Parte Ⅱ: Enfermedad renal y riesgo de demencia: un estudio de cohorte nacional danés
Apr 10, 2023
Resultados
La cohorte del estudio consistió en una cohorte de enfermedad renal de 82 690 pacientes con enfermedad renal y una cohorte de comparación de 413 405 individuos emparejados de la población general sin enfermedad renal. La mediana de edad fue de 69 años (RIC: 56-78 años). Las mujeres constituyeron el 41 por ciento de todos los participantes, con el 71 por ciento inscrito entre 2004 - 2016 y el 29 por ciento restante inscrito entre 1995 - 2003. La ECV y los factores de riesgo de ECV se diagnosticaron con mucha más frecuencia en la cohorte de enfermedad renal que en la cohorte de comparación. Además, la cohorte de enfermedad renal tenía ingresos más bajos, mayor desempleo y menor nivel educativo. El tiempo de seguimiento fue menor en el grupo de enfermedad renal que en el grupo control, con una mediana de 3,7 y 5,2 años, respectivamente. Esta diferencia refleja la mayor tasa de mortalidad en el grupo con enfermedad renal que en el grupo de control: las tasas de mortalidad 5-año y 10-año fueron dos veces más altas en pacientes con enfermedad renal que en la población general (Figura 2 ). Durante el período de estudio, 466 071 (94 %) fallecieron, 78 555 (95 %) en la cohorte de enfermedad renal y 387 516 (94 %) en la cohorte de comparación.
Figura 2 Incidencias acumuladas de (A) muerte y (B) demencia por todas las causas en pacientes con enfermedad renal (cohorte de enfermedad renal) e individuos en una población emparejada sin enfermedad renal (cohorte de comparación).
Enfermedad renal y riesgo de desarrollar demencia
Durante el seguimiento, 3462 (4,19 % de 82 690) pacientes con enfermedad renal y 21 879 (5,29 % de 413 405) pacientes de la cohorte de comparación desarrollaron demencia, la mayoría de los cuales se clasificaron como otra demencia. La enfermedad de Alzheimer fue más común en la cohorte de comparación y la demencia vascular fue más común en la cohorte de enfermedad renal.
El riesgo de demencia por cualquier causa durante 5-, 10- y 22-años fue menor en pacientes con enfermedad renal que en la población general: 2,90 % (IC del 95 %: 2,78 % a 3,08 %) , 4.96 por ciento (4.79 por ciento a 5.14 por ciento) y 7.05 por ciento (6.70 por ciento a 7.41 por ciento) en el grupo de enfermedad renal y 2.98 por ciento (2.92 por ciento a 3.04 por ciento), 6.03 por ciento (5.94 por ciento a 6.12 por ciento) y 10.39 por ciento (10.17 por ciento por ciento a 10.60 por ciento) (Figura 2).
El subtipo de demencia de la enfermedad de Alzheimer tuvo el valor estimado más bajo y la demencia vascular tuvo el valor estimado más alto.
La HR ajustada (aHR) para la demencia por cualquier causa se mantuvo estable a lo largo del tiempo. 1.06 (1.00 a 1,12) a los 5 años de seguimiento, 1,08 (1,03 a 1,13) a los 10 años de seguimiento, y 1,08 (1,03 a 1.12) hasta los 22 años de seguimiento. Cuando limitamos la exposición de la nefropatía a la enfermedad renal crónica, el aHR para la demencia por cualquier causa fue de 1,04 (0,98 a 1,10) durante un seguimiento de hasta 22 añosy muy similar para un seguimiento más corto
En análisis estratificados por edad, los HR para todas las causas de demencia disminuyeron progresivamente con la edad: 1,14 (0.78 - 1,67), 1,32 (1,09 - 1,61), 1,16 (1 .08 - 1.24), 1.01 ( 0.95 - 1.08) y 0.90 (0.77 - 1.04 ). No hubo diferencias en la prevalencia de demencia por cualquier causa por sexo, año calendario de la fecha índice o factores socioeconómicos. La enfermedad renal también se asoció con una FC elevada para la demencia en la mayoría de los subgrupos de ECV (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, tromboembolismo venoso, insuficiencia cardíaca y enfermedad de las válvulas cardíacas) y factores de riesgo de ECV (fibrilación auricular, hipertensión, obesidad y diabetes) , pero las estimaciones fueron imprecisas. Los resultados para los subtipos de demencia mostraron resultados consistentes.
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Gravedad de la enfermedad renal y riesgo de desarrollar demencia
En la cohorte de enfermedad renal, menos pacientes con enfermedad renal en etapa terminal desarrollaron demencia durante el seguimiento en comparación con pacientes con otras enfermedades renales: 3.3 por ciento (61 de 1866) de pacientes tratados con diálisis o trasplante de riñón y 4.2 por ciento (3401 de 80,982 ) de pacientes que no recibieron estas intervenciones.
Discusión
En este estudio nacional en el que participaron casi 500000 participantes, descubrimos que recibir un diagnóstico de enfermedad renal se asoció con un riesgo ligeramente mayor de desarrollar demencia en el futuro. Esta asociación fue similar cuando restringimos la exposición solo a la enfermedad renal crónica.
Encontramos una estimación mucho más pequeña en comparación con el único estudio poblacional anterior, donde los investigadores en Taiwán encontraron un HR de 1,41 para la demencia por todas las causas en pacientes con enfermedad renal en comparación con la población general (1,32 a 1,50). Esto puede deberse a en parte a las diferencias entre las poblaciones asiáticas y europeas, las diferencias en el diseño del estudio, o ambos. Nuestro estudio incluyó datos más recientes, 5 veces más participantes, edad más precisa y un período de seguimiento más largo. Además, incluimos el tratamiento de diálisis, el trasplante de riñón y la nefropatía hipertensiva en nuestra definición de enfermedad renal, y no excluimos a los participantes en función de otros diagnósticos relacionados con los riñones. Por el contrario, el estudio taiwanés excluyó a estos pacientes y a varios otros diagnósticos relacionados con los riñones. Por lo tanto, nuestro estudio puede haber incluido un número relativamente grande de pacientes con enfermedad renal grave en la cohorte de enfermedad renal y pacientes con enfermedad renal leve en la cohorte de comparación. Por último, aunque excluimos a los pacientes diagnosticados de demencia en el plazo de 1 año desde el diagnóstico de enfermedad renal, lo que no se hizo en el estudio de Taiwán, la razón de tasas de incidencia en esta población con menos de 2 años de seguimiento fue significativamente mayor que la tasa de incidencia razón de tasas con 2 o más años de seguimiento.
Un metanálisis de estudios transversales y de cohortes que incluyeron más de 50000 participantes mostró una asociación entre la enfermedad renal (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2) y el deterioro cognitivo. Los dominios cognitivos afectados principalmente (es decir, la orientación , atención, formación de conceptos y razonamiento) difieren de los afectados por la demencia, lo que sugiere que la enfermedad renal y otras alteraciones cognitivas pueden ser más fuertes que la asociación con la demencia. Desafortunadamente, no tenemos datos sobre el rendimiento cognitivo.
Curiosamente, los estudios que incluyeron principalmente mediciones de eGFR en el rango normal mostraron una asociación más fuerte entre la proteinuria y la demencia que entre la eGFR y la demencia. Este hallazgo sugiere que la proteinuria puede ser un mejor marcador de enfermedad renal avanzada que la eGFR. Desafortunadamente, no tenemos datos sobre proteinuria o eGFR.
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La falta de una fuerte asociación entre la enfermedad renal y la demencia puede deberse en parte a la alta tasa de mortalidad de los pacientes con enfermedad renal y, por lo tanto, a la existencia de un sesgo de supervivencia de que la demencia aumenta con la edad y que los pacientes con enfermedad renal pueden no vivir lo suficiente. para desarrollar demencia. De hecho, una menor proporción de pacientes con enfermedad renal grave fueron diagnosticados con demencia que aquellos con enfermedad renal leve (3,3 por ciento de pacientes tratados con diálisis o trasplante renal y 4,2 por ciento de pacientes que no recibieron estas intervenciones). Este hallazgo puede reflejar un sesgo de supervivencia o puede indicar que los médicos tienen más probabilidades de subdiagnosticar la demencia en presencia de una enfermedad potencialmente mortal y una esperanza de vida reducida (sesgo de detección). Esta inferencia está respaldada aún más por nuestro análisis estratificado, lo que sugiere que las estimaciones de riesgo son más bajas en presencia de enfermedad cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio), un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que se sabe que está asociado con una mayor mortalidad En contraste, un estudio danés anterior que empareja 314911 pacientes con infarto de miocardio a 1573193 personas en la población general informaron que el infarto de miocardio se asoció con un alto riesgo de demencia vascular asociada con demencia por cualquier causa o riesgo de otros subtipos. En conjunto, estos hallazgos sugieren que los médicos pueden tener más probabilidades de diagnosticar demencia en pacientes con demencia, enfermedad renal o infarto de miocardio y es menos probable que se diagnostique la enfermedad de Alzheimer que en pacientes sin estos trastornos y, por lo tanto, puede haber un sesgo de clasificación errónea para los subtipos de demencia.
Debido a que los HR pueden variar con el tiempo, la modesta asociación observada entre la enfermedad renal y la demencia puede estar limitada a los primeros años después del diagnóstico de la enfermedad renal. Por otro lado, los responsables de RR.HH. específicos del período son propensos al sesgo de selección inherente a nuestro estudio, lo que se traduce en priorizar la revisión de los pacientes, por fallecimiento, para el seguimiento desde el inicio de la cohorte de enfermedad renal. A medida que aumenta el tiempo de seguimiento, esto puede llevar a un aumento relativo en la proporción de individuos susceptibles a la demencia en la cohorte de comparación, lo que explica por qué los HR no ajustados disminuyen con el aumento del tiempo de seguimiento. Debido a este sesgo de selección incorporado, no se pudieron conservar las coincidencias, por lo que incluimos covariables coincidentes en los análisis ajustados. Esto puede explicar por qué las HR no ajustadas disminuyen al aumentar el tiempo de seguimiento, mientras que las HR no disminuyen al aumentar el tiempo de seguimiento.
La principal fortaleza de nuestro estudio es su diseño: un gran estudio de cohorte de registro nacional con datos a nivel individual y seguimiento completo de una cohorte de comparación de la población general emparejada de todos los pacientes daneses con enfermedad renal diagnosticada en el hospital y sin enfermedad renal durante el estudio. período 1995 a 2016.
Las limitaciones de este estudio incluyen el sesgo de selección, el sesgo de supervivencia y el sesgo de vigilancia. Excluir a los participantes con valores faltantes puede sesgar nuestras estimaciones porque no hicimos imputaciones múltiples para el ingreso, la situación laboral y el nivel educativo. Sin embargo, si los valores faltantes no son aleatorios, esto solo sesgaría las estimaciones. Si los valores faltantes están asociados con niveles más bajos de ingreso, empleo y educación, entonces las estimaciones no sesgadas pueden ser mayores. Otras limitaciones son el sesgo de clasificación errónea (enfermedad renal, demencia y covariables), confusión no medida o residual, calidad de codificación y validez diagnóstica. Se informó un valor predictivo positivo del 100 por ciento para la enfermedad renal codificada en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca, mientras que la integridad puede ser solo del 37 por ciento; es decir, no se capturaron todos los pacientes con enfermedad renal. Aunque los valores predictivos positivos para la demencia por cualquier causa y la enfermedad de Alzheimer en el Registro Nacional Danés de Pacientes fueron 86 por ciento y 81 por ciento, respectivamente, los valores predictivos positivos para otros subtipos de demencia fueron más bajos.
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Por lo tanto, los resultados con respecto a los subtipos de demencia deben interpretarse con cautela. Esta advertencia es particularmente importante porque nuestros resultados son consistentes con la clasificación errónea de la identificación de subtipos de demencia en pacientes con enfermedad renal, donde los factores de riesgo vascular son particularmente comunes y el riesgo vascular es bajo en la población general. Además, se utilizó la fecha de ingreso o inicio de seguimiento ambulatorio como fecha de todos los diagnósticos, ya que no se dispone de fechas exactas. Esto puede haber dado lugar a un sesgo, especialmente al comienzo del seguimiento. Además, existe un lapso de tiempo variable entre el inicio de la demencia y la fecha del diagnóstico. Finalmente, dado que todos los diagnósticos los registran los médicos del hospital, la enfermedad renal leve y la demencia leve tratadas solo por médicos generales no se registrarían a menos que también se evaluaran en el hospital o en un entorno ambulatorio.
En conclusión, los pacientes diagnosticados con enfermedad renal tienen un riesgo ligeramente mayor de ser diagnosticados con demencia en el futuro. Esta asociación se debe principalmente al diagnóstico de demencia vascular, que puede limitarse a los primeros años después del diagnóstico de enfermedad renal. Por otro lado, los pacientes con enfermedad renal pueden no ser diagnosticados con demencia debido a la alta mortalidad y otras comorbilidades de mayor prioridad, y el riesgo real de demencia futura puede ser algo mayor de lo que sugiere nuestro estudio.
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Alisa D Kjaergaard1,2,Benjamin R. Johannesen2,Henrik T Sorensen2,3,Víctor W. Henderson2,4,Christian F Christiansen2
1. Steno Diabetes Center Aarhus, Hospital Universitario de Aarhus, Aarhus, Dinamarca
2. Departamento de Epidemiología Clínica, Hospital Universitario de Aarhus, Aarhus, Dinamarca
3. Centro de Investigación de Excelencia, Universidad de Stanford, Stanford, California, EE. UU.
4. Departamentos de Epidemiología y Salud de la Población y de Neurología y Ciencias Neurológicas, Universidad de Stanford, Stanford, California, EE. UU.