Obesidad y enfermedad renal: consecuencias ocultas de la epidemia
Mar 10, 2022
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Csaba P. Kovesdy1,2y otros
Introducción
En 2014, más de 600 millones de adultos en todo el mundo, mayores de 18 años, eran obesos. La obesidad es un potente factor de riesgo para el desarrollo deriñónenfermedad. Aumenta el riesgo de desarrollar factores de riesgo importantes para la Enfermedad Renal Crónica (ERC), como la diabetes y la hipertensión, y tiene un impacto directo en el desarrollo de la ERC y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). En las personas afectadas por la obesidad, se produce un (probable) mecanismo compensatorio de hiperfiltración para satisfacer las mayores demandas metabólicas del aumento de peso corporal. El aumento de la presión intraglomerular puede dañar la estructura renal y aumentar el riesgo de desarrollar ERC a largo plazo.
La buena noticia es que la obesidad, así como la ERC relacionada, se pueden prevenir en gran medida. La educación y la concientización sobre los riesgos de la obesidad y un estilo de vida saludable, incluida la nutrición adecuada y el ejercicio, pueden ayudar enormemente a prevenir la obesidad yriñónenfermedad. Este artículo revisa la asociación de la obesidad conriñónenfermedadcon motivo del Mundial 2017RiñónDía.
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Epidemiología de la obesidad en adultos y niños
Durante las últimas 3 décadas, la prevalencia de adultos con sobrepeso y obesos (IMC mayor o igual a 25 kg/m2) en todo el mundo ha aumentado sustancialmente [1]. En los EE. UU., la prevalencia de obesidad ajustada por edad en 2013-2014 fue del 35 % entre los hombres y del 40,4 % entre las mujeres [2]. El problema de la obesidad también afecta a los niños. En los EE. UU. en 2011-2014, la prevalencia de la obesidad fue del 17 % y la obesidad extrema del 5,8 % entre los jóvenes de 2-19 años. El aumento de la prevalencia de la obesidad también es una preocupación mundial [3, 4], ya que se prevé que crezca un 40 % en todo el mundo en la próxima década. Los países de ingresos bajos y medianos ahora muestran evidencia de la transición del peso normal al sobrepeso y la obesidad, como lo hicieron algunas partes de Europa y los Estados Unidos hace décadas [5]. Esta creciente prevalencia de la obesidad tiene implicaciones para las enfermedades cardiovasculares (ECV) y también paraERC. Un índice de masa corporal (IMC) alto es uno de los factores de riesgo más fuertes para la ERC de nueva aparición [6, 7].
Definitions of obesity are most often based on BMI (i.e. weight [kilograms] divided by the square of his or her height [meters]). A BMI between 18.5 and 25 kg/m2 is considered by the World Health Organization (WHO) to be normal weight, a BMI between 25 and 30 kg/m2 as overweight, and a BMI of >30 kg/m2 como obeso. Aunque el IMC es fácil de calcular, es una mala estimación de la distribución de la masa grasa, ya que las personas musculosas o aquellas con más grasa subcutánea pueden tener un IMC tan alto como las personas con mayor cantidad de grasa intraabdominal (visceral). Este artículo está siendo publicado simultáneamente por varias revistas en apoyo de WorldRiñónDay 2017. The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, and Elena Zakharova. * World Kidney Day Steering Committee myriam@worldkidneyday.org; 1 Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA 2 Nephrology Section, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN, USA 3 Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA 4 CNR - IFC Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio, Calabria, Italy 5 World Kidney Day International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rue de Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545 DOI 10.1007/s00467-017-3595-6latter type of high BMI is associated with a substantially higher risk of metabolic and cardiovascular disease. Alternative parameters to more accurately capture visceral fat include waist circumference (WC) and a waist-hip ratio (WHR) of >102 cm and 0.9, respectively, for men and >88 cm and >0.8, respectivamente, para mujeres. Se ha demostrado que el ICC es superior al IMC para la correcta clasificación de la obesidad enERC.
Asociación de la obesidad con la ERC y otras complicaciones renales
Numerosos estudios basados en la población han demostrado una asociación entre las medidas de obesidad y el desarrollo y la progresión de la ERC (Tabla 1). Un IMC más alto está asociado con la presencia [8] y el desarrollo [9–11] de proteinuria en individuos sinriñónenfermedad. Además, en numerosos estudios poblacionales grandes, un IMC más alto parece estar asociado con la presencia [8, 12] y el desarrollo de una TFG estimada baja [9–13], con una pérdida más rápida de la TFG estimada con el tiempo [14] y con la incidencia de ESRD [15-18]. Los niveles elevados de IMC, la obesidad de clase II y superior, se han asociado con una progresión más rápida de la ERC en pacientes con ERC preexistente [19]. Unos pocos estudios que examinan la asociación de la obesidad abdominal utilizando WHR o WC con CKD, describen una asociación entre mayor circunferencia y albuminuria [20], disminución de la TFG [8] o ESRD incidente [21] independientemente del nivel de IMC.
Una mayor cantidad de tejido adiposo visceral medido por tomografía computarizada se ha asociado con una mayor prevalencia de albuminuria en los hombres [22]. La observación de una asociación independiente del IMC entre la obesidad abdominal y peores resultados renales también se describe en relación con la mortalidad en pacientes con ESRD [23] yriñóntrasplante[24] y sugiere un papel directo de la adiposidad visceral. En general, las asociaciones entre la obesidad y peores resultados renales persisten incluso después de los ajustes por posibles mediadores de los efectos cardiovasculares y metabólicos de la obesidad, como la presión arterial alta y la diabetes mellitus, lo que sugiere que la obesidad puede afectarriñónfuncióna través de mecanismos en parte no relacionados con estas complicaciones (vide infra).
El efecto deletéreo de la obesidad en elriñonesse extiende a otras complicaciones como la nefrolitiasis yriñónmalignidades Un IMC más alto se asocia con una mayor prevalencia [25] e incidencia [26, 27] de nefrolitiasis. Además, el aumento de peso con el tiempo y una CC inicial más alta también se asociaron con una mayor incidencia de nefrolitiasis [27]. La obesidad está asociada con varios tipos de tumores malignos, particularmente cánceres de los riñones. En un estudio basado en la población de 5,24 millones de personas del Reino Unido, un IMC 5 kg/m2 más alto se asoció con un 25 % más de riesgo de cáncer de riñón, con un 10 % de todos los cánceres de riñón atribuibles al exceso de peso [ 28]. Otro gran análisis que examinó la carga global de la obesidad sobre las neoplasias malignas estimó que el 17 % y el 26 % de todos los cánceres de riñón en hombres y mujeres, respectivamente, eran atribuibles al exceso de peso [29]. La asociación entre la obesidad y los cánceres de riñón fue consistente tanto en hombres como en mujeres, y en poblaciones de diferentes partes del mundo en un metanálisis que incluyó datos de 221 estudios (de los cuales 17 examinaron cánceres de riñón) [30]. Entre los cánceres examinados en este metanálisis, los cánceres de riñón tenían el tercer riesgo más alto asociado con la obesidad (riesgo relativo por 5 kg/m2 de IMC más alto: 1,24, IC del 95 % 1.20-1,28, p < 0,0001="" )="">
Mecanismos de acción subyacentes a los efectos renales de la obesidad
La obesidad da como resultado anomalías metabólicas complejas que tienen efectos de gran alcance sobre las enfermedades que afectan a los riñones. Los mecanismos exactos por los cuales la obesidad puede empeorar o causar ERC siguen sin estar claros. El hecho de que la mayoría de las personas obesas nunca desarrollen ERC, y la distinción de hasta el 25 por ciento de las personas obesas como "metabólicamente saludables" sugiere que el aumento de peso por sí solo no es suficiente para inducir daño renal [31]. Algunas de las consecuencias renales nocivas de la obesidad pueden estar mediadas por condiciones comórbidas posteriores como la diabetes mellitus o la hipertensión, pero también hay efectos de la adiposidad que podrían afectar directamente a los riñones, inducidos por la actividad endocrina del tejido adiposo a través de la producción de (entre otros otros) adiponectina [32], leptina [33] y resistina [34] (fig. 1). Estos incluyen el desarrollo de inflamación [35], estrés oxidativo [36], metabolismo anormal de lípidos [37], activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona [38] y aumento de la producción de insulina y resistencia a la insulina [39, 40].
Estos diversos efectos dan como resultado cambios patológicos específicos en los riñones [41] que podrían ser la base del mayor riesgo de ERC observado en estudios observacionales. Estos incluyen la acumulación ectópica de lípidos [42] y el aumento del depósito de grasa del seno renal [43, 44], el desarrollo de hipertensión glomerular y el aumento de la permeabilidad glomerular causados por la lesión de la barrera de filtración glomerular relacionada con la hiperfiltración [45] y, en última instancia, el desarrollo de glomerulomegalia [ 46], y glomeruloesclerosis focal o segmentaria [41] (fig. 2). La incidencia de la denominada glomerulopatía relacionada con la obesidad (ORG) se ha multiplicado por diez entre 1986 y 2000 [41]. Es importante destacar que la ORG a menudo se presenta junto con procesos fisiopatológicos relacionados con otras afecciones o con la edad avanzada, lo que conspira para provocar un daño renal más acentuado en pacientes con presión arterial alta [47] o en ancianos [14, 39].
La obesidad se asocia con una serie de factores de riesgo que contribuyen a la mayor incidencia y prevalencia de la nefrolitiasis. Un mayor peso corporal se asocia con un pH urinario más bajo [48] y un aumento de la excreción de oxalato urinario [49], ácido úrico, sodio y fosfato [50]. Las dietas más ricas en proteínas y sodio pueden provocar una orina más ácida y una disminución del citrato urinario, lo que también contribuye al riesgo de cálculos renales. La resistencia a la insulina característica de la obesidad también puede predisponer a la nefrolitiasis [51] a través de su impacto en el intercambiador tubular Na-H [52] y la amoniagénesis [53], y la promoción de un medio ácido [54]. Lo que complica el panorama es el hecho de que algunas terapias para bajar de peso dan como resultado un empeoramiento, en lugar de una mejora, en el riesgo de formación de cálculos renales; por ejemplo, la cirugía gástrica puede provocar un aumento sustancial de la absorción enteral de oxalato y un mayor riesgo de nefrolitiasis [55].
Los mecanismos detrás del aumento del riesgo de cáncer de riñón observado en personas obesas están menos caracterizados.
La resistencia a la insulina y la consiguiente hiperinsulinemia crónica, y el aumento de la producción del factor de crecimiento similar a la insulina 1 y numerosos efectos humorales secundarios complejos pueden ejercer efectos estimulantes sobre el crecimiento de varios tipos de células tumorales [56]. Más recientemente, las funciones endocrinas del tejido adiposo [57], sus efectos sobre la inmunidad [58] y la generación de un medio inflamatorio con efectos complejos sobre los cánceres [59, 60] han surgido como explicaciones adicionales.
Obesidad en pacientes con enfermedad renal avanzada: la necesidad de un enfoque matizado
Teniendo en cuenta la evidencia anterior sobre los efectos abrumadoramente nocivos de la obesidad en varios procesos de enfermedades, parece contradictorio que la obesidad se haya asociado consistentemente con tasas de mortalidad más bajas en pacientes con ERC avanzada [19, 61] y ESRD [62, 63]. También se han descrito asociaciones "paradójicas" similares en otras poblaciones, como en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva [64], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [65], artritis reumatoide [66] e incluso en personas mayores [67]. Es posible que el efecto aparentemente protector de un IMC alto sea el resultado de la imperfección del IMC como medida de la obesidad, ya que no diferencia los efectos de la adiposidad de los del tejido no adiposo superior. De hecho, los estudios que separaron los efectos de una circunferencia de cintura más alta de los de un IMC más alto mostraron una inversión de la asociación inversa con la mortalidad [23, 24]. También se ha demostrado que una mayor masa muscular explica al menos algunos de los efectos positivos atribuidos al IMC elevado [64, 68]. Sin embargo, también hay evidencia que sugiere que una mayor adiposidad, especialmente grasa subcutánea (no visceral), también puede estar asociada con mejores resultados en pacientes con ESRD [62]. Dichos beneficios pueden estar presentes en pacientes que tienen una esperanza de vida a corto plazo muy baja, como la mayoría de los pacientes con ESRD [69]. De hecho, algunos estudios que examinaron la asociación del IMC con la supervivencia dependiente del tiempo en la ESRD han mostrado un marcado contraste entre los efectos protectores a corto plazo y los efectos nocivos a largo plazo de un IMC más alto [70]. Hay varios beneficios putativos a corto plazo que una mayor masa corporal podría presagiar, especialmente para las personas más enfermas. Estos incluyen un beneficio del mejor estado nutricional que se observa típicamente en las personas obesas, y que proporciona mejores reservas de proteínas y energía frente a una enfermedad aguda, y una mayor masa muscular con una mayor capacidad antioxidante [63] y menos actina circulante y más plasma. niveles de gelsolina [71], que se asocian con mejores resultados. Otras características hipotéticamente beneficiosas de la obesidad incluyen un estado hemodinámico más estable con mitigación de las respuestas al estrés y una mayor actividad simpática y renina-angiotensina [72]; aumento de la producción de adiponectina [73] y receptores solubles del factor de necrosis tumoral alfa [74] por parte del tejido adiposo que neutraliza los efectos adversos del factor de necrosis tumoral alfa; unión mejorada de endotoxinas circulantes [75] por los niveles de colesterol característicamente más altos que se observan en la obesidad; y secuestro de toxinas urémicas por el tejido adiposo [76].
Intervenciones potenciales para el manejo de la obesidad
La obesidad genera lesión renal a través de mecanismos directos a través de la síntesis alterada de varias citoquinas del tejido adiposo con potencial nefrotóxico, así como indirectamente al desencadenar diabetes e hipertensión, es decir, dos condiciones que se encuentran entre los factores de riesgo más fuertes para la ERC. Quizás debido a la ventaja de supervivencia de la obesidad en la ERC, la prevalencia de la enfermedad renal terminal está aumentando tanto en EE. UU. [77] como en Europa [78]. Las estrategias para controlar la epidemia de ERC relacionada con la obesidad a nivel poblacional y para contrarrestar la evolución de la ERC hacia la insuficiencia renal en pacientes obesos representan la tarea más tentadora que enfrentan los planificadores de salud, los administradores de salud y los nefrólogos de hoy.
Contrarrestar la ERC a nivel de la población Las principales asociaciones renales, incluida la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN), la Federación Internacional de la Fundación del Riñón (IFKF), la Federación Internacional de la Fundación del Riñón (IFKF), la asociación renal europea (ERA EDTA) y varias sociedades nacionales. En los EE. UU., Healthy People 2020, un programa que establece objetivos de salud de 10-año para objetivos de prevención y promoción de la salud, se centra tanto en la ERC como en la obesidad. Las encuestas para detectar pacientes obesos, particularmente aquellos con un alto riesgo de ERC (por ejemplo, hipertensos y/o obesos diabéticos) y aquellos que reciben atención subóptima para informar a estos pacientes del riesgo potencial de ERC al que están expuestos, es el primer paso para desarrollar intervenciones de salud pública. Adquirir evidencia de que las intervenciones actuales para reducir el riesgo de ERC en los obesos son eficaces y desplegables, es una prioridad urgente para establecer metas y medios para la modificación del riesgo. Se necesita la documentación adecuada del conocimiento existente que destila el riesgo y los beneficios de las intervenciones de prevención primaria y secundaria en personas obesas, y nuevos ensayos en esta población para llenar los vacíos de conocimiento (ver a continuación). Finalmente, los programas de vigilancia que monitorean el progreso en la detección de personas en riesgo y la efectividad de los programas de prevención que se están implementando [79] constituyen el tercer elemento fundamental para establecer planes de prevención de la ERC eficaces a nivel poblacional.
Ya se ha implementado un sistema de vigilancia exitoso para la ERC en algunos lugares como el Reino Unido (UK) [80]. Se lanzó una campaña para difundir y aplicar las pautas K-DOQI CKD en la atención primaria dentro del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Esto aumentó progresivamente la adopción de las directrices K-DOQI y, también gracias a los incentivos específicos para que los médicos generales del Reino Unido detecten la ERC, condujo a una mejora impresionante en la detección y atención de la ERC, es decir, un mejor control de la hipertensión y un mayor uso de convertidores de angiotensina. bloqueadores de enzimas y receptores de angiotensina [80]. Este sistema puede servir como plataforma para mejorar la prevención de la ERC relacionada con la obesidad. Las campañas destinadas a reducir la carga de la obesidad están ahora en el centro del escenario en todo el mundo y la OMS las recomienda encarecidamente y se espera que estas campañas reduzcan la incidencia de complicaciones relacionadas con la obesidad, incluida la ERC. Sin embargo, los objetivos relacionados con la obesidad en pacientes con ERC obesos siguen formulados de manera vaga, en gran parte debido a la escasez de estudios de intervención de alto nivel de evidencia para modificar la obesidad en pacientes con ERC [81].
Prevención de la progresión de la ERC en personas obesas con ERC Los estudios observacionales en sujetos obesos metabólicamente sanos muestran que el fenotipo obeso no asociado con anomalías metabólicas per se predice un mayor riesgo de ERC incidente [82], lo que sugiere que la obesidad per se puede generar disfunción renal y daño renal incluso sin diabetes ni hipertensión (vide supra). En pacientes diabéticos obesos o con sobrepeso, una intervención en el estilo de vida que incluyó restricción calórica y aumento de la actividad física en comparación con un seguimiento estándar basado en educación y apoyo para mantener el tratamiento de la diabetes redujo el riesgo de ERC incidente en un 30 por ciento, aunque no afectó la incidencia de eventos cardiovasculares [83]. Este efecto protector se debió en parte a la reducción del peso corporal, la HbA1c y la PA sistólica. No se observaron problemas de seguridad con respecto a los eventos adversos relacionados con los riñones [83]. En un metanálisis reciente que recopiló estudios experimentales en pacientes con ERC obesos, las intervenciones dirigidas a reducir el peso corporal mostraron reducciones coherentes en la presión arterial, la hiperfiltración glomerular y la proteinuria [81]. Un análisis post hoc completo del estudio REIN mostró que el efecto protector de las nefronas de la inhibición de la ECA en pacientes con ERC proteinúrica fue máximo en pacientes con ERC obesos, pero mínimo en pacientes con ERC con IMC normal o bajo [84]. Cabe destacar que se ha sugerido la intervención quirúrgica bariátrica para pacientes seleccionados con ERC y ESRD, incluidos los pacientes en diálisis que están en lista de espera para un trasplante de riñón [85–87].
A nivel mundial, estos hallazgos experimentales proporcionan una prueba de concepto para el uso de intervenciones de reducción de peso e inhibición de la ECA en el tratamiento de la ERC en los obesos. Sin embargo, los estudios que muestran un beneficio de supervivencia del aumento del IMC en pacientes con ERC aún no se han explicado [88]. Estos hallazgos limitan nuestra capacidad para hacer recomendaciones sólidas sobre la utilidad y la seguridad de la reducción de peso entre las personas con estadios más avanzados de la ERC. Las recomendaciones de estilo de vida para reducir el peso corporal en personas obesas con riesgo de ERC y en aquellas con ERC temprana parecen justificadas, en particular las recomendaciones para el control de la diabetes y la hipertensión. Como el efecto independiente del control de la obesidad sobre la incidencia y la progresión de la ERC es difícil de separar de los efectos de la hipertensión y la diabetes tipo 2, la recomendación de la pérdida de peso en la minoría de pacientes obesos no hipertensos y metabólicamente sanos sigue siendo injustificada. Estas consideraciones sugieren que se debe buscar cuidadosamente un enfoque terapéutico para el sobrepeso y la obesidad en pacientes con ERC avanzada u otras condiciones comórbidas significativas, con las consideraciones adecuadas de los beneficios esperados y las posibles complicaciones de la pérdida de peso a lo largo de la vida del paciente individual.
Conclusiones
La epidemia mundial de obesidad afecta a la población de la Tierra de muchas maneras. Las enfermedades de los riñones, incluida la ERC, la nefrolitiasis y los cánceres de riñón, se encuentran entre los efectos más insidiosos de la obesidad, pero que, no obstante, tienen consecuencias perjudiciales de gran alcance, que en última instancia conducen a un exceso significativo de morbilidad y mortalidad y costos excesivos para los individuos y la sociedad en su conjunto. Las intervenciones en toda la población para controlar la obesidad podrían tener efectos beneficiosos para prevenir el desarrollo o retrasar la progresión de la ERC. Corresponde a toda la comunidad de atención médica diseñar estrategias de largo alcance para mejorar la comprensión de los vínculos entre la obesidad y las enfermedades renales y determinar las estrategias óptimas para detener la marea. El Día Mundial del Riñón 2017 es una oportunidad importante para aumentar la educación y la conciencia con ese fin.
Recibido: 5 de enero de 2017 / Aceptado: 9 de enero de 2017 / Publicado en línea: 1 de febrero de 2017 # El autor(es) 2017
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