los documentos anteriores de AKIN/RIFLE y las sociedades científicas propusieron una plataforma de evaluación de laboratorio más integrada, que es particularmente útil en el entorno agudo. Debido a su relevancia diagnóstica y pronóstica, algunos de estos biomarcadores (NAG, NGAL, KIM-1 y cistatina C) se han ampliado para su uso en entornos crónicos para posiblemente corregir la enfermedad primaria.Daño en el riñóny detener la progresión de la enfermedad [10]. La otra razón por la que la amplia aplicación de "riñón" que defienden los asistentes a la conferencia KDIGO es su correspondencia con los trastornos histológicos y celulares reclutados en el examen bióptico. Teóricamente, esto podría resumir las características clínicas y patológicas. Desafortunadamente, los hallazgos de estas evaluaciones no siempre están de acuerdo en la práctica. Por ejemplo, los resultados anatómicos el desorden tiene poca correlación conFunción del riñónmedido por albuminuria y GFR. Además, las alteraciones microscópicas severas tienen solo una modesta relación con la capacidad de producción de orina. Además, dentro de los tejidos biopsiados se encuentran diferentes manifestaciones y amplios paneles histológicos que revelan la evolución deriñóndisfunción y gravedad [11]. Finalmente, sólo un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad agudalesión renal(AKI)/CKD son referidos parariñónbiopsia; de lo contrario, la mayoría de los sujetos con KD son monitoreados y tratados sin un examen invasivo. Debido a estas preocupaciones, el uso extensivo de "KD" fuera de la nefrología puede ser engañoso (Fig. 1).
Conflicto con la definición de síndrome cardiorrenal
La eliminación completa del término "renalde esta disciplina no logrará describir adecuadamente el concepto de reciprocidadrenaly daño cardíaco que ocurre en cardiorenalsíndrome. Es universalmente reconocido que cualquier alteración hemodinámica por enfermedad CV puede resultar enriñóndaño y deterioro funcional [12, 13]. Asimismo, la KD subyacente puede inducir disfunción cardíaca y daño estructural. Esta relación bidireccional existe tanto en situaciones agudas como crónicas, incluso si la disfunción morfológica ocurre en diferentes momentos. Así, la sustitución del término conjunto "cardiorrenal" por los distintos "corazón" y "riñón" no parece ser beneficioso en la práctica. Más alláriñóny disfunción circulatoria, el eje cardiorrenal complejo abarca varios mecanismos que incluyen pérdida de nefronas, daño tubular, retención de sal y agua,renalcongestión y glomeruloesclerosis. La activación del sistema neuroendocrino es otra característica en juego en ambos órganos: en elriñones, afecta la reabsorción de sodio y agua, la redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal, la reducción del flujo sanguíneo medular, la glomeruloesclerosis, la fibrosis tubular y la vasoconstricción arterial eferente y aferente. En el corazón, aumenta el trabajo cardíaco y la presión de llenado, la vasoconstricción sistémica y la masa cardíaca, lo que induce fibrosis miocárdica, disfunción endotelial y proceso aterosclerótico. En consecuencia, los pacientes con anomalías neurohormonales graves tienen más probabilidades de tener congestión sistémica, requieren una dosis más alta de diuréticos y tienen una mayor carga de riesgo CV [3]. En otras palabras, elrenallos trastornos del síndrome cardiorrenal pueden ser el resultado de modificaciones hemodinámicas sistémicas y locales, alteración de la perfusión intrarrenal y daño del parénquima. Por lo tanto, KD en este entorno puede simplemente reflejar pacientes más enfermos con HF refractaria avanzada y pérdida de autorregulación intrarrenal. En consecuencia, se ha confirmado la relevancia clínica del nitrógeno ureico en sangre (BUN) en este contexto porque refleja la actividad del eje renina-angiotensina. Aunque no es específicamente unrenalmarcador, el metabolismo de la urea depende de 3renalvariables: concentración de BUN a nivel del túbulo proximal, relacionada con la producción sistémica de urea; velocidad y reabsorción de la urea en el túbulo distal; y transporte y concentración de urea en la médula interna. Clasificar el mecanismo fisiopatológico dominante puede requerir como
evaluación de varios biomarcadores. Por ejemplo, la GFR fluctúa y la creatinina se sobreexpresa y puede ser impredecible en el contexto de AKI. En este contexto, no existe un acuerdo universal sobre qué biomarcadores deben usarse para monitorearFunción del riñón[14]. Los términos AKI y empeoramientofunción renalson utilizados indistintamente por nefrólogos y cardiólogos por igual. En este sentido, los criterios AKIN son las únicas guías que proporcionan una descripción estandarizada para el diagnóstico precoz y la gravedad del DRA. La introducción de una definición universal de LRA/empeoramientofunción renalbasado en biomarcadores para identificar el sitio primario de daño (es decir, hemodinámico, glomérulo, túbulo o túbulo colector) sería un desafío para la estandarización [15]. Así, el término "renal" no debe quedar huérfano en ningún léxico.
Homogeneización de Términos
La homogeneización de la nomenclatura puede tener ventajas potenciales en el cribado y detección de KD. Sin embargo, su simplificación excesiva puede conducir a una subestimación de la gravedad de la disfunción. El debate de la comunidad científica sobre las definiciones más apropiadas para CKD y AKI requiere medidas de laboratorio estandarizadas para clasificar etapas, gravedad yriñóndaños en el sitio. En el futuro, tal vez el término "riñón" puede ser el más apropiado para pacientes con enfermedades macroscópicas y microscópicas bien identificadas.riñónalteraciones que reflejan la etapa precisa de la enfermedad. Esta evaluación puede ser aplicable después del uso extensivo de imágenes y herramientas mínimamente invasivas para examinar paneles anatómicos y patológicos. Por el contrario, el término "renal, para describir la capacidad funcional, se puede utilizar al evaluar biomarcadores de laboratorio, como albuminuria y GFR, creatinina o BUN. Esta distinción podría conducir a una mejor clasificación anatómica y funcional, brindando información más rica para pacientes y médicos.
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Conclusiones
La propuesta reciente de la conferencia de consenso KDIGO surge de la necesidad de lograr un lenguaje médico común y un enfoque de la atención. Sin embargo, la nomenclatura propuesta puede ser una simplificación excesiva ya que existen escenarios clínicos en los que un lenguaje específico podría ayudar a definir la etiología general y los procesos fisiopatológicos. El uso extensivo de in vitro y otros diagnósticos avanzados se puede utilizar para identificar la causa subyacente de KD. En consecuencia, los investigadores deben establecer una definición común para la EK crónica y aguda, utilizando un conjunto específico de medidas de laboratorio para identificar la ubicación y la gravedad de la enfermedad.Daño en el riñón.