Una puntuación de predicción clínica para guiar la remisión de pacientes de diálisis de edad avanzada para la evaluación de trasplante de riñón
Feb 20, 2022
Ling-Xin Chen1, michelleAy otros
Introducción:Los pacientes de diálisis de $ 70 años obtienen una mejor esperanza de vida a través deriñóntrasplantecompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 años).
Métodos: Los pacientes incidentes en diálisis entre 2006 y 2009 con una edad de $70 se identificaron a partir de la base de datos del Sistema de datos renales de los Estados Unidos y se dividieron en cohortes de derivación y validación. Utilizando la cohorte de derivación, las variables candidatas con una asociación bruta significativa con 5-año de mortalidad por todas las causas se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariable para generar un sistema de puntuación. El sistema de puntuación se probó en la cohorte de validación y en una cohorte de ancianos receptores de trasplantes.
Resultados:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, índice de masa corporal<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 por ciento para la cohorte de mayor riesgo (42 por ciento de la cohorte de validación).
Discusión:Esta puntuación de predicción clínica podría ser útil para que los médicos identifiquen candidatos potencialmente adecuados parariñóntrasplante.
PALABRAS CLAVE:anciano;riñóntrasplanteremisión; mortalidad; adultos mayores; USRDS
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Cistanchedeserticola previenerenalenfermedad
Los pacientes mayores de 70 años constituyen un segmento de rápido crecimiento de la etapa finalenfermedad renal(ESRD) población; sin embargo, no hay consenso sobre cuál de estos pacientes debe ser derivado parariñóntrasplante. Actualmente, las guías no incluyen ninguna recomendación de límite de edad, y la práctica de selección de pacientes en la población de edad avanzada varía entre los centros. el beneficio de supervivencia se retrasa en comparación con los pacientes más jóvenes.2 Los pacientes trasplantados mayores de 70 años no logran la misma supervivencia en comparación con los que están en lista de espera hasta 4 meses después del trasplante y no lograrán el mismo tiempo de supervivencia hasta 2 años después.riñóntrasplante.3 Los receptores mayores tienden a tener un mayor riesgo de eventos adversos, especialmente infecciones.4 La salud cardiovascular inicial de los receptores también afecta significativamente la supervivencia posterior al trasplante.5 Sin embargo, los pacientes mayores presentan una heterogeneidad considerable en las comorbilidades, el estado funcional y la esperanza de vida. Por lo tanto, los nefrólogos y los especialistas en trasplante se enfrentan a la dificultad de seleccionar candidatos que se beneficiarán del trasplante de esta población creciente de adultos mayores.
Examen de trabajos previostrasplantela candidatura en adultos mayores ha sido limitada. Grams et al.6 crearon un modelo multivariable para examinar la supervivencia de trasplantes de 3-años en adultos mayores. Sin embargo, su modelo se basó en adultos mayores de 65 años o más que estaban en la lista para trasplante, que era una población preseleccionada.6 Además, su enfoque estaba en los resultados posteriores al trasplante, que es diferente de la supervivencia en diálisis. Recientemente, Dusseux et al.7 desarrollaron una puntuación de predicción clínica utilizando las características basales de los pacientes incidentes en diálisis de 70 años o más para ayudar a los nefrólogos a identificar a los pacientes ancianos en diálisis que deberían ser derivados para trasplante. Usando el registro de la Red de Información y Epidemiología Renal, Dusseux et al. examinó el riesgo de mortalidad de 3-años en la población francesa y creó una puntuación que identificó que aproximadamente el 20 % de la población anciana francesa tenía una mortalidad de 3-años de solo el 30 % y, por lo tanto, era apto para derivación a trasplante. Sin embargo, su trabajo no se puede aplicar a la población de diálisis de EE. UU. por varias razones. Primero, el modelo no incluye la raza y el origen étnico porque Francia no recopila estos datos. En segundo lugar, la mayoría de la población con ESRD de Francia usa diálisis peritoneal con resultados diferentes a los de la población predominantemente en hemodiálisis en los Estados Unidos.8 En tercer lugar, su puntuación incluía variables como la estadificación de la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades del comportamiento y enfermedades del hígado que no están fácilmente disponibles en el registro estadounidense de pacientes en diálisis. Y, por último, examinaron la mortalidad de 3-años, mientras que la mediana del tiempo de espera de un donante fallecidoriñónes de 4,5 años en los Estados Unidos.9 Por lo tanto, era necesario crear un sistema de puntuación para la población estadounidense con un objetivo similar de ayudar a los médicos a evaluar la candidatura de los pacientes parariñóntrasplanteremisión.
El objetivo de este estudio fue desarrollar una puntuación de predicción clínica que identifique pacientes ancianos incidentes en diálisis de 70 años o más con un pronóstico a largo plazo apropiado parariñóntrasplantereferencia en los Estados Unidos. Se eligió la supervivencia a cinco años porque se aproxima a la mediana del tiempo en lista de espera para el donante fallecido.riñonesen los Estados Unidos.9
MÉTODOS
Población
Utilizamos datos del Sistema de datos renales de los Estados Unidos de 2014, que contiene información sobre todos los pacientes con ESRD en los Estados Unidos. La información inicial del paciente recopilada en el momento del inicio de la diálisis se derivó de la versión 2005 del Formulario de evidencia médica 2728.
Nuestra cohorte incluyó pacientes con ESRD en la base de datos del Sistema de datos renales de los Estados Unidos que iniciaron diálisis entre 2006 y 2009 y tenían 70 años o más en el momento del inicio de la diálisis. El rango de años se eligió para garantizar que todos los pacientes incluidos en la cohorte tuvieran la misma versión de la Evidencia médica.
El formulario 2728 y un mínimo de 5 años de información de seguimiento están disponibles en la base de datos para la determinación de la tasa de mortalidad de 5-años. Los pacientes fueron excluidos si no contaban con el Formulario de Evidencia Médica 2728, fallecieron en la fecha de inicio de diálisis o si les faltaba información sobre sexo, índice de masa corporal (IMC) o fecha del primer servicio renal (que fue la base de fecha de inicio de diálisis). El resto de los pacientes incluidos en la cohorte no tenían datos faltantes adicionales. Se excluyó a todos los pacientes que recibieron un trasplante de riñón entre 2006 y 2014, pero que de otro modo habrían calificado para la cohorte, y se colocaron en un grupo de trasplante separado. Luego, la cohorte principal se dividió mediante asignación de números aleatorios en cohortes de derivación y validación. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de la población de estudio con inclusiones y exclusiones.
Datos
La información de referencia obtenida al inicio de la diálisis del Formulario de evidencia médica 2728 incluía sexo, raza/etnicidad, IMC, la causa principal de la insuficiencia renal, situación laboral 6 meses antes del inicio de la diálisis, atención de un nefrólogo antes del inicio de la diálisis, acceso/modalidad de la diálisis y todas las condiciones comórbidas enumeradas (Apéndice complementario S1). Se crearon cuatro grupos de edad: 70–74, 75–79, 80–84 y 85 y más. Se crearon cuatro categorías de IMC: menos de 18, 18 a menos de 25, 25 a menos de 35 y 35 y más. La situación laboral antes del inicio de la diálisis se dividió en 3 categorías: jubilado (por edad/preferencia o discapacidad), empleado (tiempo completo o parcial) y otro (desempleado, ama de casa, licencia médica, estudiante). El acceso de diálisis y la modalidad de diálisis se combinaron para formar una variable indicadora: diálisis peritoneal, hemodiálisis con fístula, hemodiálisis con injerto y hemodiálisis con catéter.
Salir
El resultado de interés es la mortalidad por todas las causas que ocurre dentro de los 5 años del primer servicio de diálisis. Los datos de mortalidad y supervivencia se recopilan prospectivamente en el Sistema de datos renales de los Estados Unidos a través de informes directos o enlaces con datos de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid, los Archivos del índice nacional de muertes y el Registro científico de receptores de trasplantes.
Análisis estadístico
Las cohortes de derivación y validación se compararon en cuanto a sus características iniciales relevantes mediante pruebas de chi-cuadrado. La cohorte de derivación se utilizó para desarrollar la puntuación de riesgo. En primer lugar, se evaluaron las asociaciones crudas entre las características iniciales y la mortalidad de 5-año mediante modelos de regresión logística de variable única para cada característica inicial. A continuación, se incluyeron las características con un valor P inferior a 0.01 en un modelo de regresión logística múltiple. Las variables del modelo multivariable con valores de P insignificantes (significación definida como P < 0,005)="" se="" excluyeron="" aún="">
Luego se probó la multicolinealidad del modelo mediante el examen del factor de inflación de la varianza de los predictores dentro del modelo multivariable. Las posibles interacciones entre predictores se evaluaron mediante la adición de términos de interacción y se evaluaron mediante el valor P dentro del modelo. La validez del modelo se comprobó mediante las pruebas de bondad de ajuste de Pearson chi-square y Hosmer-Lemeshow, y mediante gráficas de residuos, residuos estandarizados y apalancamiento. Una vez que se definió el modelo de regresión logística múltiple final, se creó un sistema de puntuación utilizando los coeficientes beta. Se identificó el coeficiente beta de valor absoluto más pequeño en el modelo. El coeficiente beta de cada predictor se dividió luego por el valor absoluto de este coeficiente beta más pequeño y el resultado se redondeó al número entero más próximo.7,10 Las puntuaciones enteras positivas aumentan el estado de riesgo de mortalidad, mientras que las puntuaciones enteras negativas disminuyen el estado de riesgo de mortalidad. Las puntuaciones de la cohorte de derivación se dividieron además en 5 grupos que representan 5 niveles de riesgo de mortalidad. Se llegó a las divisiones de puntuación en función del porcentaje de mortalidad, de modo que la proporción de mortalidad de 5-años fue del 50 % en el grupo de puntuación más baja, del 60 % en el segundo grupo de puntuación más baja, del 70 % en el siguiente grupo de puntuación, del 80 % en el segundo grupo de puntaje más alto y 90 por ciento en el grupo de puntaje más alto.
A continuación, se aplicó el sistema de puntuación a la cohorte de validación. Se examinaron y compararon las proporciones de mortalidad en cada uno de los 5 estratos de puntuación de riesgo para evaluar la reproducibilidad de la puntuación para construir una curva de calibración. Para evaluar la capacidad discriminatoria de la puntuación, se calculó la estadística c en función de la puntuación predicha y la mortalidad real en las cohortes de derivación y validación. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se construyeron sobre la base de datos de supervivencia truncados de 5-años para evaluar qué tan bien la puntuación separó las cohortes de riesgo a lo largo del tiempo. También se utilizó una cohorte separada de pacientes trasplantados para examinar qué tan bien funcionó la puntuación de riesgo en este grupo de pacientes. Se examinó la distribución de las puntuaciones en esta población de trasplantes, así como el porcentaje de mortalidad de 5-años por categoría de puntuación. Las características iniciales de la cohorte trasplantada fueron examinadas más a fondo por el grupo de puntuación para determinar qué predictores eran los más influyentes en esta cohorte. Cabe destacar que se intentó un enfoque alternativo para derivar la puntuación de predicción utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox tratando el tiempo hasta la muerte como resultado. Sin embargo, la suposición de riesgos proporcionales se violó en múltiples predictores, así como en el modelo multivariable, por lo que este enfoque no se adoptó para la generación de la puntuación final.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).
RESULTADOS
Características de línea base
Un total de 159 362 pacientes componían la cohorte, que se dividió aleatoriamente en 79 681 pacientes tanto para la cohorte de derivación como para la de validación (Tabla 1). Las 2 cohortes fueron bien aleatorizadas excepto por una preponderancia de pacientes en diálisis peritoneal en la cohorte de derivación. La mayoría de los pacientes de esta población anciana de diálisis eran blancos no hispanos de 70 a 79 años con diabetes o hipertensión como causa principal de insuficiencia renal. La mayoría tenían un IMC entre 25 y 34, estaban jubilados e iniciaban diálisis por catéter. Las comorbilidades predominantes eran cardíacas o hipertensas, y una gran minoría no contaba con atención nefrológica previa al inicio de la diálisis.
Predictores de Mortalidad 5-Año
La mortalidad de 5-años ocurrió en el 80 por ciento de las cohortes de derivación y validación. Los análisis de regresión logística cruda y multivariable dieron como resultado 22 características que predijeron la mortalidad de 5-años, que se muestran en la Tabla 2. Las asociaciones crudas para cada una de las variables candidatas se pueden encontrar en la Tabla complementaria S1.
La Tabla 2 muestra el sistema de puntuación que se creó con base en un modelo de regresión logística multivariable utilizando predictores significativos. Los puntos positivos indican un mayor riesgo de mortalidad, mientras que los puntos negativos indican un menor riesgo de mortalidad. El predictor con la asociación más fuerte con el aumento de la mortalidad fue de 85 o más, lo que resultó en +14 puntos. Otros factores fuertemente asociados con el aumento de la mortalidad incluyeron la edad cronológica de 80 a 84 años, un IMC inferior a 18 y estar institucionalizado. Los factores más asociados con la reducción de la mortalidad fueron cualquier raza distinta de la blanca, una causa principal de ESRD distinta de la diabetes, estar empleado dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la diálisis y tener una fístula arteriovenosa al inicio de la diálisis. También se encontró que la hipertensión comórbida (que no sea la causa principal de la ESRD) se asoció con una mayor supervivencia de 5-años.
Rendimiento del sistema de puntuación
La Tabla 3 muestra el número de pacientes y la proporción de resultados de mortalidad 5-año en cada grupo de puntuación en las cohortes de derivación y validación. El rango de puntajes en la cohorte de derivación fue de 25 a þ5{{30}} con una mediana de 7 y una DE de 9.86. El rango de puntuaciones en la cohorte de validación fue de 27 a þ51 con una mediana de 7 y una DE de 9,93. En la cohorte de derivación, el grupo de puntuación 1 (puntuación n.° 9) comprendía el 3,5 % de la cohorte y tenía una mortalidad del 51 % 5-año. En la cohorte de validación, el grupo de puntuación 1 comprendía el 3,6 % de la cohorte y tenía una mortalidad anual del 47 % 5-. El grupo de puntaje 5 (puntaje $ 10) comprendía la mayor proporción de ambas cohortes (42 por ciento) y experimentó la mortalidad más alta 5-año (más del 90 por ciento). Las 2 cohortes tenían números similares de pacientes en cada grupo de puntuación, así como proporciones de mortalidad similares, lo que indica una buena calibración y función predictiva del sistema de puntuación. El estadístico c para la cohorte de derivación fue 0,71 (intervalo de confianza del 95 por ciento 0,70–0,71), y el estadístico c para la cohorte de validación fue 0,71
Gráfica de supervivencia de Kaplan-Meier durante el período de 5-años por cohorte y grupo de puntuación (Figura 2). Las cohortes de derivación y validación tuvieron curvas de supervivencia similares por el grupo de puntuación.
Sistema de puntuación en la población trasplantada de riñón
Un total de 2397 pacientes de 70 años o más entre 2006 y 2009 recibieron un trasplante de riñón antes de 2014, la mayoría de ellos antes de los 5 años de diálisis. De ellos, 1624 (67,75 por ciento) recibieron trasplantes de riñón de donantes fallecidos y 603 de ellos fallecieron dentro de los 5 años posteriores al inicio de la terapia de reemplazo renal (ya sea diálisis o trasplante). Cuando se aplicó el sistema de puntuación a esta cohorte de receptores de trasplante de riñón que de otro modo habrían calificado para la cohorte de derivación o validación, las distribuciones de puntuación resultantes fueron las que se pueden encontrar en la Tabla 4. El rango de puntuaciones para esta cohorte fue de 26 a +28 con una mediana de 4 y una DE de 6,42. Más del 50 por ciento de estos pacientes estaban en los 2 grupos de puntuación más baja (todas las puntuaciones negativas) y solo el 2 por ciento estaba en el grupo de puntuación más alta. La estadística c para la predicción de la mortalidad de 5-años en esta cohorte de trasplante renal fue de 0,60 (intervalo de confianza del 95 %, 0,57–0,63). La figura 3 demuestra la diferencia en la distribución de puntajes entre la cohorte de trasplante y las otras 2 cohortes. Mientras que las distribuciones de las cohortes de derivación y validación básicamente se superponen, la distribución de la cohorte de trasplante se desplaza hacia la izquierda. El grupo trasplantado generalmente tenía menos comorbilidades, era más joven y tenía menos diabetes que las otras 2 cohortes (Tabla complementaria S2). También tenían proporciones mucho mayores que recibían atención nefrológica antes del inicio de la diálisis o con hipertensión. La Figura 4 muestra el diagrama de supervivencia de Kaplan Meier en la cohorte trasplantada por el grupo de puntuación, que mostró una diferencia de supervivencia significativa entre los grupos de puntuación por la prueba de rango logarítmico (P <>
DISCUSIÓN
Desarrollamos un sistema de puntuación para evaluar el riesgo de mortalidad de 5-años en pacientes de EE. UU. con 70 años o más que se sometieron a diálisis para determinar la idoneidad clínica para la remisión a trasplante. La tasa de eventos de mortalidad 5-año en la población fue del 80 % , que es mucho más alta que la de la población general de diálisis en los Estados Unidos que tiene una tasa de eventos de mortalidad 5-años de aproximadamente el 60 % .11 Sin embargo , la población de mayor edad con ESRD demostró una variabilidad significativa en la mortalidad: el 40 % de esta población tenía una tasa de mortalidad del 90 % 5-año, mientras que aproximadamente el 3 % tenía una tasa de mortalidad del 50 % 5-año.
Nuestro objetivo era identificar el grupo de pacientes mayores que obtendrían el mayor beneficio del trasplante. Se podría usar una puntuación de 4 o menos para identificar a los pacientes para derivación a trasplante. Este límite identifica el 12 por ciento superior (aquellos en los grupos de puntuación 1 y 2) de pacientes de diálisis mayores. El primer grupo incluye el 3,5 por ciento de esta población con un riesgo de mortalidad del 50 por ciento 5-año y un segundo grupo que contiene casi el 9 por ciento de esta población con aproximadamente un riesgo de mortalidad del 60 por ciento 5-año. Estos riesgos de mortalidad son comparables al riesgo de mortalidad de 5-años de la población general con ESRD, que es de aproximadamente el 60 % para los pacientes de hemodiálisis.11 Debido a que esta puntuación es una herramienta de detección para derivar a la evaluación de trasplantes, debemos intentar ser más inclusivos en lugar de más exclusivo. Para aquellos que quedan fuera de los grupos de puntuación más baja, las consideraciones individuales aún pueden tener prioridad, especialmente si la mayor parte de la puntuación se deriva solo de la edad cronológica en lugar de otras comorbilidades. Aparte de su uso en la derivación de trasplantes, el cálculo de esta puntuación de predicción para cada individuo permite al profesional de la salud tener un punto de partida para la comparación y un marco con el que acercarse a los pacientes e iniciar discusiones sobre la atención del paciente.
Encontramos que las características con la asociación más fuerte con la mortalidad de 5-años fueron la edad cronológica superior a 80, el IMC inferior a 18, la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmovilidad o estar institucionalizado. El aumento de la edad, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica también se han correlacionado con una mayor mortalidad en el primer año en pacientes incidentes en diálisis en otros países.12,13 Se ha encontrado que la inmovilidad o el estado institucionalizado están asociados con la mortalidad en la ESRD o la población de edad avanzada. , y el inicio de la diálisis presagia un empeoramiento del estado funcional en pacientes institucionalizados en diálisis.7,14 Se ha encontrado que un IMC bajo se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad en la población blanca general en los Estados Unidos y Suiza.15,16 Se supone que el IMC bajo en la población general es un indicador de condiciones comórbidas como cáncer o enfermedades respiratorias, aunque el estudio suizo mostró que la mortalidad en el grupo de IMC bajo se debe en gran medida a causas externas en lugar de condiciones comórbidas.16 También se ha encontrado un IMC inferior a 18 en estudios retrospectivos de los pacientes de diálisis de EE. UU. y Europa está altamente correlacionada con una mayor mortalidad.17 En nuestra población de estudio También se encontró que el índice de masa corporal (IMC) inferior a 25, que generalmente se considera el límite para lo normal, se asoció con un aumento de la mortalidad 5-año, aunque la fuerza de la asociación fue más débil que la del IMC inferior a 18. Estos los hallazgos sugieren el hecho de que el IMC "normal" o "saludable" de la población en diálisis puede ser más alto que el de la población general. Se sabe que los pacientes de diálisis experimentan tasas más altas de desnutrición proteico-calórica y, en general, tienen un IMC más bajo que los controles de la misma edad y sexo en la población general.18 Los adultos mayores pueden ser particularmente vulnerables a la desnutrición y, por lo tanto, exhiben una diferencia de mortalidad más pronunciada en lo que se considera IMC bajo y normal en la población general. Además, aquellos con un IMC superior a 35 en nuestro estudio no exhibieron un riesgo de mortalidad significativamente diferente al de aquellos con un IMC en el rango de 25 a 35. Estos hallazgos son consistentes con la "paradoja de la obesidad" observada entre los pacientes mayores en la población general y también corroborada en la población de diálisis.17,19 De hecho, los estudios han demostrado que los pacientes que son obesos antes del trasplante en realidad evolucionan mejor después del trasplante que aquellos con IMC bajo, aunque presentan mayores complicaciones de la herida20.
Cistanchepuede aliviarriñónenfermedad
Las asociaciones más fuertes con la supervivencia de 5-años fueron cualquier raza distinta de la blanca, una causa principal de ESRD distinta de la diabetes, estar empleado dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la diálisis y tener una fístula arteriovenosa en el momento del inicio de la diálisis. La hipertensión también predijo la supervivencia de 5-años, lo que es consistente con el hallazgo de otras publicaciones de que la hipotensión, particularmente durante la diálisis, se correlaciona con peores resultados en la población con ESRD.21 Un estudio canadiense también mostró una mejoría 1- año de mortalidad en pacientes con hipertensión.13 Además, la hipertensión estaba presente en una proporción mucho mayor de la cohorte trasplantada, lo que también sugiere que la hipertensión se asocia con un mejor pronóstico. Estos hallazgos de hipertensión en la población de diálisis que en realidad presagian mejores resultados necesitarán una mayor delimitación para distinguir el posible mecanismo de protección. Los pacientes pueden tolerar mejor los tratamientos de diálisis porque tienen presión arterial más alta. Los pacientes con hipertensión también pueden estar tomando medicamentos para la presión arterial que pueden protegerlos contra las comorbilidades cardiovasculares. También encontramos que los pacientes mayores de minorías raciales y étnicas con ESRD tienen una mayor supervivencia de 5-años que los pacientes blancos. Nuestro trabajo es consistente con investigaciones previas sobre adultos mayores que muestran que, en comparación con los blancos, las minorías raciales y étnicas tienen una mayor supervivencia en diálisis y una mejor supervivencia posterior al trasplante. con sus homólogos blancos, los blancos todavía están sobrerrepresentados en la cohorte trasplantada.
Este estudio tiene varios puntos fuertes. Se basa en una gran cohorte de pacientes que incluye a toda la población de diálisis de EE. UU. con un porcentaje muy pequeño excluido. Las características examinadas se derivan de la información fácilmente disponible para el nefrólogo sobre el inicio de un paciente en su unidad de diálisis, lo que hace que la puntuación sea aplicable a los pacientes que inician diálisis y fácil de usar por los nefrólogos. La puntuación desarrollada captura no solo la información médica y demográfica inicial, sino también cierta información sobre el estado funcional del paciente (movilidad, ayuda con las actividades de la vida diaria), que se reconocen cada vez más como predictores importantes de los resultados en la población anciana.25,26
Además, aunque esta puntuación es más útil para los posibles candidatos a trasplante de riñón de donantes fallecidos, se puede aplicar a pacientes mayores con posibles donantes vivos, así como para ayudar a pronosticar la supervivencia posterior al trasplante. Cuando se aplicó a la cohorte trasplantada, nuestra puntuación tuvo una estadística c de 0.60 para la predicción de la mortalidad posterior al trasplante, lo cual no es sorprendente porque el riesgo de mortalidad después de recibir un trasplante de riñón incluye diferentes predictores que el modelo actual Esta estadística c también es similar al rendimiento de la puntuación de supervivencia postrasplante estimada actualmente utilizada para estratificar el riesgo de los posibles receptores de riñón, que tuvo una estadística c de 0.67 a 0.69 en un estudio de validación externa.27 Además Debido a que la cirugía de trasplante en sí no está exenta de riesgos, el sistema de puntuación puede ayudar a identificar a los pacientes que no pueden tolerar la cirugía. Por ejemplo, aquellos pacientes en el grupo de puntaje de riesgo más alto pueden necesitar un escrutinio adicional para determinar su viabilidad para la intervención quirúrgica, independientemente del tipo de donante. El uso de esta puntuación también se puede ajustar en aquellos receptores potenciales con donantes vivos, de modo que tal vez se pueda usar un límite aún más inclusivo para identificar a los receptores potenciales para maximizar el beneficio del trasplante en relación con el riesgo de la cirugía tanto para los receptores como para los donantes. .
Una crítica potencial de este estudio es la exclusión de los receptores de trasplantes de riñón de las cohortes de derivación y validación porque su información podría haber contribuido a un sistema de puntuación mejor y más discriminador. Sin embargo, fue necesario excluir a los receptores de trasplantes porque usamos un modelo de regresión logística para el desarrollo de la puntuación. Aunque un enfoque de análisis de supervivencia como el modelo de riesgos proporcionales de Cox habría permitido su inclusión a través de la censura de los pacientes trasplantados en el momento de latrasplante, los datos violaron la suposición básica de riesgos proporcionales. Además, la mayoría de los pacientes que recibieron trasplantes se encontraban en las categorías de puntaje 2 más bajas. Además, dada la pequeña cantidad de pacientes en la cohorte trasplantada (n=2297) en comparación con la cantidad de pacientes en las cohortes de derivación y validación (n=159,362), confiamos en que la cohorte trasplantada habría tenido un efecto muy pequeño en el modelo de puntuación final.
Este estudio tiene la limitación de que los datos utilizados se derivan del Formulario de evidencia médica 2728, que generalmente lo completa el médico, la enfermera o el trabajador social en la unidad de diálisis del paciente. Las comorbilidades examinadas se informan en forma de casillas de verificación, que se pueden completar con diversos grados de precisión.28 Además, debido a la forma en que se enumeran las comorbilidades en el formulario de evidencia médica, la gravedad de ciertas comorbilidades importantes no se pudo determinar. juzgado. Por ejemplo, no se anota el grado de insuficiencia cardíaca congestiva, ni el tipo o etapa del cáncer, los cuales pueden impedir el trasplante inmediatamente sin tener en cuenta ninguna otra característica. Este formulario tampoco incluye información potencialmente relevante, como trastornos del comportamiento o enfermedades hepáticas, que pueden afectar la supervivencia.7 La falta de granularidad en este conjunto de datos impide una capacidad discriminatoria muy sólida en el sistema de puntuación. Además, este sistema de puntuación no incluye discriminadores como la velocidad de la marcha, la fragilidad, el deterioro cognitivo o el apoyo social que se pueden obtener de una evaluación geriátrica integral y que se ha encontrado que se correlacionan con la mortalidad.25,29,30
En conclusión, desarrollamos una puntuación de riesgo predictivo para evaluar a los pacientes ancianos incidentes en diálisis y determinar su idoneidad para la derivación para trasplante renal. Dada la heterogeneidad de este grupo de pacientes, la puntuación puede ayudar a ampliar las decisiones de derivación y proporcionar una justificación clínica para la no derivación. La puntuación no pretende abarcar todo, pero tiene como objetivo proporcionar una guía para los médicos de referencia y los profesionales de trasplantes al tomar decisiones clínicas importantes en una población heterogénea. Todavía queda trabajo por hacer para evaluar el rendimiento de esta puntuación de forma prospectiva.
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DIVULGACIÓN
Todos los autores declararon no tener intereses en conflicto. MRS cuenta con el apoyo de un premio de desarrollo profesional de los Institutos Nacionales de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK K23 DK103111). Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; o preparación, revisión y aprobación del manuscrito.
RECONOCIMIENTO
Una versión anterior de este trabajo se presentó como resumen oral en el Congreso Americano de Trasplantes en Boston, MA, en junio de 2016.
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